UNIT PENYAKIT DALAM

KASUS 1
DM tipe 2 NO db VOMITING
PROFUSE dengan DEHIDRASI
RINGAN-SEDANG; NSTEMI; ISK

ARIS FADILLAH, S. Farm., Apt.

1507045017

DATA PASIEN
Nama Pasien

: Ny. S

No. RM

: 10.09.62.64

Bangsal/Ruang

: Al-Kautsar/11

Umur

: 70 tahun

BB/TB

: kg/ cm

Alamat

: Ngablak, Bantul

Tanggal MRS

: 28/8/2016

Alasan MRS

: Mual muntah >10 kali, tidak bisa makan

Tanggal KRS

: 2/9/2016

Diagnosis awal

: DM tipe 2 NO diagnosis pembanding vomiting

profuse dengan dehidrasi ringan-sedang;
NSTEMI; ISK

Riwayat Penyakit

: DM tipe 2, Hipertensi, Asam Lambung

Riwayat Pengobatan

: Metformin, Glibenklamid, Insulin

Riwayat Alergi

: Tidak diketahui

Status Jaminan

: BPJS Mandiri

PROFIL PENGOBATAN
No

Tanggal Pemberian Obat

Nama Obat dan Dosis Regimen

28/8

29/8

30/8

31/8

1/9

2/9

3/9

Infus NaCl iv 500 ml

//

Ondansetron injeksi 1 ampul iv

//

Infus NaCl + Humalog (dosis sesuai

program) / 6 jam iv

//

Ondansetron injeksi 1g / 12jam iv

Ceftriaxone injeksi 1g / 12jam iv

Paracetamol tab 500 mg k/p

Nexium tab 40 mg 1x1 malam hari

Infus RL 20 tpm iv

Humalog 10 IU 3x1 sc

10 Brilinta tab 90 mg 2x1

DATA KLINIK
Tanggal
DATA KLINIK

28/8

29/8

30/8

31/8

1/9

2/9

3/9

Suhu

36.5

36,1-37.3

36-36,4

36

36

36,3

Nadi

81

80-90

80-82

80-84

76-84

80

RR

18

20

20

20

20

20

150/80

110-130
60-80

110-120
70-80

120-130
70-80

120-130
70-80

120
80

Lemah

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Membaik

+
+
+
+

+
+
+

Tekanan darah
KU
Nyeri perut
Pusing
Mual
Muntah

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DATA LABORATORIUM
DARAH LENGKAP
Hb (11-17 g/dL)
WBC (3,6-11)(.103/L)
Lym (20-40) %
PLT (155-366) (.103/L)
Troponin T
DATA LABORATORIUM

Jam Pemeriksaan

GDS (80-120 mg/dL)

DATA LABORATORIUM URINE

Reduksi urine (-)
pH (7,0)
Leukosit Esterase (-)

Tanggal
28/8

29/8

30/8

31/8

10,4

Normal

5,7

>50

28/8
18.38

0
4
.
3
0

381

2
2
1

29/8
0 1
6 0
. .
4 2
1 5
2
4 1
0 9
, 0
5

1/9

1
7
.
0
4

0
0
.
0
0

2
0
6

1
1
2

1
8
7

29/8

30/8

+4

5.5

3/9

Tanggal
30/8
0
1 1
6
2 9
.
. .
0
1 0
0
5 0

28/8

2/9

1
7
7

Tanggal
31/8

2
6
1

31/8

1/9

2/9

3/9

06.15

06.10

06.00

187

224

199

1/9

2/9

3/9

PENGKAJIAN TERAPI
Hari/
tanggal

Uraian

Tindakan

Rekomendasi / Saran

Minggu,
28/8

Pasien mengalami dehidrasi

ringan-sedang akibat mual
muntah yang dialami sejak
pagi hari

Pasien diberikan infus - Tindakan yang dilakukan

NaCl
sudah tepat
- Dilakukan monitoring kadar
elektrolit pada pasien

Minggu,
28/8

Pasien mengalami mual

muntah >10 kali sejak pagi
hari, diduga akibat DM yang
diderita pasien (Diabetic
Gastroparesis)

Pasien diberikan
ondansetron

- Menurut Guideline
Gastroparesis dari AAFP
(2007) dan the American
Journal of Gastroenterology
(2013), terapi lini pertama
yang digunakan untuk
gastroperesis adalah
metoklopramid dengan dosis
untuk mual muntah tingkat
severe 10 mg secara iv dalam
2 menit, pemberian
dilakukan selama 10 hari
(DIH ed 17)

REFERENSI

REFERENSI

REFERENSI

REFERENSI

REFERENSI

PENGKAJIAN TERAPI
Hari/
tanggal

Uraian

Tindakan
Pasien diberikan
insulin Humalog iv

Rekomendasi / Saran

Minggu,
28/8

Pasien mengalami DM tipe 2

non Obese dengan GDS 381
mg/dL

Tindakan yang dilakukan sudah

tepat karena dulu pasien sudah
pernah menerima ADO dan
kombinasi ADO namun masih
tidak bisa mengendalikan kadar
gula darah pasien sehingga
diberikan terapi insulin intensif
(PERKENI, 2011)

Minggu,
28/8

Pasien mengalami anemia Pasien tidak diberikan Pasien dengan Hb <12

dengan Hb 10,4
terapi zat besi
mengalami anemia. Disarankan
ataupun asam folat
untuk memeriksa kadar
ferritin, TSAT dan serum
kreatinin untuk mengetahui
jenis anemia yang sedang
diderita disebabkan oleh
kekurangan zat besi asam
folat, akibat penyakit kronis
atau gangguan ginjal (ASAHQ,
2012)

REFERENSI

REFERENSI

PENGKAJIAN TERAPI
Hari/
tanggal

Uraian

Tindakan

Rekomendasi / Saran

Senin,
29/8

Pada saat MRS (28/8), TD Pasien tidak diberikan

pasien
150/80
mmHg, terapi untuk
keesokan harinya TD pasien hipertensi
sudah
menurun
sampai
130/80 mmHg (28/8-2/9)

Tindakan yang dilakukan sudah

tepat, karena menurut JNC VIII
target TD untuk pasien semua
umur dengan komplikasi
diabetes tanpa CKD adalah
140/80 mmHg dan menurut
PERKENI target TD untuk
penderita diabetes adalah
130/80 mmHg.

Senin,
29/8

Pasien di diagnosa
mengalami NSTEMI
berdasarkan data hasil
laboratorium, radiologi dan
pemeriksaan EKG

Pasien baru diberikan Sebaiknya pasien langsung

terapi setelah tanggal diberikan terapi pada tanggal
31/8
29/8

Senin,
29/8

Pasien di diagnose
mengalami ISK berdasarkan
data hasil laboratorium
specimen urine pada 29/8
(Leukosit esterase +1;
Leukosit Urine 1-3)

Pasien diberikan
injeksi ceftriaxone

Menurut guideline UMHS

(2011), terapi lini pertama
yang digunakan untuk ISK
adalah kotrimoksazole dengan
dosis 1 tablet double strength
setiap 12 jam selama 10-14
hari (DIH ed 17)

REFERENSI

REFERENSI

REFERENSI

REFERENSI

REFERENSI

PENGKAJIAN TERAPI
Hari/
tanggal

Uraian

Tindakan

Rekomendasi / Saran

Selasa,
30/8

Pasien tidak menunjukkan

Pasien masih
tanda-tanda dehidrasi
diberikan infus NaCl
ataupun hasil data elektrolit
yang mendukung

Dilakukan pemeriksaaan kadar

elektrolit pada pasien

Rabu,
31/8

Pemberian NaCl dihentikan,

infus diganti dengan RL

Infus diganti dengan

RL

Tindakan yang dilakukan untuk

pencegahan hipernatremi
sudah tepat namun diperlukan
data kadar elektrolit pasien
untuk menentukan apakah
pasien masih memerlukan infus
NaCl atau tidak

Rabu,
31/8

Pasien mengalami jantung

berdebar-debar diduga
akibat NSTEMI, dokter
memberikan Brilinta untuk
mengatasinya

Pasien diberikan
Brilinta

Tindakan yang dilakukan sudah

tepat, akan lebih baik jika
terapi sudah diberikan sejak
tanggal 29/8 saat pasien
didiagnosis NSTEMI berdasarkan
hasil lab, radiologi dan EKG.

MONITORING EFEK SAMPING

No.

Nama Obat dan Dosis

Regimen

Manifestasi ESO

Evaluasi

Cara Mengatasi jika

terjadi ESO

Tgl

Uraian

Infus NaCl

Jika diberikan dalam jangka waktu

lama tanpa monitoring kadar elektrolit
dapat menyebabkan hipernatremi yang
dapat mengakibatkan kejang, koma,
sampai kematian

Perbanyak asupan
cairan
Infus glukosa 5%

28/8

Tidak
terjadi ESO

Humalog
- 6 IU / 6 jam iv
- 10 IU 3x1 sc

Hipoglikemi (GD >60 mg/dL)

Glukosa 15-20 g iv

28/8 - 2/9

Reaksi lokal terhadap suntikan

Mengganti bagian
tubuh yang disuntik
insulin
Dapat hilang dengan
sendirinya atau
mengunakan diuretic
Dapat hilang dengan
sendirinya, jika
terus-menerus
konsultasikan untuk
penggantian terapi
-

28/8 - 2/9

Tidak
terjadi ESO
Tidak
terjadi ESO

Dapat hilang dengan

sendirinya, jika
terus-menerus
konsultasikan untuk
penggantian terapi
Jika terjadi,
konsultasikan untuk
penggantian terapi

Udem Insulin
3

Ondansetron injeksi 1g / Sakit kepala

12jam iv

Ceftriaxone injeksi 1g /
12jam iv
Nexium tab 40 mg 1x1
malam hari

Tidak ada ESO signifikan

Brilinta tab 90 mg 2x1

Pendarahan

Sakit kepala

28/8 - 2/9

Tidak
terjadi ESO

29/8 - 2/9

Tidak
terjadi ESO

29/8 - 2/9

Tidak
terjadi ESO

31/8 - 2/9

Tidak
terjadi ESO

TERIMA
KASIH