Lembar 1 Seorang anak laki-laki usia 5 tahun dibawa ke Puskesmas dengan keluhan pucat.

Keluhan pucat ini disadari ibu sejak 1 minggu yang lalu. Lembar 2 Sebelumnya ada riwayat mencret dan keluar cacing. Riwayat demam berulang sejak 1 bulan disertai penurunan berat badan. Pasien tinggal di daerah padat penduduk dan terkesan kumuh. Pada pemeriksaan fisik: Tinggi badan: 100 cm, Berat badan: 14 kg Tanda vital (sensorium: CM. Nadi 98 x/mnt,

reguler, t/v cukup, nafas: 24 x/mnt, Anemia (+), Hepar dan spleen dalam batas normal. Lembar 3 Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium: - Hb 6,5 gr/% - Leukosit 6000/mm3 - LED 10 mm/jam - Trombosit 550000/mm3 - Ht 19,3% - RDW 16% - MCV 72 fL - MCH 29 pg - MCHC 30 gr/dL

Diftel 1/0/5/65/20/9

Pemeriksaan morfologi darah tepi: - Eritrosit : mikrositer hipokrom, target sel - Leukosit : normal - Trombosit: meningkat - Malaria : negatif Feces: terdapat telur cacing (+) dengan ciri spesifik mempunyai knob pada kedua ujungnya. Pemeriksaan penunjang: Saturasi transferin : 8% Feritin : 9 g/mL TIBC : 410 g/dL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Eritrophoesis Patofisiologi pucat Pengertian, kadar normal, dan interpretasi dari hasil pemeriksaan lab Jenis-jenis anemia dan penjelasan Patogenesis anemia mikrositer hipokrom Bagaimana infeksi cacing dapat menyebabkan anemia Diagnosis anemia (diagnosis tipe dan symptom) Terapi farmakologi anemia

1. ERITROPOESIS
Eritropoesis Proses Pembentukan sel darah merah (eritrosit). terjadi dikarenakan rangsangan akan kekurangan Oksigen oleh ginjal kepada sumsum tulang merah. Eritrosit hanya bertahan hidup rata-rata 120 hari, memiliki membran plasma yang mudah rapuh seiring dengan penuaannya.

2. PATOFISIOLOGI PUCAT
PUCAT

Kekurangan Hemoglobin dalam tubuh

Hemoglobin berkurang Parasit dalam tubuh o Contoh: cacing cambuk (T. trichiura), cacing tambang (N. americanus, A. duodenale) o Cacing cambuk hidup di dalam usus besar dan rectum o Cacing tambang hidup di rongga usus halus o Parasit ini menghisap darah pada usus besar/ halus dan terjadi pendarahan terusmenerus di tempat asal perlekatannya, yang kemungkinan diakibatkan oleh sekresi antikoagulan dari cacing Kekurangan zat makanan dalam tubuh o Kekurangan zat besi, asam folat, vitamin B12 untuk membantu pembentukan hemoglobin

A. Hb (Hemoglobin) - Adalah metaloprotein (protein yang mengandung zat besi) di dalam sel darah merah yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh. - Kadar Normal: Pria dewasa : 13,8 18 g/dL Wanita dewasa : 12,1 15,1 g/dL Anak-anak : 11 16 g/dL Wanita hamil : 11 12 g/dL - Di bawah normal anemia

B. LED / ESR (Laju Endapan Darah) - Adalah kecepatan sel darah merah (eritrosit) mengendap dalam satuan mm/jam - Kadar normal : Pria di bawah 50 thn : < 15 mm/hr Pria di atas 50 thn : < 20 mm/hr Wanita di bawah 50 thn : < 20 mm/hr Wanita di atas 50 thn : < 30 mm/hr C. Leukosit (Sel Darah Putih) - Granulosit : Basofil, Netrofil, Eusinofil - Agranulosit : Monosit, Limfosit - Kadar normal : 4x109 hingga 11x109 cells/ litre of blood

D. Trombosit (Keping Darah) - Adalah sel anuclear nulliploid (tidak mempunyai nukleus pada DNA-nya) dengan bentuk tak beraturan dengan ukuran diameter 2-3 m yang merupakan fragmentasi dari Megakariosit. - Kadar normal: (150 400) x 109 / Liter E. Hematokrit (Ht) - Volume/persentase sel darah merah di dalam darah - Kadar normal : Pria : sekitar 45% Wanita : sekitar 40%

F. RDW (Red Blood Cell Distribution Width) - Adalah ukuran variasi sel darah merah - Ukuran standart 68 m - Kadar normal : 11 15 %
G. MCV ( Mean Corpuscular Volume) - Adalah ukuran rata rata dari sel darah merah - Kadar normal : 80 99 fL H. MCH (Mean Corpuscular Hb) - Adalah massa rata-rata hemoglobin per sel darah merah dalam sampel darah - Kadar normal : 27 31 picograms / cells

I. MCHC ( Mean Corpuscular Hb Concentration) - Adalah ukuran konsentrasi hemoglobin dalam suatu volume tertentu dari sel darah merah - Kadar normal : 32 36 g/dL J. Diftel - Kadar normal : Eosinofil Basofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit

:13% :01% :26% : 50 70 % : 20 40 % :28%

K. Transferrin Saturation - Adalah rasio besi serum dan total kapasitas pengikatan besi, dikalikan 100 - Kadar normal : Serum iron: 60170 g/dl (1030mol/L) Transferrin saturation: 1550% (males) 1245% (females) L. Ferritin - adalah protein intraseluler yang menyimpan zat besi dan melepasnya secara terkendali - Kadar normal: 30400 ng/mL (=g/L) for males 15200 ng/mL (=g/L) for females

M. TIBC (Total Iron Binding Capacity) - adalah tes laboratorium medis yang mengukur kapasitas darah untuk mengikat besi dengan transferin - Kadar normal : 250370 g/dL (45-66 mol/L)

4. JENIS-JENIS ANEMIA
A. Anemia mycrocitic hipochrom Anemia dengan ciri ukuran sel darah merah lebih kecil dari ukuran normal dan berwarna coklat, yang disebabkan kekurangan ion Fe sebagai komponen hemoglobin, disertai dengan penurunan kuantitatif pada sintesa hemoglobin.

Patofisiologi simpanan zat besi habis, kadar serum menurun, dengan gejala klinis timbul karena jumlah hemoglobin tidak adekuat untuk mengangkut oksigen ke jaringan tubuh. Manifestasi klinik pucat, fertigo keletihan, sakit kepala, depresi, takikardi dan amenore.
B. Anemia sel sabit(Anemia haemolitic) Anemia sel sabit bentuk anemi yang bersifat kronis dan bersifat bawaan dimana sebagaian atau seluruh hemoglobin normal diganti dengan hemoglobin abnormal. Penyebabnya bermacam-macam, yaitu : keturunan(herediter), erythroblastosis, malaria, autonym,dan karena bahan kimia tertentu.

C. Anemia megaloblastic Sekelompok anemia yang ditandai oleh adanya eritroblas yang besar yang terjadi akibat gangguan maturasi inti sel tersebut yang dinamakan megaloblas. Anemia megaloblas disebabkan oleh defisinsi besi B12, asam folat, gangguan metabolism vitamin B12 dan asam folat, gangguan sintesis DNA akibat dari: defisiensi enzim congenital dan didapat setelah pemberian obat sitostatik tertentu. Patofisiologinya defisiensi asam folat dan vitamin B12 jelas akan mengganggu sintesis DNA hingga terjadi gangguan matusi inti sel swdan akibat timbulnya sel-sel megaloblas.

6. ANEMIA MIKROSITER HIPOKROM

A. Anemia defisiensi besi (atau anemia defisiensi besi) Adalah anemia yang umum (rendah kadar sel darah merah) yang disebabkan oleh asupan makanan tidak cukup dan penyerapan zat besi, dan/atau kehilangan besi dari perdarahan usus, infeksi parasit, menstruasi, dll darah merah sel mengandung zat besi dan tidak terbentuk ketika kekurangan zat besi. Kekurangan zat besi menyebabkan sekitar setengah dari semua kasus anemia di seluruh dunia, dan mempengaruhi perempuan lebih sering daripada pria. Dunia perkiraan terjadinya kekurangan zat besi yang agak samar-samar, tetapi jumlah sebenarnya mungkin melebihi satu miliar orang penyebab paling utama anemia kekurangan zat besi adalah cacing parasit. Cacing

Worms menyebabkan perdarahan usus yang tidak selalu terlihat di feses dan sangat merusak pertumbuhan anak-anak. Malaria, cacing tambang dan kekurangan vitamin A menyebabkan anemia selama kehamilan di sebagian besar negara-negara belum berkembang. Pada wanita, lebih dari 50 tahun penyebab paling umum dari anemia defisiensi besi adalah perdarahan gastrointestinal kronis dari penyebab nonparasitic, seperti tukak lambung, tukak duodenum atau kanker pencernaan. Anemia adalah salah satu hasil dari stadium defisiensi besi. Ketika tubuh memiliki zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhannya (besi fungsional), sisanya disimpan untuk kemudian digunakan di semua sel, tapi sebagian besar di sumsum tulang, hati,dan limpa.

Toko-toko ini disebut kompleks feritin dan merupakan bagian dari (dan hewan lainnya) sistem manusia metabolisme besi. Kompleks feritin pada manusia membawa atom besi sekitar 4500 dan bentuk menjadi 24 subunit protein dari dua jenis yang berbeda. B. Anemia sideroblastic sideroachrestic Adalah penyakit di mana sumsum tulang menghasilkan sideroblasts bercincin daripada sel darah merah yang sehat (eritrosit). Ini dapat disebabkan baik oleh kelainan genetik atau tidak langsung sebagai bagian dari sindrom myelodysplastic, yang dapat berkembang menjadi keganasan hematologi (leukemia myelogenous akut).

Pada anemiasideroblastic, tubuh memiliki zat besi yang tersedia tetapi tidak dapat memasukkan ke dalam hemoglobin, sel darah merah yang perlu untuk mengangkut oksigen secara efisien. Sideroblasts adalah atipikal, erythroblasts bernukleus abnormal (prekursor untuk dewasa sel darah merah) dengan butiran besi terakumulasi dalam perinuklear mitokondria. Sideroblasts terlihat pada aspirasi sumsum tulang.

6. INFEKSI CACING MENYEBABKAN ANEMIA

Anemia Anemia Akibat Thalassemia Anemia Defisiensi Besi Penyakit sideroblasti Kronik k Derajat Ringan sampai Ringan Ringan Ringananemia berat berat MCV Menurun Menurun/ Menurun Menurun/ Normal Normal MCH Menurun Menurun/ Menurun Menurun/ Normal Normal Besi serum Menurun < 30 Menurun < 50 Meningkat/ Meningkat/ Normal Normal TIBC Meningkat Menurun < 300 Menurun/ Menurun/ > 360 Normal Normal

Saturasi Transferin Besi sumsum tulang Protoporfiri n eritrosit Feritin serum Elektrofoesi s Hb

Anemia Anemia Akibat Thalassemia Defisiensi Besi Penyakit Kronik Menurun < 15% Menurun / Meningkat Normal > 20% Negatif Positif Positif kuat

Meningkat Menurun <20g/dl Normal

Meningkat Normal 20-200 g/dl Normal

Normal Meningkat >50 g/dl Hb A2 meningkat

Anemia sideroblastik Meningkat > 20% Positif dengan ring sideroblast Normal
Meningkat >50 g/dl Normal

8. TERAPI FARMAKOLOGI ANEMIA

1. ZAT BESI FARMAKO KINETIK Absorbsi: Absorpsi Fe mulai saluran cerna terutama berlangsung di duodenum dan jejunum proksimal, makin ke distal absorpsinya makin berkurang. Zat ini lebih mudah diabsorpsi dalam bentuk fero. Transpornya melalui sel mukosa usus terjadi secara transporaktif. Ion fero yang sudah diabsorpsi akan diubah menjadi ion feri dalam sel mukosa. Selanjutnya ion feri akan masuk ke dalam plasma dengan perantara transferin,atau diubah menjadi

Distribusi: Setelah diabsorpsi, Fe dalam darah akan diikat oleh transferin (siderofilin), suatu beta 1-glubolin glikoprotein, untuk kemudian diangkut ke berbagai jaringan, terutama ke sum-sum tulang depot Fe. Metabolisme: Bila tidak digunakan dalam eritropoesis,Fe mengikat suatu protein yang disebut apoferitin dan membentuk feritin. Fe disimpan terutama pada sel mukosa usus halus dan dalam sel-sel retikuloendotelial (di hati, limpa dan sum-sum tulang). Cadangan ini tersedia untuk digunakan oleh sum-sum tulang dalam proses eritropoesis, 10% diantaranya terdapat dalam labile pool yang cepat dapat dikerahkan untuk proses ini,

sedangkan sisanya baru digunakan bila labile pool telah kosong. Besi yang terdapat di dalam parenkim jaringan tidak dapat digunakan untuk eritropoesis. Ekskresi: Jumlah Fe yang diekskresi setiap hari sedikit sekali biasanya sekitar 0,5-1 mg seehari. Ekskresi terutama berlangsung melalui sel epitel kulit dan saluran cerna yang terkelupas, melalui keringat, urin, feses, serta kuku dan rambut yang dipotong. Pada proteinuria jumlah yang dikeluarkan dengan urin dapat meningkat bersama dengan sel yang mengelupas. Pada wanita usia subur dengan siklus haid 28 hari, jumlah ekskresi Fe yang diekskresi sehubungan dengan haid diperkirakan sebanyak 0,5-1 mg sehari.

2. VITAMIN B12 FARMAKO KINETIK: Absorpsi Sianokobalamin diabsorpsi baik dan cepat setelah pemberian IM dan SK. Kadar dalam plasma mencapai puncak dalam waktu 1 jam setelah suntikan IM. Hidrosokobalamin dan koenzim B12 lebih lambat diabsorpsi,agaknya karena ikatannya yang lebih kuat dengan protein. Absorpsi per oral berlangsung lambat di ileum, kadar puncak dicapai 8-12 jam setelah 3 g. Absorpsi ini berlangsung dengan dua mekanisme, yaitu dengan perantaraan faktor instrinsik castle (FIC) dan absorpsi secar langsung.

Absorpsi dengan perantaraan FIC Absorpsi dengan perantaraan FIC sangat penting,dan sebagian besar anemia megaloblastik disebabkan oleh gangguan mekanisme ini. Setelah dibebaskan dari ikatan protein vitamin B12 dari makanan akan membentuk kompleks B12- FIC. FIC hanya mampu mengikat sejumlah 1,5-3 g vitamin B12 . Kompleks ini masuk ke ileum dan disini melekat pad reseptor khusus sel dimukosa ileum untuk diabsorpsi. Absorpsi berlangsung dengan mekanisme pinositosis oleh sel mukosa ileum. Distribusi Setelah diabsorpsi, hampir semua vitamin B12 dalam darah terikat dengan plasma. Sebagian besar terikat pada beta-globulin (transkobalamin II), sisanya terikat pada alfa-glikoprotein (transkobalamin I) dan inter- alfa-

glikoprotein (transkobalamin III). Vitamin B12 yang terikat pada transkobalamin II akan diangkut ke berbagai jaringan,terutama hati yang merupakan gudang utama penyimpanan vitamin B12 (50-90%). Kadar normal vitamin B12 dalam plasma adalah 200-900 pg/mL dengan simpanan sebanyak 1-10 mg dalam hepar. Metabolisme dan ekskresi Baik sianokobalamin maupun hidroksokobalamin dalam jaringan dan darah terikat oleh protein. Di dalam hati kedua kobalamin tersebut akan diubah menjadi koenzim B12. Pengurangan jumlah kobalamin dalam tubuh disebabkan oleh ekskresi melalui saluran empedu, sebanyak 3-7 g sehari harus direabsorpsi dengan perantaraan FIC. Ekskresi bersama urin hanya terjadi pada bentuk yang tidak terikat protein. 8095% vitamin B12 akan diretensi dalm tubuh bila diberikan dalm dosis sampai 50 g dengan dosis yang lebih besar,jumlah yang diekskresi akan lebih banyak.