KEPALA DESA ........................

KECAMATAN ....................... KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : ...

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah … Kecamatan … Kabupaten

Sukabumi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ......
Tempat, Tgl Lahir : ……
Jenis Kelamin : ……
Agama : ……
Alamat : ……
Adalah benar memiliki/menguasai hak atas tanah yang terletak di Kampung ...... RT. ... RW.
… Desa/Kelurahan …… Kecamatan …… Kabupaten Sukabumi dengan luas tanah + … m2
yang dibuktikan dengan… dan berada pada batas-batas :
Utara : Tanah Milik ……
Timur : Tanah Milik ……
Selatan : Tanah Milik ……
Barat : Tanah Milik ……

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, … Oktober 2023

Kepala Desa/Lurah …,

NAMA LENGKAP

Alamat Desa : ……………………………………………