ERITEMA MULTIFORME

Pendahuluan

Eritema multiforme digambarkan oleh Ferdinand von Hebra pada tahun 1866 sebagai penyakit kulit akut yang bersifat self-limited, yang tersebar pada kedua ekstremitas secara simetris dengan lesi-lesi target konsentrik yang khas dan sering mengalami rekurensi. Istilah eritema multiforme minor diusulkan kemudian untuk membedakan sindrom kutaneus ringan dengan bentuk yang lebih parah, eritema multiforme mayor, yang melibatkan beberapa membran mukosa.

Namun sebelumnya pada tahun 1860 Hebra pertama kali memperkenalkan penyakit ini sebagai eritema multiforme eksudatif. Sejak itu definisi tersebut telah berkembang menjadi beberapa bentuk dengan banyak manifestasi klinis, tidak hanya di kulit namun juga di membran mukosa dan organ-organ dalam lainnya.

Pada tahun 1922 Stevens dan Johnson menggambarkan bentuk akut dari penyakit ini dengan manifestasi berat di mata. Sejak saat itu telah ada tendensi untuk mendiagnosis kasus berat dari eritema multiforme sebagai StevensJohnson Syndrome, terutama jika terdapat bulla pada kulit dan mukosa.

Penyakit ini seringkali merupakan rekurensi dari infeksi virus herpes simpleks. Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis: Lesi target berbentuk plak yang terutama terletak pada wajah dan ekstremitas.

Etiologi

Pada lebih dari 50% kasus, faktor pemicu tidak diketahui. Yang paling umum adalah kasus dengan infeksi herpes simpleks (oral atau genital) yang mendahuluinya, atau dengan infeksi mikoplasma, infeksi bakteri atau virus yang lain juga telah dibuktikan. Berikut beberapa faktor pemicu yang menyebabkan eritema multiforme :

a. Infeksi virus :

- Herpes simpleks

- Pneumonia atipikal primer, infeksi mikoplasma

- AIDS

- Adenovirus

- Cytomegalovirus

- Hepatitis B

- Mononukleasis infeksius

- Limfogranuloma inguinal

- Milkers nodes

- Mumps

- Orf

- Poliomyelitis

- Psittacosis

- Variola

- Vaccinia

- Varicella

b. Infeksi bakteri :

- Telah tecatat dalam spektrum yang luas

- Rickettsia

c. Infeksi jamur :

- Histoplasmosis

- Vaksinasi

d. reaksi obat

e. reaksi kontak

f. Karsinoma, limfoma, leukemia

g. Lupus eritematosus (Rowells syndrome)

h. Poliarteritis nodosa

i. Pregnansi, premenstrual,dermatitis progesteron autoimun

j. Sarkoidosis

k. Wegeners granulomatosis

l. X-ray terapi

m. Tidak diketahui

Eritema multiforme telah dianggap sebagai contoh yang jelas dari reaksi akibat obat yang merugikan. Meskipun pada studi prospektif dari kasus-kasus eritema multiforme hanya 10% yang terkait penggunaan obat-obatan. Pada studi yang lain, riwayat penggunaan obat-obatan, khususnya golongan sefalosporin, tercatat pada 59% pasien eritema multiforme. Obat-obatan sering dianggap sebagai penyebab berdasarkan bukti yang kurang adekuat.; konfirmasi sensitivitas obat memerlukan paparan ulang terhadap obat tersebut, yang mungkin dapat menimbulkan resiko yang tidak diinginkan.

Insiden dan Epidemiologi

Eritema multiforme lebih banyak menyerang pria dari pada wanita. Dengan rasio pria : wanita dari 3:2 hingga 2:1. Penyakit ini menyerang segala usia dengan insiden tertinggi pada dekade kedua hingga keempat kehidupan, 20% terjadi pada anak-anak dan remaja.

Klasifikasi

- Eritema multiforme minor

Terjadi pada kira-kira 80% kasus. Secara klinis lesi berbentuk makular, papular, atau urtikarial, serta iris klasik atau lesi target, yang tersebar di distal ekstremitas.

- Eritema multiforme major

Merupakan bentuk penyakit yang lebih parah dengan lesi target yang lebih besar dengan keterlibatan membran mukosa. Onset biasanya tiba-tiba, meskipun kemungkinan karena adanya masa prodromal selama 1-13 hari sebelum erupsi muncul.

Patogenesis

Kerusakan jaringan pada eritema multiforme merupakan akibat dari reaksi kompleks imun (reaksi alergi tipe III). Pada reaksi ini, antigen yang berikatan dengan antibodi yang sudah ada dalam sirkulasi dan membentuk kompleks imun. Kompleks imun ini dapat merangsang berbagai reaksi kerusakan jaringan melalui berbagai peranan sel radang akut dan radang kronik serta sel fagosit. Berat ringannya kerusakan yang ditimbulkan tergantung pada : jenis kompleks imun yang terbentuk apakah larut atau mengendap, lokalisasi kompleks imun di dalam berbagai organ tubuh, bagaimana kompleks imun merangsang reaksi lanjutan bersama dengan berbagai imunokompeten yang lain, dan luasnya kerusakan jaringan yang ditimbulkan.

Gejala Klinik

Ada berbagai macam variasi dari eritema multiforme, dan semua diberikan nama yang berhubungan dengan gambaran yang paling jelas yang menyusun erupsi tersebut. Lesi yang terjadi dapat berupa makula, papul, nodus, vesikel atau bulla. Bentuknya dapat anular, sirsinar, atau iris (target, bulls eye). Sifatnya dapat persisten, purpura atau urtika.

Terdapat 2 tipe dasar eritema multiforme :

a. Tipe makula-eritema

b. Tipe vesikobulosa

Tipe Makula-eritema

Erupsi timbul mendadak, simetrik dengan tempat predileksi di punggung tangan, telapak tangan, bagian ekstensor ekstremitas, dan selaput lendir. Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan. Lesi tidak terjadi serentak, tetapi berturut-turut dalam 2-3 minggu.

Gejala khas ialah bentuk iris (Target lesion) yang terdiri atas 3 bagian, yaitu bagian tengah berupa vesikel atau eritema yang keungu-unguan, dikelilingi lingkaran konsentris yang pucat kemudian lingkaran yang merah.

Tipe Vesikobulosa

Lesi mula-mula berbentuk macula,papul dan urtika yang kemudian timbul lesi vesikobulosa di tengahnya. Bentuk ini dapat juga mengenai selaput lendir. Lesi pada membran mukosa terjadi pada 70% pasien dan seringkali terbatas di rongga mulut.

Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Laboratorium Oral Pathology di Universitas Sao Paolo sejak tahun 1974 hingga 2000 di dapatkan bahwa kasus eritema multiforme sebagai penyakit autoimun yang bermanifestasi oral sebanyak 7,82%. Kasus terbanyak adalah Liken planus pemfigoid (75,56%), pemfigus membran mukosa (9,37%). Lesi ditemukan di palatum durum. Dengan masa evolusi lesi mencapai lebih dari 12 bulan.

Gambaran Histologi

Eritema multiforme memberikan gambaran histologi yang bervariasi sesuai dengan gambaran kliniknya yang bermacam-macam. Pada penyakit ini terdapat reaksi jaringan yang spektrumnya bervariasi mulai dari yang sangat ringan hingga perubahan yang berat. Hasil dari tindakan biopsi multipel dari kasus-kasus eritema multiforme pada beberapa spesimen biopsi menunjukkan bahwa perubahan dermal lebih dominan, sementara pada spesimen lain perubahan epidermal lebih dominan, dan kedua tipe perubahan ini berada pada derajat yang hampir sama.

Tipe Dermal

Tipe dermal terlihat pada lesi makular dan kebanyakan lesi papular.Pada lesi makular hanya terlihat infiltrat perivaskuler yang lebih ramping. Pada lesi papular ditemukan sebuah infiltrat perivaskuler yang lebih terang, sel mononuklear yang lebih besar dan biasanya berisi eosinofil.

Tipe Dermal-epidermal

Pada tipe campuran dari eritema multiforme terlihat campuran antara papular, lesi mirip plak dan dan lesi target. Mononuklear infiltrat terdapat pada bagian superfisial pembuluh darah dan disepanjang pinggiran epidermal, dengan sel basal menunjukkan degenerasi hidrofik. Pada epidermis terdapat keratinosit yang rusak dengan gambaran eosinofilik yang lebih jelas, sitoplasma tampak homogenik, piknotik, tidak berinti dan umumnya disebut colloid body. Pada beberapa lesi tertentu infiltrasi mononuklear meluas dari lapisan dermis ke epidermis sehingga timbul edema intraseluler di epidermis.

Tipe epidermal

Pada tipe ini terlihat beberapa sel target yang merupakan bentuk berat dari eritema multiforme yang disebut Sindrom Steven Johnson dan Nekrolisis epidermal toksis. Disini terjadi infiltrasi sel-sel mononuklear yang mengelilingi permukaan pembuluh darah, dan lesi di lapisan epidermis mengandung keratinosit yang nekrosis.

Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk eritema multiforme. Pada kasus yang berat dapat terjadi elevasi tingkat sedimentasi eritrosit, leukositosis moderat, peningkatan level protein fase akut, dan dapat pula terjadi elevasi aminotranferase hati yang ringan. Apabila terdapat tanda-tanda kelainan di saluran pernapasan maka pemeriksaan radiologi dibutuhkan.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang ditemukan, namun kriteria atau jenisnya sangat sulit ditentukan. Walaupun begitu, beberapa kasus dimana gejala klinis tidak khas dapat terlihat secara jelas pada pemeriksaan histologi.

Diagnosis banding

- Sindrom Stevens Johnson

Selalu terdapat lesi pada membran mukosa. Secara klinis tersebar luas, target atipik serta tanda-tanda pokok. Pada pemeriksaan patologi ditemukan dermatitis pada permukaan serta nekrosis epidermal. Perjalanan penyakit bersifat akut.

- Urtikaria

Pada urtikaria tidak terdapat lesi pada membrane mukosa. Secara klinis lesi bersifat sirsinar dan sementara. Terdapat edema dan perlangsungannya lebih akut dari pada eritema multiforme.

- Erupsi obat makulopapular

Lesi pada membran mukosa jarang didapatkan (biasanya pada bibir). Terdapat lesi mirip lesi target polimorfik yang tersebar, makula, papula serta plak.

Penatalaksanaan

Kemungkinan penyebab yang banyak pada kasus eritema multiforme menghalangi pengobatan yang spesifik, kecuali penyebab spesifik telah diketahui.

Tujuan pengobatan dari eritema multiforme ialah untuk mengurangi lamanya waktu demam, erupsi maupun perawatan di rumah sakit.

Pada kasus ringan diberi pengobatan simtomatik, meskipun sedapat-dapatnya perlu dicari penyebabnya. Pemberian kortikosteroid sistemik dihindari mengingat komplikasi yang dapat timbul. Pengobatan simptomatik meliputi pemberian analgesic atau NSAID; kompres dingin dengan menggunakan larutan saline;pengobatan oral seperti saline kumur; lidokain dan diphenhydramine.

Pada kasus-kasus berat, dapat diberikan kortikosteroid (prednisolon) dengan dosis awal 30-60 mg/hari, kemudian dosis diturunkan dalam 1-4 minggu. Kegunaan kortikosteroid hingga saat ini masih diperdebatkan, namun perbaikan gejala sistemik seperti demam dapat tercapai dengan kortikosteroid.

Tujuan pemberian antivirus adalah untuk mempersingkat perjalanan klinis penyakit, mencegah komplikasi, mencegah perkembangan rekurensi yang tersembunyi dan atau yang muncul kemudian, mengurangi penyebaran serta mengeliminasi rekurens laten yang tidak dapat dihindari. Acyclovir mengurangi lamanya gejala lesi. Diberikan pada pasien dengan lesi yang muncul dalam waktu 48 jam. Pasien yang diberikan acyclovir merasakan nyeri berkurang dan penyembuhan yang cepat dari lesi pada kulit.

Komplikasi

Pada situasi yang jarang, erosi okular pada eritema multiforme dapat menyebabkan jaringan parut yang parah pada mata. Eritema multiforme yang berhubungan dengan infeksi pneumonia dapat dihubungan dengan bronkitis erosif.

Prognosis

Eritema multiforme berjalan sebagai penyakit yang ringan pada banyak kasus dan pada masing-masing individu serangan mereda dalam 1-4 minggu. Dan biasanya tidak terjadi sekuel. Kecuali untuk hipopigmentasi transien atau hiperpigmentasi pada beberapa kasus.

Daftar Pustaka

1.

Ogundele,MD,

Erythema

Multiforme,

cited[February

8th

2010],

avalaible

from:

http://emedicine.medscape.com/article/762333-follow up

2. Arnold,Harry L,Richard B Odom,William D James.Erythema Multiforme.In: Harry L Arnold,Jr,Richard B Odom, William D James,editors. Andrews Disease of the skin Clinical Dermatology.8th edition.Philadelphia:W.B. Saunders Company;1990.Hal 133-6

3. Roujeau,Jean Claude,Erythema Multiforme.In:Wolff,Klaus,Lowell A goldsmith,Stephen I Katz, Barbara A Gilchrest,Amy S Paller, David J Leffell,editors.Fitzpatricks Dermatology in General Medicine.USA:McGraw-Hill Company;2008.Hal 343-8

4. Breathnatch,Stephen M,Erythema Multiforme,Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. In:Tony Burns,Steven Breathnach,Neil Cox,Christopher Griff iths,editors. Rooks Textbook of Dermatology. 7th Edition. Volume IV.Australia:Blackwell;2004.Hal 74.1-7

5.

Amiruddin.M.D.

Ilmu

Penyakit

Kulit.Edisi

I.

Makassar:Bagian

Ilmu

Penyakit

Kulit

dan

Kelamin

FKUH;2003.Hal:315&320

6. Mochtar Hamzah:Eritema Multiforme. Dalam: Adhi Djuanda,Mochtar Hamzah, dan Siti Aisyah,editors.Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.Jakarta:FKUI;1999,hal 146

7. Arisawa, Emilia Angela Loschiavo, Janete Dias Almeida, Yasmin Rodarte Carvalho, Luiz Antonio Guimaraes Cabral,Clinicopathological analysis of oral mucous autoimmune disease: A 27-year study,cited[February 8th 2010],avalaible from: http://scholar.google.co.id/scholar?cites=867522483240784126%hl=id&assdt=2000

8. Lever, Walter F and Gundula Schaumburg-Lever.Histopahology of the skin.Philadelphia: J.B. Lippincott Company;1989,hal 135-43

9. Champion,RH.In:Champion,R.H,Burton J.L and Ebling F.J.G,editors.Textbook of Dermatology. 5th edition. Volume III.London:Blackwell Scintific Publication;1992,hal 1834-37