Assalamualaikum wr.

wb

Analisis Kasus

Oleh :
Dessyana Wulandari

Preceptor :
dr. Gustin Sukmarini, SpA
I. Identitas Pasien

Nama : Keisha Hafizah

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 17 Bulan
Alamat : Selayo
Tanggal Masuk : 13 Juli 2017
Rekam Medis : 151881
 A. Anamnesa

1. Keluhan Utama :
Demam sejak 10 jam sebelum masuk
rumah sakit
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Demam sejak 10 jam sebelum masuk Rumah Sakit, demam tinggi, hilang

timbul, tidak disertai keringat dan menggigil.

Sebelumnya pasien tertusuk paku 14 jam sebelum masuk rumah sakit

Pasien sempat mengalami penurunan kesadaran 10 menit, menurut

orangtua, pasien melihat ke arah kanan dan tidak respon

Pasien tampak lemah, nyeri kepala (-)

Mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-)

BAK (+) lancar, BAB(+) biasa

3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat seperti ini sebelumnya
disangkal.
Riwayat kejang disangkal
Riwayat benturan kepala disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki
keluhan yang sama dengan pasien.
5. Riwayat Pengobatan :
Tidak ada
6. Riwayat Kelahiran :
Anak lahir cukup bulan, usia 9 bulan
langsung menangis, ditolong dokter. Lahir BB :
3100 gr, PB : 50 cm
7. Riwayat imunisasi :
Imunisasi lengkap dan sesuai jadwal.
 C. Pemeriksaan fisik :

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis
Nadi : 102 kali/menit.
Suhu : 37,8oC.
Nafas : 30 x/menit
BB : 8,9kg.
 Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis(- /-),
Sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor
3mm/3mm
 Thorak :
Paru
Rhonki (-), wheezing (-)
 Jantung
Irama regular, bising (-), gallop (-)
Abdomen :

Supel, Bising usus (+) normal

Ekstremitas :

Tampak luka bekas tertusuk paku pada

telapa kaki kiri 0,5x1 cm, kemerahan,
tidak bernanah, sedikit nyeri
Pemeriksaan Neurologi

Kaku kuduk (-)

Lateralisasi (-)

Hemiparese (-)
Pemeriksaan laboratorium :

Darah tepi :
Hemoglobin : 10,9 gr/dL
Hematokrit : 32,7 %
Leukosit : 9.720/mm3
Trombosit : 307.000/mm3

Elektrolit
Natrium : 14,6
Kalium : 4,1
Chlorida : 91

GDR : 96 mg%
A. Diagnosa Kerja

Observasi Febris + Riwayat Kejang ?

Vulnus Punctum e.c tertusuk paku

 Penatalaksanaan

IVFD KAEN IB 8 tts/menit

Injeksi Tetagam 250 unit
Paracetamol syrup 3xcth 1
Amoxiclav 3x1
Eksplorasi luka
 EDUKASI
Istirahat yang cukup.
Terapkan cara hidup sehat dengan gizi seimbang
Menjaga kebersihan.
Analisa kasus
 POIN PEMBAHASAN

1. Apakah Anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang sudah lengkap dan
tepat?
2. Apakah diagnosis yang ditegakkan sudah
benar?
3. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini
sudah tepat ?
 Apakah Anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang sudah lengkap dan tepat?
ANAMNESA ANALISA KASUS
Keluhan Utama : Menurut analisis anamnesa
Demam sejak 10 jam
sebelum masuk rumah kurang lengkap karena :
sakit Pada anamnesis tidak
Riwayat Penyakit
Sekarang
ditanyakan riwayat imunisasi
Penurunan kesadaran (-)

Pasien tampak lemah,

nyeri kepala (-)

Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat tertusuk paku
14 jam sebelum masuk
rumah sakit
Riwayat Penyakit
Keluarga
20
-
 Anamnesa
Tetanus Kasus
Luka tusuk, luka Luka tusuk paku
kecelakaan/patah pada telapak kaki
tulang terbuka, kiri
luka dengan nanah
atau gigitan
binatang
Pernah keluar -
nanah dari telinga
Menderita gigi -
berlubang
Pernah mendapat Pernah
imunisasi DT atau
TT
PEMERIKSAAN FISIK ANALISA KASUS
Status Generalis
Keadaan umum : sedang
Menurut penulis
Kesadaran : CM Cooperatif Pemeriksaan fisik sudah
Tekanan darah : Tidak dilakukan
Frekuensi nadi : 102/menit
cukup lengkap tetapi juga
Frekuensi nafas : 20/menit perlu diperhatikan :
Suhu : 37,80 C
-Apakah terdapat trismus,
Status lokalis risus sardonikus dan
Thoraks :
cor : irama teratur opitotonus.
pulmo : rh (-), wh (-)

Abdomen
Supel, BU(+) Normal
Sumber : buku ajar anak UI , buku ajar infeksi dan pediatri tropis
Ekstremitas anak IDAI
Luka bekas tertusuk paku pada
telapak kaki kiri, 0,5x1 cm,
kemerahan, tidak bernanah, sedikit
nyeri
22
PEMERIKSAAN ANALISA KASUS
PENUNJANG
Darah tepi :
Hemoglobin: 10,9 gr/dL
Menurut analisis, tidak perlu
Hematokrit: 32,7 % dilakukan pemeriksaan elektrolit
Leukosit : 9.720/mm3
Trombosit : 307.000/mm3
dan GDR, karena pasien tidak
memiliki keluhan muntah dan
Elektrolit
Natrium : 14,6 mEq/L kekurangan cairan. Cukup
Kalium : 4,1 mEq/L dengan darah rutin dan nilai dari
Chlorida : 91 mEq/L
diff count.
GDR : 96 mg%

23
 Dari diagnosa kerja, pasien ditegakkan dengan
diagnosa observasi febris + riwayat kejang ? Dan vulnus
punctum e.c tertusuk paku. Menurut saya diagnosa ini
seharusnya ditegakkan dengan suspect tetanus mengingat
sebelumnya pada anamnesa pasien sebelum demam ada
riwayat tertusuk paku dimana pasien tidak menerima suntikan
anti tetanus setelahnya. Walaupun tidak ada khas
pemeriksaan fisik yang ditemukan seperti trismus, risus
sardonikus maupun opistotonus pada pasien, tetapi harus
dicurigai sebagai tetanus mengingat derajat berat penyakit
selain berdasarkan klinis yang tampak juga dapat ditentukan
dari lama masa inkubasi.
 Penatalaksanaan yang diberikan
pada pasien IVFD KAEN IB 8
tts/menit, injeksi Tetagam 250 unit,
paracetamol syrup 3xcth 1, Amoxiclav
3x1, eksplorasi luka. Hal ini sudah
sesuai dengan tatalaksana pada
pasien dengan tetanus dimana
diberikan antitetanus dan antibiotic
pada penatalaksanaannya.
TERIMA KASIH