MINI CEX

Pembimbing:
dr. Arin Dwi Iswarini, Sp.THT-KL.,
M.Kes

Edwina Naomi Ocktaviani

Samosir

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Wagiyem
Tanggal Lahir : 18 Januari 1935
Usia
: 81 thn
Alamat
: Gondomanan , YK
Tanggal masuk RS : 9 Desember 2016
Auto dan Alloanamnesis: dilakukan di
bangsal C RS

10 Desember 2016

Anamnesis
Keluhan Utama : sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
3 bulan SMRS

Os mengeluhkan sesak napas sejak bulan

September 3 bln yll. Sesak napas yang
dirasakan lama kelamaan semakin memberat.
Pada saat bersamaan muncul pula benjolan pada
leher sebelah kiri yang konsistensinya keras, tidak
mobile/ tidak dapat digerakkan, tidak nyeri saat
ditekan
dan
berbatas
tidak
tegas.
Os
mengeluhkan sakit pada tenggorokan dan nyeri
saat menelan. Pada saat itu pasien belum
memeriksakan dirinya ke dokter dan belum
diobati

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 bulan SMRS

Os masih merasakan sesak napas, sesak napas

yang
dirasakan
semakin
memberat
dari
sebelumnya. Nyeri pada tenggorokan dan sakit
untuk menelan juga semakin memberat.
Sehingga nafsu makan juga menurun. Os juga
mengatakan perut terasa tidak enak. Selain itu
os
merasa bahwa suara menjadi serak dan
susah untuk mengeluarkan suara. Batuk (+) Oleh
karena
itu
keluarga
memutuskan
untuk
membawa os ke RS B untuk dirawat. Pada saat
itu dokter menyarankan supaya os dipasang TT ,
tetapi keluarga menolak.

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 HSMRS
Os mengeluhkan mendadak sesak napas. Selain itu
juga ada batuk (+), pilek (-). Dahak dirasakan
susah untuk keluar. Nyeri tenggorokan (+), nyeri
telan (+). Benjolan pada leher sebelah kiri semakin
menyebar kearah ketiak kiri dan payudara kanan
dan kiri , menurut keterangan keluarga benjolan
tersebut menyebar secara cepat hanya dalam
waktu 3 bln. Suara pasien serak dan lama
kelamaan suara hanya berbisik. Selama 3 bulan ini
BB pasien menurun drastis > 10 kg. Ada
penurunan nafsu makan.

HMRS

Os.Mengeluhkan sesak napas semakin memberat (+),

nyeri tenggorokan dan nyeri telan(+). Nyeri pada dada(-).
Os mengatakan saat ini minum air hangat saja tengorokan
sudah nyeri sekali. Suara terdengar serak dan lama
kelamaan hanya berbisik saja (+). Batuk (+) , pilek (-).
Dahak sangat sulit untuk dikeluarkan. Perut terasa tidak
nyaman , karena ada penurunan nafsu makan. Menurut
keterangan keluarga pasien menjadi sulit tidur, gelisah
sering terbangun-bangun karena sesak napas. Selama
sakit keluarga menyangkal os mendengkur saat tidur .
Ketika tidur biasanya os sering diganjal 2 bantal agar
tidak sesak. Oleh karena sesak semakin bertambah berat
keluarga memutuskan untuk membawa os ke RSB YK.

Riwayat Penyakit Dahulu

Asma
Maag
Hipertensi
Jantung
Stroke

::+
:::-

DM

: Riwayat trauma
Keluhan serupa

:: + (masuk RS Bulan

November)

Riwayat

alergi

:-

RIWAYAT PENGOBATAN

Riwayat Operasi : Riwayat Mondok : +

Riwayat Obat : -

RIWAYAT KELUARGA

Keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa

(-)
Keluarga tidak ada yang mengalami alergi

Lifestyle
Pola makan 1-2x sehari, sering telat makan
Konsumsi buah dan sayur (+)
Konsumsi makanan MSG/penyedap rasa,
minuman dingin , gorengan dan makanan
pedas & bersantan (+)
Merokok (-) , pasien merupakan perokok
pasif (+)
Alkohol (-)
Rutinitas jarang olahraga
Pasien sering menggunakan kayu bakar
untuk memasak di dapurnya.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan

Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
Tanda Vital
Nadi : 118 kali/menit
Respirasi : 26 kali/menit
Suhu : 37 C
TD : 120/90 mmHg
SPO2 : 98 % (dengan O2 3-4 l/mnt )

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephali
Mata : SI (-/-), CA(-/-), injeksi konjungtiva -/-, pupil

isokor, reflek cahaya (+/+), gerakan bola

mata baik ke segala arah
Hidung :Deformitas (-), discharge (-), nyeri tekan

(-),

krepitasi (-)

Mulut
: Bibir kering (+), mukosa mulut basah ,
sianosis (- ), lidah kotor (-) , lidah simetris dan warna
lidah normal.

Telinga : edema (-/-), discharge (-/-), nyeri tekan

mastoid(-/-), kelainan anatomi (-/-), fistula

preaurikular (-/-), nyeri tekan aulikular (-/-)

Leher :Pembesaran kel. Limfe (+), teraba massa

pada
leher kiri (+) batas tidak tegas
,pembesaran
kel. tiroid (-), kaku kuduk(-),
bruit(-), stridor
extra pulmonal (+),JVP (-)

Pemeriksaan Fisik
Toraks:
a. Paru (Depan)
Inspeksi :gerakan
dada
simetris,
retraksi
interkosta (-),
jejas pada dada (+)
Palpasi : teraba adanya massa padat multiple,
tidak
mobile, berbatas tidak tegas, nyeri
tekan (-) pada
para tracheal dextra dan
sinistra hingga mid axilla
sinistra, fremitus
vocal tidak simetris, ketinggalan
gerak (-).
Perkusi : redup

Auskultasi :
wheezing (-/-)

ronkhi(+/+),

vesikuler

(-/-),

Toraks:
a. Paru (belakang)

Inspeksi
jejas (-)
Palpasi

: gerakan dada simetris,

: massa (-),fremitus vocal tidak

simetris, ketinggalan gerak (-)
Perkusi
: redup
Auskultasi: ronkhi(+/+), vesikuler (-/-),
wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
b. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 linea axillaris

anterior sinistra

Perkusi : jantung redup dengan kesan kontur jantung

sulit dinilai
Batas atas jantung : sulit dinilai
Batas jantung kanan : sulit dinilai
Batas jantung kiri : sulit dinilai

Auskultasi :Suara Jantung S1/S2 normal (reguler) , S3

(-) dan S4 (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada;
distensi
abdomen (-), massa (-), sikatriks (-)
Auskultasi : peristaltic usus (+), bising arteri (-)
Perkusi : timpani di 9 regio perut
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastric (+),
defans muskuler
(-), pada palpasi hepar, lien,
dan ren tidak teraba.

Pemeriksaan Fisik
Kulit dan Otot :
Turgor elastisitas : Baik.
Kekuatan otot
: 55
55
Ekstremitas
Atas : Oedem -/- , akral hangat, capillary refill
time < 2 detik.
Bawah : Oedem -/- , akral hangat, capillary refill
time < 2 detik.

STATUS LOKALIS
Dextra

Sinistra

HIDUNG

Dorsum Nasi

Deformitas (-), krepitasi (-), jejas (-), nyeri tekan (-)

Cavum Nasi

Discharge (-)

Discharge (-)

STATUS LOKALIS
Rhinoskopi Anterior
Vestibulum

discharge (-), edema (-), hiperemis (-)

Nasi
Septum Nasi

Deviasi septum (-), perforasi (-)

Meatus Nasi

Edema (-), hiperemis (-),

Edema (-), hiperemis (-),

Inferior

discharge (-)

discharge (-)

Konka

Edema (-), hiperemis (-),

Inferior

hipertrofi (-)

Meatus Nasi

Hiperemis (-), discharge

Hiperemis (-), discharge

Media

(-), polip (-) dan telihat

(-), polip (-) dan terlihat

pucat , edema (-)

pucat, edema (-)

Edema (-), hiperemis (-),

Edema (-), hiperemis (-),

hipertrofi (-)

hipertrofi (-)

Konka Media

Edema (-), hiperemis (-),

hipertrofi (-)

Rhinoskopi Posterior : Tidak dilakukan

SINUS PARANASAL
Inspeksi

Eritem (-), edema (-)

Eritem (-), edema (-)

Perkusi

Nyeri ketok (-)

Nyeri ketok (-)

Transluminasi

Tidak dilakukan

CAVUM ORIS-TONSIL-FARING
Bibir
Bibir sianosis dan kering (-), stomatitis (-)
Mukosa Oral

Stomatitis (-), warna merah muda

Gusi dan Gigi

Warna merah muda, karies dentis (-), ulkus (-)

Lingua

Simetris, atrofi papil (-), lidah kotor (+), ulserasi(-)

Atap mulut

Ulkus (-)

Dasar Mulut

Ulkus (-)

Uvula

Tidak ada deviasi pada uvula, hiperemis (+)

Tonsila Palatina

T1, tonsil hiperemis (+),

T1, tonsil hiperemis (+),

detritus

detritus

(-),

permukaan

(-),

permukaan

rata, kripta melebar (-)

rata, kripta melebar

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Faring

Hiperemis (+), discharge (-)

Dekstra

Sinistra

TELINGA
Auricula

Deformitas (-), benjolan/massa

Deformitas (-), benjolan/massa

(-), lesi kulit (-), edema (-)

(-), lesi kulit (-), edema (-),

discharge yang keluar (-), nyeri

discharge yang keluar (-),

tekan tragus (-), fistula pre

nyeri tekan tragus (-), fistula

aurikula

pre aurikula (-), nyeri tekan

(-),

nyeri

tekan

auricular (-)
Meatus

Edema

auricular (-)

(-),

furunkel

(-),

Edema

(-),

furunkel

(-),

Akustikus serumen (+), corpus alineum

serumen (+), corpus alineum

Externus

(-)

(-)

Membran

Membran

Timpani

hiperemis

timpani
(-),

retraksi

utuh, Membran
(-), hiperemis

timpani
(-),

utuh,

retraksi

(-),

bulging (-), conus of light (+, bulging (-), conus of light (+,

Mastoid

jam 5)

jam 7)

Edema (-), nyeri ketok (-)

Edema (-), nyeri ketok (-)

Pemeriksaan

AD

Rinne
Weber
Scwabach

Tidak dilakukan

AS

 Status

lokalis
Hidung: dbn
Cavum oris dan Faring: uvula
hiperemis (+)
Tonsil dekstra T1, hiperemis,
permukaan rata dan kripta tidak
melebar
Tonsil sinistra T1, hiperemis,
permukaan rata dan kripta tidak
melebar

PEMERIKSAAN PENUNJANG (EKG)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama

Hasil

Nilai normal

12 g/dl

11,7-15,5

10,290 ribu / mmk

4,5-11,5

37,5 %

35,0-49,0

479 ribu/mm3

150-450

Pemeriksaan
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

66,4 fL

80,0- 94,0

21,2pg

26,0- 32,0

32,0 g/dl

32,0- 36,0

Hitung jenis

Hasil

Nilai normal

0,2 %

0-1

Eosinofil

0,0

2-4

Segmen

86,6

50-70

Limfosit

8,0

25-40

Monosit

5,2

2-8

leukosit
Basofil

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama

Hasil

Nilai normal

GDS

112 mg/dl

70,0-140,0

Natrium

133,5 mmol/l

136-146

Kalium

3,80 mmol/l

3,5-5,1

Ureum

49,1

14.0 -40.0

Creatinin

0,64

0.55-1.02

Pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (RO

THORAX)

Kesan :
Radiologis
bronchitis, tak
tampak spesifik
proses
Tak tampak
Cardiomegaly

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING:
Dispneu
ec
obstruksi
jalan
napas
Massa Paratracheal
Massa Laring
Bronchitis
CHF

DIAGNOSIS KERJA:
Dispneu ec obstruksi
jalan napas
Massa Paratracheal DD
Massa laring
Bronchitis

TATALAKSANA
Farmakologi :
Ceftriaxon
Natrium Diklofenak
Methylprednisolon
Ranitidin
Ambroxol

 Non

Farmakologi

Tirah Baring
Mengatur diet (pola makan , bahan
makanan)

PLANNING :

Pasang TT

PLANNING & PROGNOSIS

Rujuk

ke spesialis THT
Dilakukan Laringoskopi
Biopsi dilakukan pemeriksaan PA
Motivasi untuk dilakukan
pemasangan TT , resiko gagal
napas .

TINJAUAN
PUSTAKA

Anatomi

Secara fungsional laring dibagi menjadi :

Ruang Supraglotik (antara ruang atas
epiglottis dan ventrikel morgagni)
Glotis : permukaan kontak pita suara
Keduanya diperdarahi oleh a. laryngea
(dari a. carotis externa)

superior

Ruang

Subglotik : tepi bawah glottis (linea

arcuata inferior) sampai batas bawah
cartilago cricoidea.
Diperdarahi oleh a. laryngea inferior (dari a.
subclavia)

FISIOLOGI LARING
Fungsi laring bergantung pada posisi pita suara
Bila terbuka (dalam keadaan respirasi )
udara mengalir melalui laring ke dalam trakea
dan bronkus.
Saat rima glottidis menutup, laring berfungsi
sebagai organ fonasi.
Fungsi perlindungan
melalui penarikan laring ke atas ke arah os
hyoideum , epiglottis secara pasif terdorong
keatas pintu masuk laring melalui dasar lidah.
Timbul reflex penutupan glottis.

Anatomi Trakea

FISIOLOGI TRAKEA
Saluran

napas
yang
terutama
berfungsi
menghangatkan
dan
melembabkan udara pernapasan.
Reflek batuk untuk mengeluarkan
benda asing
Sistem
mukosiliar

fungsi
pembersihan

Massa Trakea
Tumor

trakea sering tersembunyi,

tidak menimbulkan keluhan

Gejala

dan tanda klinis yang sering

adalah tanda obstruksi progresif
jalan
napas,
termasuk
memendeknya napas ekspirasi (54%
pasien), hemoptisis (41%), batuk
(37%), whizing dan stridor (35%),
serta disfagia atau suara serak (7%).

ETIOLOGI
Merokok
Alkohol
Radiasi
Pekerjaan
infeksi papiloma

virus
refluks gastroesofageal
dan keadaan imunosupresi
berpengaruh untuk terjadinya
karsinoma laring

PATOFISIOLOGI
Pada sel normal
terdapat kesetimbangan antara sinyal sinyal yang menstimulasi dan
menginhibisi pertumbuhan yang diregulasi dengan cermat sehingga
pembelahan
sel hanya bila diperlukan.
Pada sel tumor proses ini terganggu sehingga
pembelahan sel berlangsung terus menerus. Proses pembelahan
adalah
pengendalian sel melalui siklus sel dimana melibatkan berbagai
kejadian
yang menghasilkan duplikasi DNA dan pembelahan sel.
Pada sel tumor
mutasi gen gen yang mengkontrol siklus sel menghasilkan sel sel
yang
mengandung DNA rusak.

Terdapat dua
kelompok gen yang berperanan dalam timbulnya kanker berupa
kelompok gen
yang terlibat dalam pengendalian kontrol positif (proto-onkogen ) dan
negatif
(tumor supresor ) pada siklus sel.
Gen supresor tumor banyak mendapat perhatian
adalah p53
, mutasi pada gen ini paling banyak ditemukan pada kanker manusia
menghasilkan protein abnormal yang dapat mengikat protein produk
gen
p53 normal dan menghambat fungsinya sebagai penghambat
proliferasi sel
Mutasi pada titik mutasi gen p53 terdapat 45 % pada karsinoma sel
squamous
kepala leher

MANIFESTASI KLINIS
Massa

di trakea yang tumbuh lambat

dan tidak menimbulkan keluhan
sampai lumen menyempit bisa
terjadi pada 75% pasien.
Stridor biasanya terjadi bila massa
kurang dari 5 cm.
Banyak pasien dengan gejala dini
berupa batuk yang mengganggu,
sesak saat ekspirasi dan akhirnya
wheezing dan stridor.

Klasifikasi Tumor
Secara

histopatologi tumor trakea

bisa jinak atau ganas dan ditinjau
dari asalnya bisa primer atau
merupakan sekunder dari struktur
sekitarnya yang meluas secara
langsung atau metastase ke trakea.

T Tumor primer
TX Tumor primer belum bisa dipastikan
T0 Tidak ada tumor primer
Tis Karsinoma insitu
T1 Tumor 2 cm atau kurang pada ukuran terbesar
T2 Tumor lebih dari 2 cm dan kurang dari 4 cm pada ukuran terbesar
T3 Tumor lebih dari 4 cm pada ukuran terbesar
T4 Tumor lebih dari 4 cm pada ukuran terbesar atau sudah keluar dari trakea
N Nodus limfatikus regional
NX Metastase ke nodus limfatikus regional belum bisa dipastikan
N0 Tidak ada metastase ke nodus limfatikus regional
N1 Ada metastase tunggal ipsilateral, ukuran kurang dari 3 cm pada ukuran terbesar
N2 N2a Ada metastase tunggal ipsilateral, ukuran lebih dari 3 cm dan kurang dari 6
cm pada ukuran terbesar
N2b Ada metastase multipel ipsilateral, ukuran kurang dari 6 cm pada ukuran terbesar
N2c Ada metastase bilateral/kontralateral dengan ukuran kurang dari 6 cm pada
ukuran terbesar
N3 Ada metastase dengan ukuran lebih dari 6 cm pada ukuran terbesar
M Metastase jauh
M0 Belum ada metastase jauh
M1 Telah terjadi metastase jauh

TATALAKSANA
Yang paling penting dari semua problem
dalam penatalaksanaan tumor trakea
adalah masalah jalan napas
Pemasangan intubasi endotrakea tidak
mungkin dan sangat berbahaya karena
bisa menyebabkan obstruksi total.
Tindakan yang paling sederhana untuk
mengurangi obstruksi jalan napas adalah
dengan elevasi kepala pasien dan
pemberian oksigen.

 Prognosis

tumor trakea ditentukan

oleh lokasi tumor pada trakea, tipe
histopatologi, adanya metastasis dan
terapi.
Komplikasi Gagal Napas

SEVERITY OF AIRWAY
OBSTRUCTION
JACKSON CRITERIA

I : Patient Calm
Stridor Inspiratory
Retraction Suprasternal
II : Patient Discomfort
Stridor Inspiratory
Retraction Suprasternal, Substernal
III : Patient Dyspneu
Stridor Inspiratory, Expiratory
Retraction Suprasternal , Substernal , Intercostal
IV : Patient Cyanosis/Apathy
Stridor Inspiratory, Expiratory
Retraction Suprasternal, Substernal , Intercostal

GAGAL NAPAS
Gagal
napas
didefinisikan
secara
numerik sebagai kegagalan pernapasan
bila tekanan parsial oksigen arteri
(PaO2) 50 sampai 60 mmHg
atau
kurang dengan atau tanpa tekanan
parsial karbondioksida arteri (PaCO2)
50 mmHg

KLASIFIKASI GAGAL
NAFAS
Tipe

I
merupakan
kegagalan
oksigenasi
Tipe II yaitu kegagalan ventilasi
Tipe III adalah gabungan antara
kegagalan oksigenasi dan ventilasi

GEJALA KLINIS

o
o
o
o
o
o

Apnoe
Batuk berdahak
Sianosis
Sesak nafas/dispnoe
Perubahan pola nafas:
Frekuensi menurun (bradipnea) atau meningkat (takhipnea)
Adanya retraksi dinding dada
Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
Pernafasan yang paradoksal
Gerakan dinding dada yang tidak simetris
Kelelahan

- Suara nafas menurun atau hilang, adanya suara tambahan seperti

stridor, ronkhi, wheezing
Takikardia/bradikardia
Hipertensi/hipotensi
Gangguan irama jantung
Gangguan kesadaran akibat hipoksia atau hiperkarbia

DIAGNOSIS GAGAL NAPAS

Tidak mungkin untuk memperkirakan tingkat

hipoksemia dan hiperkapnia dengan mengamati
tanda dan gejala pasien(sangat bervariasi).
Untuk itu, cara mendiagnosa gagal napas adalah
dengan mengukur gas darah pada arteri (arterial
blood gases, ABG), PaO2 dan PaCO2.
Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan hitung darah
lengkap untuk mengetahui apakah ada anemia, yang
dapat menyebabkan hipoksia jaringan.
Pemeriksaan lain dapat dilakukan untuk menunjang
diagnosis underlying disease (penyakit yang
mendasarinya).

TRAKEOSTOMI
Tracheotomy

berasal dari bahasa

Yunanai, dari kata trachea dan tome
(memotong).
Istilah
trakeotomi
(tracheotomy)
lebih
mengacu
kepada tindakan pembedahan pada
trakea untuk fungsi ventilasi.

Indikasi
Obstruksi mekanis saluran nafas atas.
-Kongenital/bawaan
-Infeksi
- Keganasan
- Trauma
- Kelumpuhan pita suara
- Benda asing
Perlindungan Trakeobronkial Tree dari Aspirasi
- Penyakit neurologis
- Koma
Gagal nafas
Retensi sekresi bronchial

Kontraindikasi

Infeksi pada tempat pemasangan

Gangguan pembekuan darah yang
tidak terkontrol

DAFTAR PUSTAKA
Kreit

JW and Rogers RM. 1995.Approach to the patient with respiratory failure. In Shoemaker, Ayres,
Grenvik, Holbrook (Ed) Textbook of Critical Care. WB Saunders, Philadelphia,Pp 680-7.
Muhardi, OET. 1989. Penatalaksanaan Pasien di Intensif Care Unit, Bagian Anestesi dan Terapi
Intensif FKUI, Penerbit FKUI, Jakarta, Hal 1-9
Nemaa PK. 2003. Respiratory Failure. Indian Journal of Anaesthesia, 47(5): 360-6.
Price & Wilson. 2005. Gagal Napas : Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. EGC; Edisi 6; Bab 41;
824-37
Shapiro BA and Peruzzi WT. 1994.Physiology of respiration.In Shapiro BA and Peruzzi WT (Ed) Clinical
Application of Blood Gases. Mosby, Baltimore, Pp. 13-24.
Sue DY and Bongard FS.2003. Respiratory Failure. In Current Critical Care Diagnosis and Treatment,
2nd Ed, Lange-McGrawHill, California, Pp. 269-89
Wijoatmodjo, K. 2000 Gawat Nafas Akut: Mo
Mathisen DJ. Tracheal Tumors. In: Byron J. Balley, editor. Head and Neck Surgery Otolaryngology.
Second ed. Vol 2. Lippincot-Raven Publisher. Philadelphia 1998 : p. 1789 1802.
Meester SRG and Patterson A. Diagnosis and Management of Tracheal Neoplasms. In: Charles W.
Cummings, editor. Otolaryngology-Head & Neck Surgery. Second ed. Vol 3. The Mosby Year Book.
Saint Louis, Missouri. 1993 : p. 2339 2347.
Lee KJ. Essential Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Sixth ed. Appleton & Lange. Stamford,
Connecticut. 1995 : p. 328 329.
Hossfeld DK. Manual of Clinical Oncology. Fifth ed. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg. 1990 : p. 188 210
dul Dasar anestesiologi dan Reanimasi, DIKTI, DEPNAS, 2000, Hal. 26-34
Wijoatmodjo, K. 2000 Gawat Nafas Akut: Modul Dasar anestesiologi dan Reanimasi, DIKTI, DEPNAS,
2000, Hal. 26-34