Wounds should be cleaned and bandaged to promote healing.

Image 4 of 4

KONSEP LUKA &

ASKEP LUKA

Kelompok 8
KULIT

Kulit merupakan organ

tubuh yang paling luas
dan memiliki berbagai
macam fungsi yang
penting dalam
mempertahankan
kesehatan dan
melindungi individu dari
cidera. Kulit terdiri atas
Epidermis
Dermis
Hipodermis
INTEGRITAS KULIT

Kulit utuh merupakan kulit yang

normal dan tidak terdapat luka pada
kulit. Penampilan kulit dan integritas
kulit dipengaruhi oleh factor internal
seperti genetic, usia, dan status
kesehatan individu, serta factor
eksternal seperti aktivitas.
DEFINISI LUKA
Luka adalah cedera atau kerusakan yang
biasanya terbatas pada cedera yang
disebabkan oleh tindakan-tindakan fisik
dengan terputusnya kontinuitas normal
suatu struktur. (Dorland, 2010)

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi

anatomis kulit normal akibat proses patalogis
yang berasal dari internal dan eksternal dan
mengenai organ tertentu (Lazarus,et al.,
1994 dalam Potter & Perry, 2006)
JENIS-JENIS LUKA
Luka berdasarkan derajat kontaminasinya:
Luka bersih merupakan luka yang tidak terinfeksi, terdapat
proses inflamasi yang sangat minimal dan tidak mengenai saluran
napas, saluran cerna, saluran genitalia, dan saluran kemih.
Contohnya pada luka tertutup.
Luka bersih-terkontaminasi merupakan luka bedah yang sudah
mengenai saluran napas, saluran cerna , saluran genitalia, saluran
kemih. Luka tersebut tidak memperlihatkan tanda-tanda infeksi.
Luka terkontaminasi merupakan luka terbuka, baru, akibat
kecelakaan, dan luka pembedahan yang tidak dilakukan dengan
teknik steril atau adanya sejumlah besar rembesan dari saluran
cerna. Luka terkontaminasi memperlihatkan terjadinya proses
inflamasi.
Luka kotor atau terinfeksi merupakan luka yang berisi jaringan
yang mati dan luka yang memperlihatkan tanda-tanda infeksi klinis.
 Jenis Luka
Gambaran dan
Jenis Penyebab
karakteristik
Benda tajam (seperti pisau atau pisau Luka terbuka; dalam atau
Insisi
bedah) dangkal
Luka tertutup, terdapat
ekimosis (memar)pada
Memar Tumbukan dari benda tumpul kulit karena adanya
kerusakan pembuluh
darah
Penggoresan permukaan, baik tidak
disengaja (seperti lutut yang tergores
Luka terbuka yang
Abrasi akibat jatuh) atau disengaja (seperti
mengenai kulit
abrasi kulit untuk menghilangkan bekas
cacar)
Luka tembus kedalam kulit dan sering
Luka kali mengenai jaringan yang
Luka terbuka
tusuk dibawahnya akibat benda tajam, baik
yang disengaja atau tidak disengaja
Jaringan yang terbuka luas, sering kali
Luka Lika terbuka; pinggir luka
akibat kecelakaan (contohnya kecelakan
laserasi sering kali tidak beraturan
akibat mesin)
Luka tembus kedalam kulit dan jaringan
JENIS PENYEMBUHAN
LUKA
Luka memiliki dua jenis penyembuhan
berdasarkan jumlah kehilangan jaringan.
1) Proses penyembuhan primer terjadi
ketika permukaan jaringan dalam keadaan
saling mendekati (tertutup) dan terdapat
kehilangan jaringan yang minimal atau tidak
dapat kehilangan jaringan; dengan
karakteristik adanya pembentukan jaringan
granulasi dan jaringan parut yang minimal.
Contohnya pada luka insisi pembedahan
tertutup.
 Luka yang luas dan melibatkan kehilangan
jaringan yang cukup banyak dengan tepi luka
yang tidak dapat didekatkan, sembuh melalui
penyembuhan sekunder. Contohnya pada
ulkus decubitus.penyembuhan sekunder
berbeda dengan proses penyembuhan
primer dalam 3 hal:
a. waktu penyembuhan yang lebih lama
b.luka parut yang akan terjadi lebih besar
c. kerentanan terhadap proses infeksi yang
lebih tinggi
Fase Penyembuhan Luka

Fase Inflamasi
Fase inflamasi dimulai segera seelah cedera
dan berlangsung selama 3-6 hari. Dua proses
utama terjadi selama fase ini yaitu memostasis
dan fagositosis.
Fase Poliferasi
Fase kedua dalam proses penyembuhan, terjadi
pada hari ketiga atau keempat sampai hari ke-
21 setelah cedera. Fibroblas (sel jaringan ikat)
yang bermigrasi ke luka dalam 24 jam setelah
cedera mulai mensintesis kolagen.
 Fase maturasi
Mulai terjadi sekitar hari ke-21 dan dapat
berlangsung selama 1-2 tahun setelah
cedera luka. Fibroblast terus mensintesis
kolagen. Serat-erat kolagen yang pada
awalnya memiliki bentuk yang tidak
beraturan akan berubah menjadi struktur
jaringan yang teratur. Selama proses
maturasi jaringan, luka akan mengalami
pembaruan bentuk dan kontraksi.
EKSUDAT

Eksudat merupakan materi, seperti

cairan dan sel yang keluar dari
pembuluh darah selama proses
inflamasi dan menumpuk di dalam
jaringan atau pada permukaan
jaringan.
Tiga klasifikasi eksudat adalah :
1. serosa,
2. purulen,
3. sanguinosa (mengandung darah).
KOMPLIKASI PENYEMBUHAN
LUKA
Hemoragi (pendarahan)
Keluarnya darah dari pembuluh darah
Infeksi
Kontiminasi permukaan luka oleh
mikroorganisme (kolonisasi)
Dehisensi dengan Kemungkinan eviserasi
Dehisensi merupakan ruptur parsial atau total
pada luka yang dijahit. Dehisensi biasanya
melibatkan luka abdomen dengan pemisahan
lapisan dibawah kulit.
Eviserasi merupakan prostrusi organ visera
melalui insisi.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
PROSES PENYEMBUHAN LUKA

PertimbanganUsia
Perkembangan
Nutrisi
Gaya Hidup
Medikasi
MANAJEMEN KEPERAWATAN
Pengkajian Luka
a. Luka Tidak Terawat
Luka yang tidak terawat biasanya segera terlihat setelah
cedera terjadi misalnya pada saat terjadi kecelakaan atau
pada unit gawat darurat. Pengkajian untuk luka ini adalah
sebagai berikut :
Kontrol pendarahan yang hebat dengan (a) menggunakan
tekanan langsung diatas luka dan (b) meninggikan
ektremitas yang terkena.
Pencegahan infeksi dengan (a) membersihkan dengan air
dan (b) menutup luka dengan balutan yang bersih, jika
memungkinkan(disarankan menggunakan balutan yang
steril). Saat menggunakan balutan, balut luka dengan
kencang untuk menekan dan mendekatkan bagian tepi
luka , jika memungkinkan. Apabila lapisan balutan pertama
menjadi basah karena rembesan darah, berikan balutan
yang kedua. Lakukan dengan benar tanpa membung
LANJUTAN
Kontrol
pembengkakan dan nyeri dengan memeberikan kompres es
pada luka atau jaringan sekitarnya.
Apabila
pendarahan yang terjadi sangat hebat atau dicurigai terdapat
pendarahan internal, dan jika telah tersedia peralatan darurat, lakukan
pengkajian tanda-tanda syok klien (evekuensi nadi cepat, kulit telapaka
tangan yang lembap dan dingin, pucat dan penurunan tekanan darah)
Amati adanya benda asing pada luka seperti tanah, pencahan kaca,
lapisan kain atau benda asing lainnya.
Kaji
luka terkait seperti luka fraktur, pendarahan internal, cedera
medulla spinalis, atau trauma kepala.
Apabilaluka terkontaminasi dengan benda asing, tentukan apakah klien
mendapat suntikan toksoid tetanus. Imunisasi tetanus atau booster
tetanus mungkin diperlukan.
b. Luka Terawat
Luka yang terawat atau luka yang telah mendapat
jahitan, biasanya perlu dikaji untuk menentukan
kemajuan proses penyembuhannya. Semua luka yang
terawat harus diinspeksi selama penggantian balutan.
Apabila luka tersebut tidak terlihat secara langsung,
kaji balutan dan data lain mengenai luka seperti
adanya nyeri. Beberapa luka yang terawat telah
menggunakan balutan tekan yang transparan
sehingga memungkinkan perawat mengamati luka
tanpa membuka balutan.
Pengkajian pada luka yang terawat meliputi
mengobservasi penampilan, ukuran, drainase luka
dan adanya pembengkakan, nyeri dan status drain
atau slang. Pada beberapa fasilitas perawatan jangka
panjang, lingkungan perawatan di rumah dan klinik
Diagnosis
Diagnosis Keperawatan NANDA (2003) untuk klien
yang memiliki luka pada kulit atau klien yang
berisiko mengalami kerusakan kulit adalah :
Risiko kerusakan integritas kulit. Kulit berisiko
mengalami kerusakan.
Kerusakan integritas kulit. Kerusakan pada
bagian epidermis atau dermis
Kerusakan integritas jaringan . Kerusakan pada
membrane mukosa, kornea, integument, atau
jaringan subkutan.
Perencanaan
Tujuan utama untuk klien yang
mengalami Risiko Kerusakan Integritas Kulit
(perkembangan ulkus decubitus) adalah
mempertahankan integritas kulit dan
mencegah kemungkinan risiko terkait. Klien
yang mengalami kerusakan integritas kulit
harus memperlihatkan proses
penyembuhan luka yang cepat dan
mendapatkan kembali kulit yang utuh.
 Perencanaan perawatan di rumah
Saat melakukan perencanaan
pulang bagi klien, perawat
bertanggung jawab memberikan
pendidikan kesehatan bagi klien dan
keluarga mengenai cara mencegah
dan merawat ulkus decubitus.
Implementasi
Intervensi keperawatan untuk
mempertahankan integritas kulit dan
perawatan luka meliputi :
mendukung proses penyembuhan luka ,
mencegah ulkus decubitus
mengatasi ulkus decubitus
membalut luka dan membersihkan luka
Memberikan nutrisi
Mempertahankan higiene kulit
Menghindari trauma kulit
Kode warna MKH
Pada skema ini, tujuan perawatan luka
adalah meindungi (menutupi) luka merah,
membersihkan luka kuning, dan melakukan
debridemen luka hitam.
a) Luka yang merah biasanya berada pada
fase regenerasi akhir perbaikan jaringan
(yaitu perkembangan jaringan granulasi).
Luka tersebut harus dilindungi untuk
mencegah gangguan jaringan yang sedang
beregenerasi. Perawat melindungi luka merah
dengan
Membersihkan dengan lembut (seperti
menggunakannpembersih luka yang telah
diizinkan tanpa menggunakan penekanan)
Menghindari penggunaan kasa kering atau
balutan basah-kering
Memberikan agens antimikroba topikal,
Menggunakan balutan yang tepat seperti
kasa, lapisan transparan, atau balutan
 LANJUTAN
b) Luka kuning dicirikan dengan cairan
encer atau cairan yanf berisi jaringan
mati agak kental yang sering kali diikuti
dengan drainase purulen. Perawat
membersihkan luka kuning untuk
membuang jaringan yang tidak dapat
bertahan hidup. Metode yang
digunakan, yaitu :
Memberikan balutan basah-lembab
mengirigasi luka
menggunakan bahan balutan yang
menyerap cairan (seperti lapisan
penyerap yang tidak menempel,
balutan hidrogel, atau penyerap
eksudat lainnya
melakukan konsultasi dengan dokter
c) Luka hitam biasanya dilapisi oleh
jaringan nekrotik yang tipis, atau eskar.
Luka hitam perlu debridemen
(pengangkatan materi nekrotik).
Pembuangan jaringan yang tidak dapat
bertahan hidup pada luka harus
dilakukan agar luka tersebut dapat
sumbuh. Debridemen dapat dilakukan
agar luka tersebut dapat sembuh.
Debridemen dapat dilakukan melalui
empat cara, yaitu
debridemen tajam
Perawat perlu menggunakan pisau
bedah atauu gunting untuk memisahkan
dan membuang jaringan yang telah
mati.
debridemen mekanik
 debridemen kimiawi
Biasanya lebih selektif daripada teknik debridemen
tajam atau debridemen mekanik angens enzim
kolageneseseperti urea papain, saat ini paling
direkomendasikan untuk debridemen kimiawi

debridemen autolitik
Pada debremen autolitik, balutan yang telah
mengandung kelembapan luka, seperti lapisan eskar.
Enzim alami tubuh yang terapat dalam cairan luka
memecah jaringan nekrotik. Walaupun membutuhkan
waktu yang lebih lama dibandingkan dengan metode
lain, metode ini sangat selektif dan tidak menyebabkan
kerusakan lebih lanjut terutama pada jaringan sehat di
sekelilingnya dan jaringan yang sedang mengalami
proses penyembuhan. Saat ekar terangkat, luka dirawat
seperti luka kuning dan kemudian diarawat sebagai luka
merah. Ketika terdapat lebih dari satu warna, perawat
Membalut Luka

Balutan luka memeiliki beberapa tujuan :

Melindungi luka dari trauma meknaik
Melindungi luka dari kontaminasi mikroba
Memberikan atau mempertahankan kelembapan
yang tinggi pada luka
Memberikan insulasi suhu
Menyerap drainase atau melakukan debridemen pada
luka atau keduanya
Mencegah perdarahan (ketika digunakan sebagai
balutan tekan atau dengan perban elastis
Mencegah pergerakan pada area luka untuk dapat
meningkatkan proses penyembuhan luka dan
mencegah trauma
Balutan transparan lekat/barier luka

Balutan lekat yang terbuat dari plastik, semipermeabel, dan

tidak menyerap air memungkinkan pertukaran oksigen antara
udara luar dengan jaringan dasar luka. Balutan ini tidak dapat
ditembus oleh bakteri dan air
Tujuan : Memberikan perlindungan terhadap kontaminasi dan
gaya gesekan; mempertahankan permukaan yang lembap
dan bersih yang memfasilitasi migrasi sel; menyediakan
penyekat untuk mencegah penguapan cairan; dan
memfasilitas pengkajian luka
Contoh : Op-Site
Tegaderm
bioclusive
Balutan tidak lekat

Katun tenun atau nontenun atau bahan sintesis

tidak menyatu dengan petroleum, salin, zink-salin,
antimikroba, atau agens lain. Membutuhkan
balutan tambahan untuk menjaga balutan inr tidak
lepas, memberikan perlindungan terhadap luka
Tujuan : Menutup, melembapkan, dan melindungi
luka dengan kedalaman sebagian dan luka dengan
kedalaman utuh tanpa adanya cairan eksudat
Contoh : Adaptic, Carrasyn, Xeroform
Hidrokoloid
Bedak, salep, atau lapisan lekat yang tahan
air. Lapisan hidrokoloid dirancang untuk
dapat digunakan sampai 7 hari, terdiri atas 2
lapis. Lapisan dalam yang merupakan lapisan
perekat memiliki partikel yang dapat
mengabsorbsi eksudat dan membentuk gel
berair di atas area luka,; lapisan luar
berfungsi sebagai penutup
Tujuan : Menyerap cairan eksudat;
menghasilkan lingkungan lembap yang dapat
meningkatkan penyembuhan, tetaoi tidak
akan menyebabkan maserasi pada area di
sekeliling luka: melindungi luka dari
kontaminasi bakteri, debris asing, urine dan
feses; serta mencegah terjadinya robekan
Contoh : DuoDerm, Comfeet, Tegasorb,
Restore, Replicare
 Busa poliuteran
Balutan hidrokoloid yang
tidak melekat: balutan ini
membutuhkan perekat pada
bagian sisinya.
Membtutuhkan balutan
tambahan untuk
mendapatkan lingkungan
yang tertutup. Kulit
disekitarnya harus dilindungi
untuk mencegah terjadinya
maserasi
Tujuan : Mengabsorpsi
eksudat dalam jumlah yang
sedikit
Hidrogel
Gliserin atau lembaran seperti agar-
agar tidak lekat yang berbahan dasar
air, bergranula, atau mengandung gel
merupakan balutan yang dapat
dilewati oksigen, kecuali jika tertutup
oleh lapisan plastik. Mengkin
membutuhkan balutan tekan
tambahan
Tujuan : Untuk mencairkan jaringan
nekrotik atau jaringan mati;
merehidrasi jaringan dasar luka, dan
mengisi ruang kosong pada luka
Contoh : Aquasord, Elasto-gel, vigilon
Penyerap eksudat
(alginat)
Balutan tidak melekatunang
mengandung bedak, butiran kecil atau
granula, beang, lapisan atau salep
menutup permukaan luka dan
mengabsorbsi sampai 20 kali berat
eksudat; membutuhkan balutan
tambahan
Tujuan : Memberikan kelembapan pada

permukaan luka dengan cara berikatan

dengan eksudat untuk membentuk
massa gelatin. Untuk mengabsorbdi
eksudat, untuk menghilangkan ruang
mati atau luka tambahan; serta untuk
mendukung proses debridemen
Contoh : Debrisan, Sorbsan, Kaltosfat,

Algiderm
Evaluasi

Tujuan keperawatan yang terdapat dalam fase

perencanaan akan dievaluasi sesuai dengan
kriteria hasil yang juga diterapkan pada fase
tersebut.
Perawat dapat menggunakan data yang telah
terkumpul selama perawatan untuk menentukan
apakah tujuan keperawatan pada klien telah
dicapai, seperti pada status kulit klien di atas area
penonjolan tulang dan area perineum, asupan
nutrisi dan cairan, status mental, tanda-tanda
penyembuhan apabila terdapat ulkus dekubitus,
dan lain-lain.
ULKUS DEKUBITUS
Ulkus dekubitus dahulunya disebut sebagai luka
dekubitus, atau ulkus dekubitus tempat tidur.
Ulkus dekubitus merupakan lesi yang
disebabkan oleh adanya tekanan (kekuatan
yang menekan pembuluh darah) yang terjadi
secara terus-menerus sehingga merusak
jaringan yang ada dibawahnya, sebagaimana
yang ditetapkan olek U.S Public Health
Services Panel for the Prediction and
prevention of Pressure Ulcers in Adults (PPPPUA,
1992b)
ETIOLOGI

Ulkus dekubitus disebabkan oleh iskemia

local, kekurangan darah kejaringan.
Jaringan tersebut tertekan diantara dua
permukaan yang keras, biasanya
permukaan tempat tidur dan tulang
skeletal. Ketika darah tidak dapat
mencapai jaringan , sel tubuh mengalami
kekurangan oksigen dan nutrisi, akumulasi
zat sisa metabolism dalam sel, yang pada
akhirnya akan menyebabkan sel mati.
Titik Rentan
Ulkus
Dekubitus
Faktor Risiko

Beberapa faktor yang turut memengaruhi

terjadinya ulkus dekubitus
imobilisasi dan tidak adanya aktivitas,
nutrisi yang tidak adekuat,
inkontinensia alvi dan inkontinensia
urine,
penururnan status mental,
penururnan sensasi,
panas tubuh yang berlebihan,
pertambahan usia, dan
adanya penyakit kronik tertentu.
Ulkus Dekubitus
Apabila terjadi ulkus decubitus perawat
perlu mencatat :
Lokasi lesi
Ukuran lesi dalam sentimeter . Ukur panjang, lebar dan
kedalaman, yang dimulai dengan panjang yaitu dari kepala dan
kaki, dan luas dari bagian sisi kanan ke sisi kiri. Untuk mengukur
kedalaman, masukkan jari yang menggunkan handscoon steril
atau stik khusus ke bagian paling dalam luka dan kemudian ukur
sesuai dengan petunjuk pengukuran.
Adanya luka dibawah kulit atau saluran sinus
Derajat ulkus decubitus
Warna pada bagian dasar luka dan lokasi nekrosis atau jaringan
parut
Kondisi bagian tepi luka
Integritas kulit di sekeliling luka
Tanda-tanda klinis infeksi, seperti kemerahan, adanya suhu
hangat, pembengkakan, nyeri, baud an eksudat.
ASKEP LUKA

Kasus :Matthew Brown, 70 tahun, TB: 165 cm, BB: 90 kg ,

gemuk, mengalami hemiplegia, mengeluh tidak nyaman pada
tumit kirinya setelah ia mencoba untuk bergerak di tempat
tidur. Terdapat abrasi kulit dengan diameter 1,2 cm pada
bagian bawah tumit kakinya

Pengkajian
Data Subjektif : klien mengeluh tidak nyaman pada tumit
kirinya setelah ia mencoba untuk bergerak di tempat tidur
Data Objektif:
- Umur 70 tahun -TB : 165 cm -BB: 90 kg
-Abrasi kulit dengan diameter 1,2 cm pada bagian bawah
tumit kakinya
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit yang
berhubungan dengan adanya gaya gesekan/ Kerusakan Pada lapisan
epidermis dan/ atau pada dermis
Intervensi Pilihan (NIC#) :
- Perawatan Ulkus Dekubitus (3520)
- Memfasilitasi proses penyembuhan luka pada ulkus dekibitus
Tindakan NIC :
Bersihkan kulit di sekitas area ulkus dekubitus dengan sabun yang

lembut dan air

Catat karakteristik drainase luka
Pastikan nutrisi adekuat
Berikan pelindung luka transpa-ran
Gunakan peralatan yang dapat melindu-ngi klien di tempat tidur
(seperti kulit domba)
THANK YOU
Kelompok 8

Nurul Fadillah Asran

Nuraevina M.
Elniwari Syam
Miftahul Jannah
Nurul Aisyah Ratu Negara
Velicia M. V. G. Tjen
Eka Fitri Tahir
Lusiana
Any Question..???