Laporan Jaga

Kamis, 14 April 2016

Jaga IIIB : dr. Rus Suheryanto, Sp.THT-KL(K)
Jaga IIIA : dr. Ahmad Dian Wahyudiono, Sp.THT-KL
Jaga II
dr. Soedarko Nathalia Mayasari
: dr. Putranti Dyahayu Roziaty
Jaga IB : dr. Hendro Soesanto
Jaga IA
dr. Nithaniel Trisna Tirta Kencana Turwewi
:
Akbar, S.Ked; , S.Ked
Tandem
:
Konsul Konsul Pasien Pasien
DM Jaga
:
an Luar
an
Baru
Lama
Raber
KRS
Dalam
-

PASIEN LAMA

1. An. Haidar/6 th/ 11277233/

Pasuruan/ BPJS/ R.21
MRS: 12-4-2016
DPJP: dr. Soehartono, Sp.THT-KL(K)
Operator : dr. Nathalia Mayasari S.
Diagnosa Masuk:
Kista Dentigerus Maxilla Dextra
(Developmental odontogenic cyst / K09.0)

Telah dilakukan
18-22016

FNAB maxilla D / Gingiva D superior

Hapusan tampak sebaran sel radang PMN dan MN, padat serta
cyst makrofag.
Tidak ditemukan sel-sel ganas.
Kesimpulan: Proses radang kronis supuratif

22-22016

Foto Panoramic:

Telah dilakukan
22-22016

Foto Skull Lateral dan Waters

Vascular groove baik, tulang facialis intak, soft tissue normal
Sinus paranasal yang tervisualisasi: tampak gigi caninus
pada proyeksi sinus maksilaris kanan kiri
Kesimpulan: Erupsi ectopic gigi caninus pada sinus maksilaris
bilateral

Telah dilakukan
29-22016

Foto Thorax PA
Jantung: bentuk dan ukuran normal
Paru : corakan vaskuler normal
Sinus dan diafragma normal
Kesimpulan: foto thrax PA tidak tampak kelainan

Telah dilakukan
29-22016

FNAB maxilla D / Gingiva D superior

Pasien memang sulit untuk kooperatif sehingga tidak
memungkinkan untuk memasukkan jarum di bagian dalam.
Sebelumnya telah dilakukan FNAB di maksila kanan dan
didapatkan cairan pus (proses radang kronis supuratif) yang
dapat merupakan bagian dari dentigerous cyst yang
mengalami sekunder infeksi.
Untuk diagnosa pasti harus dengan pemeriksaan biopsi /
kuretase dinding kista untuk mengambil jaringan dan
diperiksa histopatologi

7-32016

Darah lengkap
Hb 13,7 g/dL / Leukosit 10.000 /L / Ht 40,8 % / Trombosit
285/L
Diff count:
Eos 2,9 % / Bas 0,5 % / Neut 24,8% / Limf 66,4 % / Mon 5,4 %
Faal Hemostasis
PPT 10,5 detik (11,5-11,8) / APTT 31,1 detik (27,4-28,6) / INR
1,01 (0,8-1,3)
Kesimpulan: dalam batas normal
BT & CT tidak dapat dilakukan, anak tidak kooperatif
Kimia Klinik
SGOT 35 U/L / SGPT 14 U/L / GDP 99 mg/dL

Telah dilakukan
23-32016

Konsultasi Anak:
Hasil Echocardiografi (23-3-2016) : dimensi ruang jantung
dan fungsi jantung baik
Tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan operasi dengan
General Anestesi

4-42016

Konsultasi Anestesi:
Kesan ASA 2 pediatrik
Acc anestesi akan kami berikan saat MRS

11-42016

Konsultasi ulang Anestesi:

ASA 1 pediatrik
Puasa 6-8 jam pre op
IVFD RL 40cc / jam
Premedikasi 1jam sebelum ke OK:
Ranitidin 25mg
Metoclopradmide 5mg

Telah dilakukan
12-042016

Ekstirpasi Kista Dentigerus

1. Pasien ditidurkan telentang, dilakukan pembiusan oleh
TS.Anestesi
2. Pasien diposisikan kepala dengan bantalan, sedikit ekstensi
3. Desinfeksi dan demarkasi lapangan operasi
4. Infiltrasi pada daerah yang akan diinsisi (sejajar dengan akar
gigi) dengan pehacain
5. Dilakukan insisi pada fornix gigi 5.3, 5.2, 5.1, 6.1, 6.2, 6.3
berupa insisi trapezium
6. Selanjutnya dilakukan prepare sampai dinding superior dan
posterior sinus maksilaris didapatkan gigi insisivus pada
daerah anterior sinus maksilaris bagian inferior dan gigi
caninus didalam kantong kista. Sisa akar gigi 5.1 dan 6.1
diekstraksi
7. Tulang dinding anterior sinus maksilaris diambil, tepi-tepi
tulang yang tajam dihaluskan menggunakan kikir
8. Pencucian sinus maksilaris dengan NaCl 0,9%
9. Pasang tampon pita pada sinus maksilaris D/
10.Luka insisi dijahit
11.Operasi selesai.

Keadaan Umum: Cukup. Kesadaran: Compos

Mentis.
N: 80x/m. Rr: 20x/m. Tax: 36,1. BB: 20 kg
Telinga
Hidung
Tenggorok

CAE D/S
Hiperemi -/Edema -/Sekret -/MT
Intak +/+
RC +/+

Konka
Hiperemi -/Edema -/Sekret -/-

Faring
Hiperemi Granule Tonsil
T1-T1
Kripte lebar -/Detritus -/-

Assesment:
Post ekstirpasi Kista Dentigerus Maxilla Dextra
(incision of gum or alveolar bone / 24.0) GA hari
ke-3 a.i Kista Dentigerus Maxilla
Dextra(Developmental odontogenic cyst / K09.0)
PDx: Tunggu hasil PA
PTx:
- IVFD C1:1 1500cc/24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2x250 mg
- Inj. Antrain 3x250 mg
- Diet cair 6 x 200 cc
- Kompres dingin
- Rawat luka Jumat, 15-04-2016
Pmo: VS, keluhan, tanda perdarahan

2. Ny. Kartika M./ 31 thn/

Malang/ 10993753/ BPJS/ R20
MRS: 8-4-2016
DPJP: Dr. dr. H. Edi Handoko, Sp.THT-KL(K)
Diagnosa Masuk:
Post Mastoidektomi Radikal Modifikasi D/
dengan infeksi sekunder MRSA
(Methicillin resistant Staphylococcus
aureus infection as the cause of diseases
classified elsewhere/ B95.62)

Telah dilakukan
31-122015

Foto thorax PA
Cor dalam batas normal
Pulmo: corakan vascular normal, hillus D/S normal. Tampak
infiltrat di apex paru kanan.
Kesimpulan: TB paru minimal lesion

Telah dilakukan
13-1-2016 Kultur dan kepekaan AB dari hasil swab telinga
Biakan/ kultur: Pseudomonas stutzeri
Antibiotik yang direkomendasikan: piperacillin/tazobactam,
gentamicin, ciprofloxacin, meropenem
14-1-2016 Konsul TS paru:
Saat ini hasil Ro thorax TB minimal lession masih mungkin bekas
dari infeksi TB yang sudah diobati dan dinyatakan sembuh di poli
paru tahun 2002. saat ini secara klinis dan sputum BTA SPS tidak
ada tanda dan gejala TB paru. Namun kami menunggu hasil
pemeriksaan kultur BTA media LJ yang selesai pada bulan april
2016.
3-2-2016

Telah dilakukan Radikal Mastoidektomi Modifikasi D/

9-2-2016

Hasil pemeriksaan mikrobiologi klinik:

Spesimen: Pus, granulasi CAE D/
Hasil: tidak ditemukan pertumbuhan koloni kuman aerob.
Pemeriksaan mikrobiologi telah diulang namun tidak ditemukan
adanya pertumbuhan bakteri maupun jamur dari spesimen yang
dikirimkan

29-3-2016 Hasil pemeriksaan mikrobiologi klinik:

Spesimen: swab telinga, Kokus gram (+)
Biakan / kultur : MRSA
Antibiotika yang direkomendasikan: Fosfomycin, Vancomycin

Telah dilakukan
5-4-2016

Hasil pemeriksaan mikrobiologi klinik

Spesimen: Swab tenggorok
Biakan / kultur : MRSA negatif

5-4-2016

Hasil pemeriksaan mikrobiologi klinik

Spesimen: Swab hidung
Biakan / kultur : MRSA negatif

6-4-2016

Konsultasi TS Mikrobiologi:
Didapatkan bakteri MRSA dari spesimen swab telinga (Hasil
kultur 29-3-2016) yang sensitif terhadap fosfomycin, piperacilin,
vancomycin secara in vitro. Berdasarkan CLSI 2015, drug of
choice MRSA adalah vancomycin. Pasien disarankan MRS untuk
eradikasi MRSA dengan vancomycin 15-20mg/kgBB IV setiap 8-12
jam minimal selama 1 minggu

8-4-2016

Laboratorium:
Hb 10,8 / Leukosit 7,500 / Hct 34,2% / Plt 274.000
Diff count: 6,8 / 0,5 / 55,1 / 30,8 / 6,8
SGOT / SGPT : 12 / 9
GDS: 136
Ur / Cr : 16,4 / 0,78
SE : Na 135 / K 3,48 / Cl 110

Telah dilakukan
11-4-2016
21.00
Obat vancomycin drip pada pasien ini dikonfirmasikan belum

masuk oleh perawat shift siang kepada perawat shift malam

21.30

21.35

21.38

21.40

21.50

Obat dimasukkan secara bolus / intravena (bukan secara drip)

oleh mahasiswa perawat atas perintah perawat ruang 20
Pasien mengeluhkan pusing berputar, keringat dingin, dan
seluruh badan terasa lemas
PPDS THT dilaporkan dari ruangan 20 dengan keluhan pasien
merasa sesak
PPDS THT datang dan menginstruksikan pemberian oksigen 4
lpm via nasal canule dan segera konsultasi cito bed ke TS cardio.
Pemeriksaan tanda vital : TD: 140/100. N: 110x/menit. Rr:
19x/menit. Tax: 36,7
Dilakukan observasi dengan lembar observasi tanda-tanda vital
tiap 10 menit pada jam pertama, tiap 15 menit jam kedua, dan
tiap 20 menit pada jam ketiga
Pmo: gejala dan tanda reaksi hipersensitifitas tipe I dan
gangguan hemodinamik

Telah dilakukan
11-4-2016 Konsultasi cito TS cardiologi:
Assesment: Post radikal mastoidektomi modifikasi
PDx: PTx: PMo: Keluhan subyektif, vital sign, tanda-tanda alergi
Kesimpulan: Saat ini tidak ada tatalaksana khusus di bidang
kardiologi
14-4-2016 Mikrobiologi
Spesimen: swab telinga, Kokus gram (+)
Biakan/ kultur: Staphylococcus aureus (strain MRSA)
Bila kondisi klinis membaik, vancomycin dapat dihentikan. Terapi
topikal mupirocin 2 kali sehari selama 7 hari dapat
dipertimbangkan. Kultur ulang paska terapi mupirocin bila masih
ditemukan produksi sekret telinga

Keadaan Umum: Cukup. Kesadaran: Compos

Mentis.
TD: 110/70 mmHg. N: 84x/mnt, Rr: 20x/mnt, Tax:
36,2C
Telinga
Hidung
Tenggorok

CAE D/
Edema (-)
Hiperemi (-)
Sekret mukopurulen (+)
minimal
MT D/: graft +
CAE & MT S/
Edema (-)
Hiperemi (-)
MT intak (+)
RC (+)
Parese N VII : -/-

Konka D/S
Hiperemi -/Edema -/Sekret -/-

Faring
Hiperemi
Granule
Tonsil
T1-T1
Edema -/Hiperemi -/-

Assessment
Infeksi MRSA ((Methicillin resistant
Staphylococcus aureus infection as the cause
of diseases classified elsewhere/ B95.62) post
mastoidektomi radikal modifikasi D/ (Other
mastoidectomy/ 20.49 )
PDx: Tunggu hasil swab telinga (14-4-2016)
PTx:
- IVFD NS 20 tpm
- Drip Vankomisin 1 gram per 12 jam dalam NS
100 cc (drip selesai dalam 2 jam), hari ke-8
- Oortoilet D/
- Diet nasi TKTP 3x1
Pmo: VS, keluhan

3. An. Gilang Tri Sandi /6,5 tahun

Malang/BPJS/10987159/R.20
MRS : 14-4-2016
DPJP : dr. Soehartono, SpTHT-KL(K)
Operator : dr. Sonny Soebjanto
Assesment:
Tonsilitis kronis rekuren (Chronic tonsilitis/
J35.0)
Hipertrofi adenoid ( Hypertrophy of
adenoids/ J35.2)
Obstructive Sleep Apnoea Sedang (Sleep
apnoea: obstructive/ G47.3)

0
1
2
3

=
=
=
=

kemungkinan
kemungkinan
kemungkinan
kemungkinan

tertidur
tertidur
tertidur
tertidur

jarang
Epworth
sebentar
sedang
(ESS)
sering

sleepiness scale

Keadaan
Duduk dan membaca
Menonton televisi
Duduk tidak aktif di tempat umum
(misalnya, teater)
Sebagai penumpang mobil selama satu jam
tanpa berhenti
Berbaring untuk beristirahat di sore hari
Duduk dan berbicara dengan seseorang
Diam-diam duduk tenang setelah makan
siang tanpa alkohol
Dalam mobil, sementara berhenti untuk
beberapa menit dalam lalu lintas
Jumlah
Skor 1-6: cukup tidur
Skor 7-8: rata-rata
Skor 9/ lebih: sangat mengantuk dan harus mencari

Kemungkina
n tertidur
0
0
0
3
0
0
0
0
3

Telah dilakukan
13-12016

Foto Thorax PA
Kesimpulan:
Cor dan pulmo dalam batas normal

13-12016

Foto Skull lateral soft tissue

Pembesaran adenoid menurut Cohen Conac: Membesar jika AC/SFP
1,1. AC/SFP = 3/6 = 0,5.
Ada tidaknya obstruksi menurut Mac Namara jika AC 5 mm. Pada
pasien ini AC 3 mm
Kesimpulan:
Hipertrofi adenoid disertai obstruksi airway

Foto Skull lateral soft tissue

13-1-2016

Telah dilakukan
22-12016

Polisomnografi
Total sleep time 305,0 minutes
Total amount of time awake 35,0 minutes
Apnea index 0,98 per hour
Hypopnea index 17,70 per hour
AHI 18,89 per hour
The average baseline for oxygen desaturation was 98%
and the minimum SaO2 during a desaturation event was
87%
Kesimpulan : OSA Sedang

Telah dilakukan
09-022016

Laboratorium
Darah lengkap
Hb 13,90 g/dL/Leuk 10.090/L/ Ht 42,0 %/Tromb
479.000 /L
Diff count:
Eos 4,6% / Bas 0,3%/ Neu 66,4%/Limf 23,1%/ Mon 5,6%
Faal Hemostasis
BT 2 menit 0 detik (1-3)
CT 7 menit 0 detik (5-15
PPT
10,60 detik (9,4-11,3)
APTT 39,90 detik (27,4-30,6)
Kimia Klinik
SGOT 18 U/L
SGPT 11 U/L
Albumin 4,44 g/dL
GDS 78 mg/dL
Ureum 17,5 mg/ dL Creatinin 0,71 mg/dL
Serum Elektrolit
Natrium 134 mmol/L
Kalium
3,92 mmol/L
Klorida
109 mmol/L

Telah dilakukan
22-032016

Konsultasi IKA (22-03-2016)

Kesimpulan:
Saat ini di bidang pediatri tidak ada kontraindikasi untuk
dilakukan tonsilektomi dengan GA yang akan dilakukan
oleh TS.Anestesi

22-032016

Konsultasi Anestesi
Kesimpulan:
Pasien akan dievaluasi ulang sebelum dilakukan operasi
Acc tindakan Op akan diberikan saat MRS

29-032016

Tes Alergi
Histamin 5 mm
Kesimpulan : Tes alergi negatif

13-42016

Konsultasi Anestesi di Ruangan

ASA 2 pediatri, OSA sedang (AHI 18,89), underweight
Planning:
- Puasa 6 jam pre op (makanan padat dan minuman
berwarna)
- Puasa air putih maks 2 jam preop
- Infus RL 30 tpm selama puasa
- Premedikasi Ranitidin 25 mg iv + Metoclopramide 5

Telah dilakukan
14-42016

Telah dilakukan Adenotonsilektomi-GA dengan Nasoendoskopi

1. Pasien dilakukan pembiusan umum oleh TS anestesi
2. Pasien diposisikan Rose
3. Desinfeksi dan demarkasi lapangan operasi
4. Pasang mouth gag
5. Tonsil S/ dijepit dengan klem tonsil, dilakukan insisi di plika
triangularis, identifikasi kapsul tonsil dengan menggunakan
tampon tang, kemudian arah diseksi diubah ke belakang
dengan menggunting pole atas tonsil.
6. Dilakukan prepare tonsil S/ menggunakan deepers hingga
mencapai pole bawah tonsil, kemudian dilakukan penjeratan
tonsil dengan snare tonsil
7. Evaluasi dan Kontrol perdarahan dengan menggunakan
deepers sambil leher ditekan, kemudian evaluasi perdarahan
+ dan dilakukan penjahitan di 1 tempat (pole bawah tonsil
S/) evaluasi perdarahan -, sisa tonsil -, tidak ada robekan
pada arkus palatoglossus dan arkus palatofaring
8. Dilanjutkan dengan melakukan pemasangan kapas pehacain
pada cavum nasi D/S masing-masing 2 buah selama 10
menit, kemudian lepas kapas pehacain
9. Dilakukan palpasi digital di nasofaring , didapatkan jaringan
adenoid membesar
10.Dilakukan nasoendoskopi melalui cavum nasi D/ hingga

Telah dilakukan
14-42016

1. 11. Dilakukan nasoendoskopi melalui cavum nasi D/ hingga

nasofaring, tampak hipertrofi adenoid ke arah anterior dan lateral
kontak dengan vomer dan torus tubarius (Parikh 3)

12. Adenotome diinsersi, dan dilakukan kuretase beberapa kali di

nasofaring, didapatkan jaringan adenoid.
13. Kontrol perdarahan dengan kassa yang dibasahi dengan cairan
NaCl di nasofaring
14. Memasukkan suction kateter no. 8 melalui cavum nasi D/
kemudian cavum nasi S/ tampak suction kateter masuk dengan
lancar dan keluar di orofaring
15. Dilakukan nasoendoskopi evaluasi pada cavum nasi D/S hingga
nasofaring, tampak masih ada sisa jaringan adenoid yang tidak
dapat dijangkau adenotom
16. Mouth gag dilepas, ETT dipindah ke kiri
17. Pasang mouth gag kembali, persiapan tonsilektomi D/
18. Tonsil D/ dijepit dengan klem tonsil, dilakukan insisi di plika
triangularis, identifikasi kapsul tonsil dengan menggunakan
tampon tang, kemudian arah diseksi diubah ke belakang dengan
menggunting pole atas tonsil.
19. Dilakukan prepare tonsil D/ menggunakan deepers hingga
mencapai pole bawah tonsil, kemudian dilakukan penjeratan
tonsil D/ dengan snare tonsil
20. Evaluasi dan Kontrol perdarahan dengan menggunakan deepers
sambil leher ditekan, kemudian evaluasi perdarahan + dan
dilakukan penjahitan di 1 tempat ( pole bawah tonsil D/)

Keadaan Umum: Cukup. Kesadaran: Compos mentis.

BB : 18 kg

TB: 108 cm

T= 120/60, N=80, RR= 20, tAx= 36,8

Telinga

CAE D/S
Hiperemi -/Edema -/Sekret -/MT D/S
Intak +/+
RC +/+

Hidung

Konka D/S
Hiperemi /Edema /Sekret -/-

Tenggorok

Faring:
Hiperemi
Granulae
Tonsil:
T0-T0
Hiperemi +/+
Edema +/+
Beslag +/+
Clot -/Perdarahan -/Sisatonsil -/-

Assessment
Post adenotonsilektomi (tonsillectomy with
adenoidectomy/ 28.3) dengan menggunakan
nasoendoskopi ( Other diagnostic procedures on
nasal sinuses, 22.19) GA hari ke 1 ai. tonsilitis
kronis rekuren (Chronic tonsilitis/ J35.0) dan
hipertrofi adenoid (Hypertrophy of adenoids/ J35.2)
Obstructive Sleep Apnoea Sedang (Sleep apnoea:
obstructive/ G47.3)
Planning
IVFD C1:1 1500 cc/24 jam ~ 15 tpm
PO cefadroxil syr 125 mg 2x1,5 cth
PO ibuprofen syr 100 mg 3x1,5 cth
Mo: VS, keluhan, tanda perdarahan

4. Tn. M. Dahanam/49 tahun

Blitar/ BPJS/ 11286711/ R20
MRS : 14-4-2016
DPJP : dr. Iriana Maharani, SpTHT-KL
Assesment:
Tumor sinonasal D/S (D38.5)dd Pansinusitis sub akut
D/S (J01.4) dengan komplikasi abses orbita D/ (H05.01)
Perforasi palatum durum-molle (other lession of oral
mucosa/K13.79)
Deviasi septum nasi D/ (J34.2)
DM tipe II uncontrolled (E11)
Hiponatremia (E87.1)
Hipoalbuminemia (E88.0)
Increased transaminase (R74.0)

Keadaan Umum: Lemas. Kesadaran: Somnolen.

T= 130/80, N=98, RR= 16, tAx= 36,5, Anemia -, stridor -

Telinga

CAE D/S
Hiperemi -/Edema -/Sekret -/MT D/S
Intak +/+
RC /

Hidung

Konka D/S
Tampak krusta
memenuhi cavum nasi
D/S, sekret
mukopurulen. Saat
dibersihkan mudah
berdarah. Kesan
tampak massa putih
kemerahan mudah
berdarah

Rhinoskopi
posterior:
Tampak massa

Tenggorok

Perforasi palatum
durum-molle di midline,
krusta (+)
Faring:
Hiperemi
Granulae
Tonsil
T1/T1
Hiperemi -/Detritus-/-

Laring

Epiglotis
hiperemi
Edema
Aritenoid
hiperemi |Edema |Corda vocalis
Gerak normal
Abduksi +|+
Adduksi +|+

Leher

Mata:
OD/ Edema dan hiperemi
palpebra superior dan inferior
Pus (+), gerak bolamata (-),
visus: Light perception (-)
OS/ gerak bolamata (+), visus
(+)
Pembesaran KGB leher -|-

Telah dilakukan
6-42016

CT Scan di RS Mardi Waluyo Blitar

Tampak lesi densitas cairan kental (19 HU) yang memenuhi
sinus maksilaris kanan, cavum nasi kanan-kiri, sinus
etmoidalis kanan dan sinus frontalis kanan serta mengisi
sinus maksilaris kiri, etmoidalis kiri dan sphenoidalis dengan
gambaranair fluid level, yang pada pemberian kontras
tampak adanya slight rim contrast enhancement. Tampak
perluasan lesi ke cavum orbita sisi medial ekstraconal yang
mendesak bulbus oculi ke anterolateral disertai edema m.
rectus medialis occuli dan intraconal fat stranding serta
perluasan ke subcutis regio nasal dan periorbitas sisi medial.
Tampak pengaburan korteks pada sinus etmoidalis kanan dan
ireguleritas dinding medial orbita kanan
Tampak penebalan mukosa nasofaring dan cavum nasi kanan
kiri dengan tepi reguler,yang pada pemberian kontras tampak
homogenous contrast enhancement
Tampak lesi semisolid bentuk membulat dengan rim
calcification pada dasar sinus maksilaris kiri dengan diameter
1,7 cm ,yang pada paska pemberian kontras tak tampak
adanya contrast enhancement
Tampak pembesaran KGB colli kanan kiri mulitpel dengan
ukuran terbesar 1 cm dan pada submandibula kanan kiri
dengan ukuran terbesar 1,3 cm

Telah dilakukan
6-42016

CT Scan Kepala (RS Mardi Waluyo Blitar)

Kesimpulan:
Sesuai dengan gambaran orbital selulitis kanan dengan
perluasan seperti tersebut di atas yang menyebabkan erosi
dinding medial orbita kanan dan os ethmoidalis kanan, yang
dapat disebabkan karena pansinusitis, disertai inflamasi mukosa
nasofaring dan cavum nasi bilateral serta multiple
lymphadenopathy colli dan submandibula bilateral
Susp. Chronic mucocele sinus maxillaris kiri dengan dinding
yang mengalami kalsifikasi
Conchae bulosa media kiri
Deviasi septum nasi
Mastoiditis bilateral

8-42016

Laboratorium (RS Mardi Waluyo Blitar)

Darah lengkap
Hb 12,90 g/dL/ Leuk 14.800/L/ Ht 41,30 %/ Tromb 348.000 /L
Diff. Count:
-/ 1/ 1/ 85/ 5/ 8
LED: 60-112/ jam
Albumin: 2,48 g/dL

10-4-

Albumin: 3,00 d/dL

Telah dilakukan
13-42016

Laboratorium
Darah lengkap
Hb 12,80 g/dL/ Leuk 7.590/L/ Ht 40,50 %/ Tromb 339.000 /L
Faal Hemostasis
PPT
11,30 detik (9,3-11,4)
APTT
32,00 detik (24,6-30,6)
Kimia Klinik
SGOT 57 U/L
SGPT
92 U/L
Albumin 3,11 g/dL
GDS 116 mg/dL
Ureum 17,30 mg/ dL Creatinin 0,82 mg/dL
Serum Elektrolit
Natrium
125 mmol/L
Kalium 3,92 mmol/L
Klorida 92 mmol/L

13-42016

Foto Thorax \PA

Kesimpulan:
Pulmo dalam batas normal
Kesan cardiomegaly

Thorax PA (13/4/2016)

Telah dilakukan
13-42016

Konsultasi TS Mata
Diagnosis:
1. OD Selulitis Orbita
2. OS Blepharoconjunctivitis
Terapi:
3. Levofloxacin eye drop 8 x gtt I ODS
4. Fluorometholon eye drop 8 x gtt I ODS
5. C lyteers eye drop 1 x gtt I / jam ODS
6. Chloramphenicol eo bedtime OD
7. Bersihkan sekret sesering mungkin
8. Pasien akan kami ikuti (sub div ROONK)

13-42016

Konsultasi TS IPD
1. pansinusitis kronis dengan komplikasi abses orbita D/
2. DM tipe II
3. Hiponatremia hipoosmolar hipovolemik , 3.1. volume
depletion
4. Hipoalbuminemia dt hiperkatabolik state , 4.1. reaktive
5. Increase transaminase
Saran:
6. GD1, GD2, lipid profil, HbA1C
7. Hindari obat hepatotoxic
8. Pemberian dexametasone dapat diberikan sesuai indikasi TS
THT

Telah dilakukan
13-42016

Konsultasi TS Neurologi
Diagnosis: Pansinusitis kronis dengan komplikasi abses orbita
Masalah medik saat ini :
Chronic progresif anosmia, visual loss D/, hiperestesi N V ec
susp retroorbital mass D/ dengan infiltrasi intrakranial.
Saran:
MRI kepala leher
Antibiotik ~ TS THT
Pasien akan kami raber.

Assessment
Tumor sinonasal D/S (D38.5)dd
Pansinusitis sub akut D/S (J01.4) dengan
komplikasi abses orbita D/ (H05.01)
Perforasi palatum durum-molle (other
lession of oral mucosa/K13.79)
Deviasi septum nasi D/ (J34.2)
DM tipe II uncontrolled (E11)
Hiponatremia (E87.1)
Hipoalbuminemia (E88.0)
Increased transaminase (R74.0)

PDx:
Nasoendoskopi k/p biopsi bila KU memungkinkan
FNAB jika biopsi tidak daat dilakukan
PTx:
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
Infus Levofloxacin 1 x 500 mg
Infus Metronidazole 3 x 500 mg
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg IV
Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg IV
Injeksi Dexametasone 3 x 5 mg iv
PO Cefadroxil 2 x 500 mg
PO NAC 3 x 200 mg
PMo: VS, keluhan, tanda komplikasi trombosis sinus
cavernosus

TS IPD
WDx
1.RSK D/S dengan komplikasi abses orbita D/
2.DM tipe II
3.Hiponatremia hipoosmolar hipovolemik , 3.1. volume depletion
4.Hipoalbuminemia dt hiperkatabolik state , 4.1. reaktive
5.Increase transaminase
Planning
6.GD1, GD2, lipid profil, HbA1C
7.Hindari obat hepatotoxic
8.Pemberian dexametasone dapat diberikan sesuai indikasi TS
THT
9.Pasien diraber dengan divisi endokrin

TS Neuro
WDx
Rinosinusitis kronis dengan komplikasi abses
orbita
Chronic progresif anosmia, visual loss D/,
hiperestesi N V ec susp retroorbital mass D/
dengan infiltrasi intrakranial.
Planning
MRI kepala leher
Antibiotik ~ TS THT

5. Tn. Saleh/ 51 th/ 11208449

Probolinggo/ BPJS/ R19
MRS : 14-4-2016
DPJP : dr. Soehartono, SpTHT-KL(K)
Assesment:
Ca Laring Post Kemoterapi on radioterapi
(Maligant neoplasm of larynx,
unspecified/C32.9)
Anemia (D63.0)
Hiponatremia (E87.1)
Hipoalbuminemia (E88.1)
Peningkatan transaminase (R74.0)

Keadaan Umum: cukup Kesadaran : compos mentis

T 110/70 mmHg N: 84 x/mnt RR 18 x/mnt
s:
36,8 C
Anemis (-) sianosis (-)

Telinga

MAE
Hiperemi -/Edema -/Sekret -/MT
Intak +/+
RC +/+

Hidung

Konka :
Hiperemi -/Sekret -/Edema -/-

Tenggorok

Faring:
Hiperemi
granul Tonsil
T1/T1
kripte lebar -/Detritus -/- hiperemi -/-

98

Laring

Tampak massa kemerahan

permukaan licin pada CV S/
Epiglotis
hiperemi
Edema
Aritenoid
hiperemi |Edema |Corda vocalis
hiperemi |Edema |Abduksi +|Adduksi +|-

Leher

Terpasang trakea kanul

Patensi baik
Krepitasi (-)
Pembesaran KGB:
Regio II, III, IV, & V S/ dengan
10 cm

Telah dilakukan
12-122014

Biopsi laring
Kesimpulan: Squamous cell carcinoma

17-2-2015 Telah dilakukan trakeotomi LA

Foto thoraks PA:
17-2Emfisema subkutis, kalsifikasi pada pulmo, aortasklerosis
2105:
26-2-2015 CT Scan kepala:
sesuai Ca laring disertai limfadenopati regional multiple bilateral
T2N2cMx
USG Abdomen:
26-12tidak tampak proses metastase pada abdomen
2015
27-1-2016 CT Scan Kepala
Kesimpulan (dibandingkan CT Scan kepala leher tanggal 15 Juli
2015, saat ini:
- Massa pada glotis ukuran relatif tetap
- Limfadenopati regional multipel bilateral ukuran bertambah
- Spondylosis cervicothoracalis dengan sklerotik endplate ec
degenaratif process

Telah dilakukan
11-42016

Laboratorium
Darah lengkap
Hb 9,10 / Leukosit 16.750 / Hct 27,7 / Trombosit 527.000
Diff count:
Eos 0,3 / Bas 0,1 / Neut 85,3 / Limf 5,5 / Mon 8,8

13-42016

Laboratorium
SGOT
150
SGPT
114
Albumin 2,90
GDS
135
Ureum
30,10
Kreatinin 0,90

14-42016

Laboratorium
Darah lengkap
Hb 9,70 / Leukosit 10.770 / Hct 29,6 / Trombosit 482.000
Diff count:
Eos 0,4 / Bas 0,1 / Neut 89,1 / Limf 3,9 / Mon 6,5
SE: 126/ 3,68/ 102

Na 124
K
3,95
Cl 100

Telah dilakukan
14-42016

Konsul IPD:
1. Ca laring on radioterapi
2. Anemia normokrom normositik: 2.1 anemia neoplasma related
dt no 1
3. Increase transaminase: 3.1 reactive 3.2 viral hepatitis
4. Hyponatremia hyposomolar hypovolemic dt volume depletion
5. Hypoalbuminemia: 5.1 dt hypercatabolic state 5.2low protein
intake
PDx: HBs Ag, Anti HCV, Bil T/D/I; DL post transfusi, SGOT/ SGPT
serial per 3 hari
PTx:
Balans cairan seimbang
Diet TKTP 2000 kkal/ hari
Infus NS 20 tpm (1500 cc/ 24 jam)
Transfusi PRC dengan target Hb 10
PO curcuma 3x 1 tab
Pasien akan kami raber dengan divisi gastrohepatologi jika TS
dan keluarga setuju.

Assessment
Ca Laring Post Kemoterapi on radioterapi (Maligant
neoplasm of larynx, unspecified/C32.9)
Anemia (D63.0)
Hiponatremia (E87.1)
Hipoalbuminemia (E88.1)
Peningkatan transaminase (R74.0)
PDx: DL post transfusi
PTx:
- IVFD NS 20 tpm
- Transfusi PRC 2 labu/hari s.d Hb > 10 g/dL
- Infus Ciprofloxacin 2 x400 mg
- Injeksi Ketorolac 3 x 30mg (k/p)
- Nebul & suction berkala
- Rawat & ganti anak kanul berkala
- Kompres kassa dengan NS pada ulkus tumor colli S/
- Diet bebas TKTP, ekstra kutuk & putih telur
Pmo: VS, keluhan

RABER

1. An. Excel/ 3 thn/ 11201489/

Malang/ BPJS/ R.7B
MRS
: 22-3-2016
Operator : dr. Nathalia Mayasari
DPJP
: dr. Hendradi Surjotomo, SpTHT-KL
Assesment:
Tumor orofaring (D10.5) dengan ancaman jalan nafas (Other
specified respiratory disorders/J98.8) dan disfagia orofaringeal ec
struktural
Tumor colli D/S (D48.7)
Infeksi rubella dan CMV congenital
Tuli sensorineural D/S sangat berat (Sensorineural Hearing loss
Bilateral, H90.3)
Leukokoria
Nistagmus spontan
Penyakit jantung bawaan Suspek VSD
Gizi buruk marasmus

Telah dilakukan
10-122015

Pemeriksaan BOA, VRA, OAE, ABR di Poli THT-KL RSSA:

BOA: Terompet besar (250Hz) -, genderang (500-600Hz) -,
terompet kecil (1700Hz)-, bola pencet(2000Hz)-, icik-icik
bulat(3000Hz)-, icik-icik gepeng(3500Hz)VRA : 250 , 500,1000, 2000 dan 4000
OAE D/S: Refer
ABR D/S: Gelombang V tidak dapat diidentifikasi hingga
intensitas 100 dB
Kesimpulan: Tuli sensorineural D/S sangat berat

18-32016

Laboratorium
Hb 13,8 Leukosit 14100 Hct 43,5 Trombosit 607000
Diff count: 1,3/ 0,4/ 42,2/ 47,8/ 8,3
PPT 10,6 APTT 28,7 SGOT 42 SGPT 13 Albumin 4,43
GDS 108 Ureum 39,3 Creatinin 0,39
Na 136 K 4,73 Cl 108

18-32016

Foto Thorax
Cor dan Pulmo dalam batas normal

18-32016

Foto cervical AP/Lateral

Tampak soft tissue tumor pada regio colli D/

Telah dilakukan
19-32016

Konsul IKA
1. PJB asianotik susp. VSD kompensata
2. Gizi buruk marasmus
3. Leukositosis trombositosis
Planning:
4. Pro MRS o.k gizi buruk marasmus (keluarga menolak)
5. P.O cefadroxil 3x cth 1
6. P.O Paracetamol 3x cth 1
7. Susu formula 8x 200 cc
8. Saat ini tidak ada kontraindikasi di bidang IKA untuk
dilakukan General anestesi

22-32016

Laboratorium
Hb 12,90 Leukosit 12780 Hct 40,50 Trombosit 536000
Diff count: 1,2/ 0,2/ 50,5/ 41,2/ 6,9
PPT 10,10 APTT 28,70 SGOT 41 SGPT 14
GDS 86 Ur 31,50 Cr 0,34
Anti CMV IgM 0,327 (negatif <0,7)
Anti CMV IgG 153,4 ( positif > 1,0)
Anti Rubella IgM 0,260 ( negatif ,0,8)
Anti Rubella IgG >500 ( positif >10)
Na 136 K 5,07 Cl 105

Telah dilakukan
22-32016

Konsul IKA
Assesement:
1. Tumor orofaring dengan sumbatan jalan nafas atas
2. PJB asianotik
3. Katarak kongenital
4. Gizi buruk marasmus fase stabilisasi
5. Suspek kongenital Rubella Syndrome
Planning:
-. IVFD D12,5% +NaCL 3% 18 cc+ KCl 7,4% 9 cc+ Ca glukonas
9 cc 700 cc/24 jam ( 30 cc/ jam)
-. Aminostar Infus 20% 150 cc
-. Lipid 20% 50 cc
-. IV antibiotik sesuai TS THT
-. Saran: konsul IKA sie Kardiologi, NPM dan Infeksi

Telah dilakukan
23-32016
8.00

Konsul Anestesi Cito:

ASA 4 Pediatrik
OJNA Jackson II
VSD-ASD
Kami siap membantu pembiusan pasien jika TS dan keluarga
setuju

23-32016

Konsul IKA PICU:

Saat ini tempat perawatan di PICU penuh. Mohon konsul ulang
bila tempat telah tersedia.

23-32016

Konsul IKA Infeksi

Saran:
Tidak ada terapi khusus untuk sindroma rubela kongenital.
Pantau tumbuh kembang
CT Scan kepala untuk melihat adanya kalsifikasi
USG Abdomen untuk melihat adanya cholangitis
Cek IgG dan IGM CMV 3 minggu lagi

23-32016

Konsul Bedah Anak

Sedang Berjalan

23-32016

Konsul Mata
Sedang Berjalan

Telah dilakukan
23-32016

Trakeotomi LA a/i OJNA Jackson 2:

1. Pasien ditidurkan telentang, dilakukan pembiusan oleh TS
Anestesi
2. Kepala pasien diposisikan hiperekstensi
3. Desinfeksi dan demarkasi lapangan operasi
4. Infiltrasi lidocain pada daerah yang akan diinsisi
5. Insisi dilakukan diatas kartilago krikoid sampai 1 cm diatas
insisura jugularis
6. Insisi diperdalam sampai tampak fasia, diperdalam
menggunakan gunting sampai ditemukan trakea tes
aspirasiudara +
7. Kait tajam dipasang, dilakukan insisi pada trakea pasang
kait tumpul
8. Kanul trakea dipasang tes patensi +
9. Fiksasi dengan penjahitan
10.Kontrol perdarahan perdarahan
11.Operasi selesai

23-32016
20.00

Pasien mengeluh sesak. Stridor +, retraksi supra sternal +,

interkostal +, epigastrial +, suara paru v/v. Dilakukan suction
dan nebul sesak berkurang, stridor -,retraksi supra sternal +,
interkostal +, epigastrial +, suara paru v/v.

Telah dilakukan
23-32016
20.00

Konsul IKA Cito:

Saat ini didapatkan distress nafas oleh karena faktor airway
Planning:
IVFD D12,5% +NaCL 3% 16 cc+ KCl 7,4% 8 cc+ Ca glukonas
10% 8 cc (830 cc/24 jam)
Aminosteril Infus 6% 130 cc
Lipid 20% 40 cc
Pasien akan kami rawat bersama dengan divisi NPM, infeksi dan
cardiologi
Bila perlu, pasien akan kami alih rawat
Penjadwalan echocardiography akan dilakukan di jam kerja

Telah dilakukan
24-32016

Konsultasi TS.Patologi Anatomi

Telah kami lakukan FNAB pada tumor regio palatum, An.Excel/3
tahun, Jawaban tertulis akan kami susulkan

24-32016

Konsultasi TS.Mata
Saat ini tidak ada terapi khusus dibidang kami
Mohon kontrol ke poli mata bila pasien sudah KRS untuk
pemeriksaan lebih lanjut.

24-32016

Konsultasi TS.Anak divisi Hematoonkologi

Assesment:
Tumor Colli D/S + Orofaring dd :
- Limfoma maligna
- NHL
- TB
Saran : Cek DL, Hapusan LDH, Skrining TB, CT-Scan Colli, FNAB
(tunggu hasil)
Pasien akan kami raber jika dari TS.THT sudah tidak ada
tindakan, dapat dikonsul untuk alih rawat.

24-32016

Konsultasi TS.Bedah Anak Gastrologi

Pasien akan kami lakukan Urgent Gastrostomy apabila tercapai
toleransi anestesi serta akan kami lakukan Clinicopathological
Conference.

Telah dilakukan
25-32016
10.55

TS Bedah Anak
Telah dilakukan gastrostomy, a/i Gizi buruk, tumor orofaring
dengan anestesiGA per tracheostomy
PTx:
Analgesik sesuai TS Anestesi
Ceftriaxone 2 x 300mg
Setiap memberikan nutrisi bilas dengan air
Nutrisi sesuai dengan TS

25-32016

Laboratorium
Hb 9,5 Leukosit 8.980 Hct 30,5 Trombosit 403.000
Diff count: 2,0/ 0,0/ 0,0/50,0/ 41,0/ 7,0
Evaluasi hapusan darah:
Eritrosit: normokrom, normositer
Lekosit: jumlah dan morfologi normal
Trombosit: kesan jumlah & morfologi normal
SGOT 40 SGPT 12 Albumin 4,04 LDH 869 (N: 240-480)
GDS 84 Ureum 35,3 Creatinin 0,33
Na 133 K 4,83 Cl 110

Telah dilakukan
26-32016

Konsultasi TS. IKA divisi Kardiologi

Assesment :
- PJB Asianotik
- Susp VSD dd AVSD
- Dekompesatio Roll Score Class II
PDx: ECG, Echocardiografi
PTx:
- Kebutuhan cairan : 640 cc/hari
- Kebutuhn kalori : 640-800 Kkal/hari
- O2 2-4 lpm via trakeal mask
- Furosemide 2x4 mg (IV)
- PO/Gastrostomy : Kaptopril 2,4 mg dan KSR 2x80 mg
Pmo: Vital sign, distress nafas saturasi O2, balance cairan/12
jam

26-32016

Alih leader kepada TS IKA sie Hemato-onkologi, pasien

pindah ke Ruang 7B hemato-onko

Telah dilakukan
28-32016

FNAB Palatum dan Colli D/:

Mikroskopik:
Hapusan terdiri dari sebaran sel-sel limfoid, inti bulat, relatif
monoton dengan limfograndular bodies tersusun diffuse
Kesimpulan:
FNAB Massa R Palatum dan R Colli D/
Non Hodgkin Lymphoma mencurigakan Burkitts Lymphoma
Bila diperlukan pemeriksaan immunohistokima dengan antibodi
CD-20 dapat dilakukan dari sediaan HE yang sudah ada

30-32016

Advis dr Susanto, SpA(K)

-mulai kemoterapi dengan protokol NHL 2002 (CHOP 8 siklus)
-periksa Lab: DL, OT/PT/Alb, Ur/Cr, SE, Prot total, Globulin, GDA,
UL
Laboratorium
Hb 9,7 Leukosit 8.390 Hct 31,0 Trombosit 512.000
SGOT 42/ SGPT 20
Diff count: 7,0/ 2,0/ 2,0/66,0/19,3
Albumin 3,71
hapusan darah:
GDS 85
eritrosit: anisositosis, hipokrom
Ureum 33,2/ Creatinin 0,25
lekosit: kesan jumlah normal
trombosit: kesan jumlah meningkat AS urat 3,4
Na 130 K 5,09 Cl 104

31-32016

Telah dilakukan
1-42016

Visite dr. Sonny, Sp.A: tunda kemoterapi

2-42016
10.00

Advis dr. Santoso Nugroho, Sp.A(K):

1. - Acc kemoterapi
- CPA 352,5 mg, 1/3 dosis (17 mg) diencerkan dengan 117 cc
C1:4, 2/3 dosis diencerkan dengan 235 cc C1:4 drip 20 tpm
- Saat masuk CPA
dosis (88 mg) IV bolus pelan,
dosis (176 mg) dalam
235 cc NaCL drip dalam24 jam,
dosis (88 mg) dalam 200 cc NaCl drip dalam 12 jam
- Doxorubicine 23,5 mg 127 cc NaCl drip dalam 6 jam, setelah
habis spoel dengan 200 cc NaCl 20 tpm
- Vincristine 0,94 mg dalam 10 cc NaCl IV bolus pelan, setelah
habis spoel dengan 10 cc NaCl
2. Hidrasi dengan C1:4, 1,5 kali kebutuhan cairan (1080 cc)

4-42016

Echoradiography:
VSD inlet kecil
ASD sekunder besar
Stenosis pulmonal berat
Saran:
Tidak ada terapi medikamentosa
Ekhokardiografi evaluasi 3 bulan lagi

Telah dilakukan
4-42016

Advis dr Dyahris, SpA(K):

Stop Furosemid
Stop PO Captopril dan KSR

4-42016
20.00

Didapatkan cloth di mulut

PTx:
Transfusi PRC 100cc
Periksa DL dan FH

4-42016
22.00

Laboratorium:
Hb 6,5 Leukosit 12.320 Hct 20,8 Trombosit 549.000
Diff Count: 0,2/ 0,1/ 48,9/ 47,6/ 3,2
PPT: 9,6
APTT: 19,2

5-42016

CPC di SMF Bedah Anak:

THT: rawat trakea kanul lebih hati-hati untuk menghindari
terjadinya aspirasi
Bedah Anak: selang gastrostomi dijaga agar tidak ada clot.
Diupayakan gastrostomi tidak permanen
IKA hemato onkologi: kemoterapi jika KU memungkinkan, swab
trakea kanul
Mata:rencana operasi katarak dalam 3-4 bulan

5-4-

Dilakukan pemasangan CVC oleh TS Anestesi

Telah dilakukan
5-42016
22.00

Laboratorium:
Hb 7,4 Leukosit 7510 Hct 21,40 Trombosit 216.000
Diff Count: 1,9/0,1/60,7/32,1/5,2
PPT: 9,3
APTT: 22,80

6-42016
22.00

Laboratorium:
Hb 7,6 Leukosit 5810 Hct 22,20 Trombosit 199.000
Diff Count: 6,7/0,2/60,0/29,3/3,8
SGOT 37, SGPT 18
Ureum 16,8 Cr 0,19
AU 3,9

7-42016

Laboratorium:
Hb 8,20 Leukosit 6000 Hct 23,20 Trombosit 230000
Diff Count:5,2/ 0,2/ 64,8/ 27,0/ 2,8

Telah dilakukan
7-42016

CT Scan Kepala dan leher:

Tampak massa solid heterogen isohipodens meliputi dinding
posterolateral nasofaring kanan (mengobliterasi fossa
rosenmuler kanan), musculus pterygoideus medial kanan,
musculus levator veli palatina kanan, tonsila palatina kanan,
sebagian hard palate sisi kanan, musculus styloideus kanan,
uvula, dan sebagian soft palate. Pasca penambahan kontras
tampak menyangat heterogen 28-41 HU menjadi 40-77 HU.
Massa mengobstruksi total rongga nasofaring hingga orofaring
sepanjang 40.8mm. Tidak tampak destruksi tulang di
sekitarnya.
Tampak terpasang trakeostomi setinggi level C4
Tampak limfadenopati multiple di level 1 kanan kiri, 2 kanan,
dengan diameter short axis terbesar di level 1 kanan +
7,3mm
Kelenjar parotis D/S normal
Thyroid D/S normal
Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens patologis intraparenkim
otak sebelum maupun sesudah penambahan kontras
Sulcii, fissura sylvii dan gyri yang tervisualisasi normal, paska
pemberian kontras tidak tampak penyangatan leptomeningeal
patologis
Differensiasi white an grey matter baik

Telah dilakukan
7-42016

CT Scan Kepala dan leher:

Orbita bilateral baik
Air cell mastoid kanan dan kiri berselubung
Tampak penebalan mukosa sinus maksilaris kanan
Kesimpulan:
Massa solid meliputi dinding nasofaring kanan, sebagian soft
dan hard palate, uvula, melibatkan musculus di sekitarnya,
serta mengobstruksi total rongga nasodaring dan orofaring
bagaimana PA?
Mastoiditis bilateral
Sinusitis maksilaris kanan

CT Scan kepala leher 7-42016

CT Scan kepala leher 7-42016

Telah dilakukan
9-42016

Laboratorium:
Hb: 11,9 Leko: 6,69 Hct: 35,4 Plt: 402
Diff Count: 3,7/ 0,6/ 74,4/ 19,1/ 2,2

9-42016

Melaporkan kondisi klinis, hasil echocardiography dan

EKG kepada dr Renny SpA(K):
Saat ini tidak ada kontra indikasi kemoterapi Doxorubicine

11-42016

Hasil kultur mikrobiologi, spesimen: sputum slang

Biakan / Kultur: Enterobacter gergovian
Antibiotika yang direkomendasikan:
Piperacilin / Tazobactam
Amikacin 30
Saran: Bakteri yang ditemukan telah resisten terhadap seluruh
antimikroba yang diujikan kecuali amikacin dan piperacilin /
tazobactam

13-42016

Imunohistokimia CD 20 : positif

14-42016

Laboratorium:
Hb 12,2 Leukosit 4750 Hct 38,20 Trombosit 591.000
Diff Count: 6,3/0,6/49,6/32,4/11,1
SGOT 26, SGPT 16, GDS 72
Ureum 28,5 Cr 0,26 AU 4,1

Keadaan Umum: Cukup. Kesadaran: Compos

Mentis
N: 112 x/mnt. Rr 24x/mnt. Tax: 36,6. Sa02: 97%
Stridor (-) , retraksi (-)
Telinga
Hidung
Tenggorok

CAE D/S
Edema -/Hiperemi -/sekret -/MT D/S
Intak +/+
RC /

Konka
Hiperemi -/Edema -/Sekret -/-

Faring
Tampak massa
kemerahan,
permukaan licin, di
orofaring D/ yang
memenuhi <50%
ruang orofaring.
Uvula di tengah
Clot (-)
Tonsil
Sde| T1

Leher

Regio II D/ benjolan padat fixed ukuran

1,5x1 cm
Regio V S/ Benjolan padat fixed ukuran
<1 cm
Terpasang trakea kanul
Patensi baik
Krepitasi (-)

11-4-2016

13-4-2016

12-04-2016

Assesment:
1. Post Trakeotomi (Temporary tracheostomy/ 31.1) LA
hari ke-21 a/i OJNA Jackson 2 et causa NHL
2. Post Gastrostomy (Post Gatrostomy/ V44.1) GA hari
ke-19 a/i disfagia orofaring ec mekanik NHL
3. NHL (Non Hodgkins lymphoma / C83.7) on
kemoterapi
4. Tuli sensorineural D/S sangat berat (Sensorineural
Hearing loss Bilateral/ H90.3)
5. Infeksi rubella (Congenital rubella syndrome/P35.0)
dan CMV congenital (Cytomegaloviral disease,
unspecified/ B25.9)
6. Katarak Kongenital
7. VSD (Ventricular septal defect/ Q21.0), ASD (atrial
septal defect/ Q21.1), stenosis pulmonal (Q25.6)
8. Gizi buruk marasmus (Nutritional marasmus/ E41)

PTx:
- IVFD, diet/nutrisi ~ TS IKA
- Nebul dan suction berkala
- Rawat trakea kanul berkala
- Kemoterapi ~ TS IKA
PMo: Vital sign, distress nafas

IKA Hematologi
Assessment:
1. NHL
2. DE: PJB asianotik
DA: VSD inlet kecil, ASD sekundum besar, dan
stenosis pulmonal berat
DF: decompensata Ross score klas II
3. Gizi buruk marasmus fase rehabilitasi
4. Katarak Kongenital D/S
5. Nistagmus tipe sentral
6. Tuli sensorineural D/S sangat berat
PDx: UL Berkala

PTx:
- O2 NRBM 6-8 lpm via tracheostomy
- IVFD C1:2 24cc/24 jam ~ 1cc/jam
- IV Asam Traneksamat 3x100mg
- IV Metamizole 3x125 mg
- PO Vit A 1x5000 IU
- PO Vit Bcomp 1x1 tab
- PO Vit C 1x100mg
- PO Vit E 1 x100 IU
- PO Asam Folat 1x10 mg
- PO Nabic 3x100 mg
- PO Zinc 1x20 mg
- PO prednisone 5mg 2-1-1 tab hari ke 5 (s.d 5 hari)
- Nebul PZ/ 2jam
- Diet via gastrostomi: F100: 8 x 90 cc, F135: 4 x 90 cc
PMo: Vital Sign, distress nafas

IKA NPM
Assesment :
Gizi buruk marasmus fase rehabilitasi
PDx: PTx:
- O2 Ruangan
- IV, antibiotik ~ TS Hemato
- PO. Vit A 1x5000 IU
- PO. Vit Bcomp 1x1 tablet
- PO. Vit C 1x1 tablet
- PO. Vit E 1x100 IU
- PO. Asam Folat 1x10 mg
- PO. Zinc 1x20 mg
- Plug
- Diet via gastrostomi F100 8x90 cc, Peptamen Junior 3x100
cc
- Mo: Vital Sign, distress nafas, reaksi kemoterapi

IKA Cardio
Assesment:
DE: PJB asianotik
DA: VSD inlet kecil, ASD sekundum besar,
dan stenosis pulmonal berat
DF: decompensata
PDx: Echocardiography evaluasi 3 bulan (Juli
2016)
PTx: Pmo: Vital sign, distres nafas, saturasi O2,
balance cairan

Terima Kasih