Eritema

Multiforme
DEFINISI
Eritema multiforme erupsi mendadak / akut dan
rekuren pada kulit dan kadang pada selaput
lendir/mukosa yang dapat menyebabkan beberapa jenis/
bentuk lesi kulit (multiforme)
Merupakan suatu reaksi hipersensitivitas dan merupakan
self limiting
Terdapat gambaran lesi khas berbentuk iris (target
lession).
Biasa juga disebut dengan dermatostomatitis atau herpes
iris
Dibagi 2 kelompok: EM minor dan mayor/ steven johnson
syndrom


EPIDEMIOLOGI
Sering pada dewasa muda , usia 20- 40
tahun laki laki
PATOFISIOLOGI
Kerusakan jaringan pada eritema multiforme merupakan
akibat dari reaksi kompleks imun (reaksi alergi tipe III). Pada
reaksi ini, antigen yang berikatan dengan antibodi yang sudah
ada dalam sirkulasi dan membentuk kompleks imun. Kompleks
imun ini dapat merangsang berbagai reaksi kerusakan jaringan
melalui berbagai peranan sel radang akut dan radang kronik
serta sel fagosit. Berat ringannya kerusakan yang ditimbulkan
tergantung pada : jenis kompleks imun yang terbentuk apakah
larut atau mengendap, lokalisasi kompleks imun di dalam
berbagai organ tubuh, bagaimana kompleks imun merangsang
reaksi lanjutan bersama dengan berbagai imunokompeten
yang lain, dan luasnya kerusakan jaringan yang ditimbulkan
PATOGENESIS
EM terjadi karena adanya peningkatan kadar kompleks antigen-antibodi (imun) yang menyebabkan
vaskulitis. Faktor-faktor spesifik penyebab vaskulitis kompleks imun adalah alergi makanan, reaksi
terhadap mikroorganisme, radioterapi, penyakit sistemik, dan keganasan
Beberapa penelitian melaporkan keterlibatan beberapa mikroorganisme sebagai pencetus EM
termasuk virus dan terutama herpes simplex virus (HSV) pada kasus-kasus yang rekuren. HSV yang
mencetuskan terjadinya Erythema Multiforme disebut herpes associated EM (HAEM). Fragmen DNA
HSV pada kulit dan mukosa merupakan pencetusnya, sel CD4+ mentransport fragmen HSV ke
epitelium dan terjadi akumulasi sel-T yang merespon antigen HSV sehingga terjadilah kerusakan sel-
sel (Scully, 2007).
Pemakaian obat-obatan juga dapat memicu terjadinya EM. Peningkatan yang tajam terjadi karena
penggunaan cephalosporin. Hal ini dipicu oleh metabolit obat-obatan reaktif dan adanya
peningkatan apoptosis keratinosit oleh karena peningkatan TNF- yang dirilis oleh keratinosit,
makrofag dan monosit menyebabkan kerusakan jaringan. Penyebab EM lainnya adalah penggunaan
phenytoin dan pemberian terapi radiasi kranial (Scully, 2007).
Selain itu pada erythema multifore tipe mayor terjadi adanya reaksi hipersensitivitas tipe III yang
diperantarai oleh pengendapan kompleks antigen-antibodi (imun). Diikuti dengan aktivasi
komplemen, dan akumulasi limfosit polimorfonuklear. Dimanapun kompleks imun mengendap akan
timbul kerusakan jaringan yang membentuk lesi patologis (Kumar, 2008). EM merupakan hasil dari
T-cell mediated immune reactions sebagai agen pencetus terjadinya cytotoxic immunological attack
pada keratinosit yang mengekpresikan non-self antigen yang kemudian akan terjadi vesikulasi
subepitelial dan intraepitelial dan akhirnya terjadilah blister dan erosi yang meluas (Scully,2007).
ETIOLOGI
Penyebab pasti belum diketahui
Faktor penyebab :
Yang umum adalah alergi terhadap obat sistemik,
yaitu: barbiturat, penisillin, fenitoin, sulfamida.
Peradangan oleh bakteri atau virus tertentu,
misalnya: herpes simpleks, micoplasma.
Rangsangan fisik, misalnya sinar matahari, hawa
dingin,
Faktor endokrin seperti keadaan hamil atau haid,
Penyakit keganasan.

GEJALA KLINIS
Ada berbagai macam variasi dari eritema
multiforme, dan semua diberikan nama
yang berhubungan dengan gambaran yang
paling jelas yang menyusun erupsi tersebut.
Lesi yang terjadi dapat berupa makula,
papul, nodus, vesikel atau bulla. Bentuknya
dapat anular/ sirsinar (lingkaran), atau iris
(target, bulls eye).
Terdapat 2 tipe dasar eritema multiforme :
a. Tipe makula-eritema
b. Tipe vesikobulosa

Tipe Makula-eritema
Erupsi timbul mendadak, Simetrik
Tempat predileksi di punggung tangan, telapak
tangan, bagian ekstensor ekstremitas, dan selaput
lendir.
Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan.
Lesi tidak terjadi serentak, tetapi berturut-turut
dalam 2-3 minggu.
Gejala khas ialah bentuk iris (Target lesion) yang
terdiri atas 3 bagian, yaitu bagian tengah berupa
vesikel atau eritema yang keungu-unguan, dikelilingi
lingkaran konsentris yang pucat kemudian lingkaran
yang merah.
Target lession
Eritema multiforme pada
paha
Tipe vesikobulosa
Lesi mula-mula berupa makula, papul,dan urtika yang
kemudian timbul lesi vesikobulosa ditengahnya
Bentuk ini juga dapat mengenai selaput lendir
Lesi pada membran mukosa terjadi pada 70% pasien dan
seringkali terbatas di rongga mulut.

Ada pula beberapa gejala yang mungkin menyertai lesi
kulit maupun selaput lendir tersebut :
nyeri sendi
mata kering
demam
gatal
malaise
Pada mulut tampak lesi berupa
krusta kecoklatan
MANIFESTASI KLINIS
Minor Erythema Multiforme
Pada mukosa rongga mulut
Pada tipe EMminor jarang sekali terjadi hanya pada bagian
rongga mulut saja. Lesi berupa vesikula yang banyak dan
pecah, meninggalkan daerah erosi yang sakit dan ditutupi
pseudomembran putih.
Bagian mukosa lainnya
Pada mukosa genital, dan jarang terjadi pada konjungtiva.
Pada kulit
Biasanya muncul macula papula kemerahan. Paling sering
muncul dengan khas berupa lesi target

Mayor Erythema Multiforme
Tipe ini melibatkan dua atau lebih membran mukosa dengan
lebih banyak lagi daerah kulit yang terlibat
Pada mukosa rongga mulut
Lesi pada mukosa rongga mulut lebih sering terjadi pada kasus
EM tipe mayor. Awalnya adalah daerah kemerahan, berubah
dengan cepat menjadi bentuk vesikula dan segera pecah dan
meninggalkan daerah erosi kemerahan yang ditutupi
pseudomembran putih dan krusta akibat perdarahan.
Bagian mukosa lainnya
GAMBARAN HISTOLOGI
Gambaran histologi : bervariasi sesuai dengan gambaran kliniknya yang
bermacam-macam. Pada penyakit ini terdapat reaksi jaringan yang
spektrumnya bervariasi mulai dari yang sangat ringan hingga perubahan yang
berat. Hasil dari tindakan biopsi multipel dari kasus-kasus eritema multiforme
pada beberapa spesimen biopsi menunjukkan bahwa perubahan dermal
lebih dominan,

Tipe Dermal
Tipe dermal terlihat pada lesi makular dan kebanyakan lesi papular.Pada lesi
makular hanya terlihat infiltrat perivaskuler yang lebih ramping. Pada lesi
papular ditemukan sebuah infiltrat perivaskuler yang lebih terang, sel
mononuklear yang lebih besar dan biasanya berisi eosinofil.


Fig 1. Ordinary urticaria. A, Erythematous wheals in different phases of
development with no residual hyperpigmentation. B, Moderate dermal edema,
dilation of dermal blood vessels, and a sparse perivascular infiltrate composed of
macrophages, lymphocytes and granulocytes, both eosinophils and neutrophils.
(Hematoxylineosin stain; original magnifications: 100; inset, 250.)
Tipe Dermal-epidermal
Pada tipe campuran dari eritema multiforme terlihat campuran antara
papular, lesi mirip plak dan dan lesi target. Mononuklear infiltrat terdapat pada
bagian superfisial pembuluh darah dan disepanjang pinggiran epidermal,
dengan sel basal menunjukkan degenerasi hidrofik. Pada epidermis terdapat
keratinosit yang rusak dengan gambaran eosinofilik yang lebih jelas, sitoplasma
tampak homogenik, piknotik, tidak berinti dan umumnya disebut colloid body.
Pada beberapa lesi tertentu infiltrasi mononuklear meluas dari lapisan dermis ke
epidermis sehingga timbul edema intraseluler di epidermis.

Tipe epidermal
Pada tipe ini terlihat beberapa sel target yang merupakan bentuk berat dari
eritema multiforme yang disebut Sindrom Steven Johnson dan Nekrolisis
epidermal toksis. Disini terjadi infiltrasi sel-sel mononuklear yang mengelilingi
permukaan pembuluh darah, dan lesi di lapisan epidermis mengandung
keratinosit yang nekrosis.

Fig. 2. Fas is expressed on keratinocytes in TEN skin lesions, however FasL expression is not detected. Skin sections obtained
from TEN patients (ad) or healthy controls (e, f, h and i) were subjected to H&E staining (a and e), immunohistochemical
staining with anti-Fas (b and f) or Fas L mAb (c and h), or TUNEL analysis (d and i). Histological examination showed
numerous apoptotic keratinocytes (H&E) (a). Fas expression was observed in keratinocytes of TEN skin lesions as well as
normal controls (b and f), whereas no apparent FasL expression was observed in keratinocytes of both samples (c and h).
FasL expression was detected in lesion of contact dermatitis (g). In the TUNEL assay, apoptotic cells were identified in situ by
histochemical techniques with staining of double-stranded DNA breaks as described in Materials and Methods. Skin sections
from individuals with TEN showed numerous keratinocyte apoptotic figures (d), whereas no apoptoses were detected in
normal skin (i)

Pemeriksaan
Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik
Pada kasus berat dapat terjadi peningkatan nilai eritrosit,
leukositosis moderat, peningkatan level protein fase akut
Apabila terdapat tanda-tanda kelainan di saluran
pernapasan maka pemeriksaan radiologi dibutuhkan


Sindrom Stevens Johnson
Selalu terdapat lesi pada membran mukosa. Secara klinis tersebar luas, target
atipik serta tanda-tanda pokok. Pada pemeriksaan patologi ditemukan
dermatitis pada permukaan serta nekrosis epidermal. Perjalanan penyakit
bersifat akut.

Urtikaria
Pada urtikaria tidak terdapat lesi pada membrane mukosa. Secara klinis lesi
bersifat sirsinar dan sementara. Terdapat edema dan perlangsungannya lebih
akut dari pada eritema multiforme.

Erupsi obat makulopapular
Lesi pada membran mukosa jarang didapatkan (biasanya pada bibir).
Terdapat lesi mirip lesi target polimorfik yang tersebar, makula, papula serta
plak

Pengobatan
Tujuan pengobatan dari eritema multiforme
ialah untuk mengurangi lamanya waktu
demam, erupsi maupun perawatan di rumah
sakit.
Pada kasus ringan diberi pengobatan
simtomatik, meskipun sedapat-dapatnya perlu
dicari penyebabnya.
Pada kasus-kasus berat, dapat diberikan
kortikosteroid (prednisolon) dengan dosis awal
30-60 mg/hari, kemudian dosis diturunkan
dalam 1-4 minggu.
Prognosis
Eritema multiforme berjalan sebagai
penyakit yang ringan pada banyak kasus
dan pada masing-masing individu serangan
mereda dalam 1-4 minggu. Dan biasanya
tidak terjadi sekuel. Kecuali untuk
hipopigmentasi transien atau
hiperpigmentasi pada beberapa kasus.
Erythema multiforme minor of
the hands ( note the blanching
centers of the lesion )
Erythema multiforme reaction to
an antibiotic
"Erythema multiforme major"
(StevensJohnson syndrome);
which resembles "erythema
multiforme"
Target lation