Infeksi TORCH pada kehamilan

dan lab.penunjangnya
Nining Sri Wuryaningsih
Fak Kedokteran UKDW
September 2016
 PENDAHULUAN
Infeksi TORCH sering menjadi masalah di bidang
obstetry maupun di masyarakat

Dekade yang lalu ibu meninggal karena PUERPERAL

SEPSIS atau CHILD-BED FEVER yang menjadi
penyebab utama kematian maternal

Meningkatnya kebersihan, pengembangan metode

aseptik dan penggunaan antibiotija dapat menurunkan
angka kematian secara drastis

Saat ini masih terdapat + 600 000 wanita meninggal

selama kehamilan setiap tahunnya dimana 25% akibat
infeksi.
 PENDAHULUAN
Infeksi wanita hamil dapat terjadi melalui:
Hematogen lewat sirkulasi darah ke janin lewat
plasenta

Kontak langsung dengan sumber infeksi di jalan lahir

Salah satu kasus infeksi wanita hamil yang dapat

menularka ke janin yang dikandung adalah INFEKSI
TORCH
TO = Toksoplasmosis
R = Rubela
C = Cytomegalovirus (CMV)
H = Herpes Simplex Virus
 PENDAHULUAN
Perkembangan selanjutnya:

Huruf O diartikan OTHER DISEASES seperti sifilis,

infeksi mikroba lainnya

Huruf C Infeksi CHLAMEDIA misal CHLAMEDIA

TRAKOMATIS

Huruf H Infeksi virus HEPATITIS A,B,C, HIV /AIDS ,dan

HUMAN PAPILOMA VIRUS

Istilah infeksi TORCH TETAP BERLAKU

Toxoplasmosis
= suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa
Toxoplasma gondii.
 Etiologic

Toxoplasma gondii
Protozoa intraseluler.
Menginfeksi semua spesies mammalia.
Tersebar luas di seluruh dunia.
1908 : Nicolle dan Manceaux hewan mengerat.
1923 : penyakit retina & hydrosefalus pd Toxoplasmosis
1970 : Hutchinson daur hidup T.gondii usus kucing.
 Etiologic &
Transmision
Siklus Hidup yang sangat kompleks.
Terdiri dari 3 bentuk :
1. Takizoid stadium akut, berkembang biak dlm makrofag.
2. Bradizoid stadium laten, dalam kista jaringan
3. Sporozoid ditemukan di dalam oocyst, resisten terhadap
lingkungan.
 Etiologic &
Transmision
Transmisi / penularan Toxoplasma gondii :
1. Makan daging yg mentah / kurang masak.
2. Makan oocyts berasal dari tangan akibat terkontaminasi oleh tempat
kotoran kucing atau dari tanah pada saat berkebun, atau berasal dari
sayur dan buah-buahan yang tidak dicuci.
3. Ibu ke anak melalui plasenta.
4. Melalui transplantasi organ
5. Kecelakaan di laboratorium dari jarum yang terkontaminasi.
How you can get Toxoplasmosis ?
Siklus Hidup Toxoplasma gondii dan penularan Toxoplasma gondii pada manusia
 Clinical
Manifestation
Asimptomatis,
Immunokompeten Self limiting,
Jarang memerlukan pengobatan spesifik

Penderita HIV / AIDS

Immunokomprom Gejala klinis fatal & kemtian
ais oleh karena infeksi akut
oleh karena infeksi laten
 Diagnosis
DIAGNOSIS KLINIS : Sukar tidak khas, mirip penyakit lain.

DIAGNOSIS LABORATORIUM :
Isolasi Toxoplasma
gondii
Histopatologis jaringan Sukar, waktu lama
Pewarnaan jaringan / Giemsa

PEMERIKSAAN SEROLOGI
 Immunokompeten
Memeriksa antibody IgM dan IgG.
IgM :
Dibentuk awal infeksi (5 hari setelah infeksi)
Menurun / menghilang setelah 2-3 bulan
INFEKSI Baru
Kadang2 ditemukan selama berbulan-bulan /
( AKUT )
setahun
IgG :
Dibentuk kemudian (1-2 mg setelah infeksi)
Kadar tertinggi (1000 / lebih) 6-8 minggu
Menurun setelah beberapa bulan atau tahun INFEKSI Lampau

Dapat menetap seumur hidup dengan titer ( KRONIS )

rendah
Kesulitan Diagnosis :
Ig M dapat menetap berbulan2 bahkan sampai setahun setelah infx.

PEMERIKSAAN antibody IgA dan IgE.

IgA menghilang setalah 3-9 bulan
IgE tidak pernah menetap lebih dari 4 bulan.
 Immunodefisiensi
Penderita Immunodefisiensi :
HIV / AIDS TOXOPLASMOSIS
Keganasan (misal : Hodgkin, Mengancam Jiwa
dll)
Kemoterapi anti tumor
Transplantasi Organ

Akibat Rekrudesensi infeksi laten

Akibat Transplantasi Organ
Kista bisa menetap di jar. Organ (SSP, dll)
Dari donor yang seropositi
seumur hidup.
Ke Resipien yang seronega
 Immunodefisiensi

Diagnosis Serologis Penderita Immunodefisiensi SERING GAGAL.

Tidak ada pembentukan zat anti, tidak ditemukan adanya IgM.

1. Test Aglutinasi Demonstrasi Antigen Hanya penyakit dini

/ akut.
2. ELISA mendeteksi antigen T. gondii pada infeksi akut.
3. PCR deteksi antigen yaitu DNA parasit T. gondii
 Pada ibu hamil
Ditularkan ke janin secara transplasental
Dupouy, ibu hamil terinfekci resiko janin terinfeksi 50%
TI / TII / T III = 14% / 29% / 59 %
Makin muda usia kehamilan resiko janin
terinfeksi makin kecil tetapi makin berat kerusakan janin
TI abortus, lahir mati
Pada kehamilan lanjut mikro/hidro sapalus, prematur.

17
 Wanita hamil
Bagaimana mengetahui seorang ibu yang hamil mendapat infeksi primer
dengan Toxoplasma gondii ?
Perlu dilakukan pemeriksaan rutin pada masa kehamilan.

IgG mencapai puncaknya dalam waktu 2 bulan kemudian tetap tinggi.

Ibu hamil sebaiknya diperiksa pada kehamilan muda sampai 2 bulan

 Wanita hamil
HASIL : (pemeriksaan kehamilan usia 0 2 bulan)
IgG dan IgM keduanya negatif :
Ibu tersebut tidak terinfeksi.
Terus dipantau dan diperiksa setiap 4-6 mg sekali sp bayi lahir.
Bila terjadi serokonversi negatif ke positif Pengobatan segera.
IgG positif tetapi IgM negatif :
infeksi terjadi 2-3 bulan yang lalu sebelum kehamilan.
Bayi tidak ada resiko tertular.
IgG dan IgM keduanya positif :
Kemungkinan infeksi setelah konsepsi
Perlu dilakukan pemeriksaan ulang 2-3 minggu kemudian.
Bila tjd kenaikan titer IgG bermakna Infeksi terjadi setelah
kehamilan.maka perlu pengobatan secepatnya mencegah
kerusakan janin.
 Wanita hamil

HASIL : (pemeriksaan kehamilan usia setelah 2 bulan)

IgG positif dan IgM negatif :
Tidak dpt dipastikan apakah infx. sebelum kehamilan / sesudah
kehamilan.
Diagnosis cara lain Penentuan anti-toxopIasma IgG avidity
 Problem Interpretasi

Titer IgG yg tinggi dpt bertahan bbrp tahun

Tidak semua infeksi primer menunjukkan
titer IgG yg tinggi
IgM dpt bertahan > 6 bln (kadang sampai
tahunan)

Perlu pemeriksaan tambahan

AVIDITAS ?

Kekuatan ikatan dari antibodi total

antigen polivalen

Afinitas fungsional
 Interpretasi Hasil

Aviditas < 50% aviditas rendah

infeksi primer

Aviditas > 50% aviditas tinggi

reinfeksi/reaktivasi
Rubella

Demam ringan dg bercak merah yg menyebar

kebawah dari muka dan belakang telinga
Biasanya disertai pembesaran kelenjar limfe
daerah leher belakang
Pada masa inkubasi, virus berada dlm darah &
sekresi faring 7 hr sblm muncul bercak merah
Biasanya asimtomatis
Jarang tjd komplikasi ensefalomielitis,
arthralgia, trombositopenik purpura
 Infeksi Rubella

Kontaminasi dari saluran pernafasan, dan

melalui barier plasenta

Menular mulai 8 hari sebelum sampai 8 hari

setelah munculnya gejala klinik

Kemungkinan reinfeksi jika titer antibodi

rendah
 Penyebab

Virus Rubella, non-arthropod-borne

togavirus, satu tipe serologis
Virus RNA
Pleomorphic-enveloped particle, medium
size 50-75 nm, helical symmetry
Menghemaglutinasi eritrosit burung
Tidak tahan panas dan pendinginan
konvensional
Replikasi di nasofaring dan lnn regional
 Ibu hamil terinfeksi
virus rubela

Fase Viremia

Virus
menembus plasenta

Defek
Kerusakan kromosom/ organ
hambatan produksi protein
untuk proses mitosis

Mitosis terhambat
 Kelainan organ tergantung pada usia
kehamilan saat infeksi janin terjadi

Gestational age Risk of Most common

at time of abnormaliti abnormalities
infection es
Up to 8 weeks 40 60% Multiple congenital
defects and/or
spontaneous abortion

9 12 weeks 30 35% Single defect, e.g.

congenital heart disease
or deafness
12 16 weeks 10% Single defect, usually
deafness
 Bentuk Kelainan Infeksi Rubella
kongenital
Katarak
Ketulian syaraf
Kelainan jantung: PDA, VSD, stenosis arteri
pulmunalis, tetralogi Fallot

Dapat disertai dg Rubella syndrome:

hepatosplenomegali, retardasi mental, LBW,
trombositopeni purpura, jaundice, anemia,
lesi pd metafisis tlg panjang
 Diagnosis Laboratorium

Darah lengkap
Pemeriksaan kimia
Pemeriksaan serologi
IgM anti virus Rubella dg ELISA,

atau immunofluorescence
IgG anti virus Rubella dg HI tes

Isolasi dg kultur virus

 Infeksi Maternal Primer Infeksi Maternal Primer
(IgM Antibodi Rubella) (IgM Antibodi Rubella)

Viremia Viremia Tidak

Materna Sangat ada Defek muncul
dikemudian hari
l Jarang Viremi
a ( +)
IgM
Abortus INFEKSI Bayi
JANIN lahir atau
Spontan/
Lahir mati norm -)
IgM (
al Normal

Malform Penyakit
asi Cacat & yg timbul
penyaki kemudia
t & BBL n
 Rubella diagnosis: HOW?
Essentially serological test
HAI IgG IgM
Inhibition of
Hemagglutination ELISA
Previous reference
method
Rubella
Main
techniques

Radial haemolysis
Latex
In UK
CMV

Penyebab infeksi kongenital dan ketulian pd

anak
Penularan melalui kontak dg saliva, sekret
genital atau urin menyebabkan hepatitis
ringan, atipikal limfositosis
Keluhan tidak khas pd infeksi primer
80% infeksi oportunistik pd pasien-pasien
imunosupresi tanpa terapi
 Virus mjd laten, reaktivasi tjd scr periodik
selama imunosupresi ringan yg dpt dipicu oleh
infeksi, kehamilan atau stres
Reaktivasi biasanya asimtomatik kecuali pd
immunocompromised berat
Kebanyakan janin yg terinfeksi kongenital
lahir normal, tp dlm perkembangannya akan
muncul gejala sisa jangka panjang (ketulian,
ggn intelektual) 10-15% bayi lahir dr ibu
hamil dg infeksi primer
 Fetal damage tjd pd awal kehamilan
Reaktivasi pd wanita hamil dpt menyebabkan
infeksi fetal/perinatal
Sulit membedakan infeksi primer
asimtomatik dg reaktivasi sulit
menentukan kapan tjd infeksi
 Wanita hamil dicurigai infeksi primer

Riwayat kontak langsung (+)

Pemeriksaan serologis (+), LFT, apus darah
tepi kissing cells
IgM anti CMV (+)
Positif palsu IgM anti CMV ok reaksi silang,
reaktivasi virus, kadar rendah IgM anti CMV
pasca infeksi primer
Aviditas IgG anti CMV dpt membedakan
infeksi baru dg infeksi yg telah lama tjd
 Mekanisme belum
sepenuhnya dimengerti
Tricando et al : CMV melalui
leukosit yang terinfeksi via
plasenta fetus. CMV
bereplikasi dalam fibroblast
plasenta, sinsitiotrofoblast,
sitotrofoblas sirkulasi fetus
via umbilical cord infeksi
kongenital
 Diagnosis laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap, MDT

Pemeriksaan kimia
Pemeriksaan serologi IgM dan IgG anti CMV
Pemeriksaan aviditas IgG anti CMV
Pemeriksaan antigenemia: tepat (sensi 90%
spesi 96%), cepat (5 jam), mudah, murah,
tidak perlu alat canggih
PCR: paling sensitif dan spesifik, biaya mahal
 VIDAS CMV IgG avidity

1st sample collection

IgG + / IgM + IgG + / IgM - IgG - / IgM + IgG - / IgM -

Avidity measurement

Index > 0,8 Index < 0,8 Follow up

Before deliver
Exclusion of
recent primary infection
< 3 months
2nd sample collection, 2 weeks later
Herpes
Virus Herpes
Tipe 1 dan 2
Bentuk spheris
DNA untai ganda
Ukuran 100nm
Kategori penyakit
Infeksi primer
Reaktivasi
 Infeksi Primer

Asimtomatik sebagian besar

Simtomatik
Ginggivostomatitis
Konjungtivitis, keratitis
Kaposis varicelliform eruption
Herpes genital
Herpes neonatal
Acute necrotizing encephalitis
Herpetic whitlow
 Infeksi Primer

Asimtomatik sebagian besar

Simtomatik
Ginggivostomatitis
Konjungtivitis, keratitis
Kaposis varicelliform eruption
Herpes genital
Herpes neonatal
Acute necrotizing encephalitis
Herpetic whitlow
 Reaktivasi

Periode Laten
Tipe 1: ganglia trigeminal, cranial, cervical
Tipe 2: ganglia sacral
Reaktivasi dipicu oleh flu, sinar matahari,
pneumonia, stres, menstruasi, dll
Reaktivasi bisa sporadis atau sering tjd selama
hidup
Neutralizing antibody tak dpt mencegah
reaktivasi
 Epidemiologi

Infeksi bersifat universal: pd manusia, pd

lansia prevalensi antibodi hampir 100%
Penularan kontak langsung
Sumber: lesi herpes, saliva (periode laten)
Paling sering pd anak, puncaknya pd dewasa
muda
Kemungkinan ibu penderita herpes
melahirkan bayi terinfeksi 1/18.000
kehamilan
TRANSMISI HSV-1 & HSV-2 DARI IBU KE JANIN

AYAH IBU

HSV-1

HSV-2 PLASENTA JANIN

BAYI BARU LAHIR

 Diagnosis Laboratorium

Isolasi virus
Contoh bhn: cairan vesikel, swab kulit, saliva,
cairan konjungtiva, corneal scrapping, biopsi
Inokulasi: biakan sel, misal BHK21
Pengamatan: CPE, sel bulat atau spt balon
Penentuan tipe: uji netralisasi
Complement fixation test: bermanfaat pd
infeksi primer, kesulitan interpretasi pd
kekambuhan
 Pengamatan langsung: mikroskop elektron/
mikroskop fluoresen
Diagnosis molekuler: PCR
 KINETIC OF SEROLOGIC MARKER IN TORCH
INFECTION
1st Infection

IgG IgG high avidity

IgM

IgA

IgE anti-TORCH IgG low avidity

.0 .3 .6 .12 .24 Month

 KESIMPULAN

Infeksi TORCH yang terjadi pada ibu hamil akan

membahayakan janin yang dikandungnya

Gejala klinis sering sulit diketahui oleh karena tidak

spesifik

Memang ada yang dengan gejala yang khas tapi

kadang gejala tsb tidak muncul sehingga sulit untuk
menegakkan diagnose.

Oleh karena itu diagnose laboratoris sangat

dibutuhkan untuk diagnose maupun penanganan yang
akurat
TERIMA KASIH