LAPORAN JAGA

KONSULEN :
DR. OSCAR SUGI, SP.PD

DM Jaga : DM Hidayat, DM Vanny, DM Apris

14 November 2016
I. Identitas
Nama : Ny. MO
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 41 tahun
No MR : 454238
Agama : protestan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Alamat : Nakmaun-Amarasi
Tanggal MRS IGD : 16 November 2016 (19.01 WITA)
Tanggal MRS IGD : 17 November 2016 (15.43 WITA)
 II. Anamnesis (Autoanamnesis)
Kamis, 17 November 2016 17.00 WITA)
Keluhan utama : Nyeri perut bawah sejak 1 hari SMRS
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 1 hari
SMRS, nyeri seperti tertusuk-tusuk, terus menerus, dan nyeri
dirasakan semakin memberat, nyeri terbatas pada perut kanan
bawah dan tidak menjalar. Nyeri disertai dengan buang air besar
encer sebanyak lebih dari 10 kali dan masih dialami sampai saat ini,
BAB berair, darah (-), lendir (-). Nyeri perut sedikit berkurang
dengan Buang air besar. Sebelumnya pasien hanya mengkonsumsi
nasi + bubur dan susu dancow. Pasien juga mengeluhkan pernah
mengalami nyeri perut 5 bulan yang lalu disertai dengan buang air
besar berlendir dan berdarah, dan diakui jarang hanya jika ada nyeri
perut. mual muntah (+), sebelum masuk rumah sakit, namun saat ini
tidak. Demam (-). Nafsu makan pasien menurun, pasien makan
tidak teratur sejak 1 hari lalu.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah masuk rumah sakit 2 kali pada tahun 2015
dengan gejala yang sama, yaitu BAB encer 5-6 kali setiap
hari.
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa.

Riwayat pengobatan :

Pasien mengkonsumsi obat-obatan dari Puskesmas Baun yaitu

Amoxicilin 3 kali sehari dan vitamin.
Riwayat Sosial/pribadi :

Pasien seorang ibu rumah tangga dengan 5 orang anak,

sehari-hari keluarga pasien menggunakan sumber air dari
sumur dekat rumah, dilingkungan sekitar pasien tidak ada
yang mengalami gejala serupa dengan pasien.
Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis GCS
E4V5M6
Tekanan Darah : 90/50 mmHg
Nadi : 130x/menit, reguler,
cepat, lemah
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36,9 C
Kepala & Leher
Kepala : simetris, rambut warna
kehitaman tidak mudah dicabut
Kulit : pucat (+), kuning (-),
kebiruan (-)
Mata :
Konjungtiva pucat +/+
Sklera ikterik -/-
Pupil: isokor reflex cahaya +/+,
reflex cahaya tak langsung +/+
Hidung : Rhinore -/-, deformitas (-),
deviasi septum (-), perdarahan -/-
Mulut :
Mukosa bibir kering, Nyeri
menelan (-).
Leher :
Pembesaran KGB (-/-)
- Kelenjar tiroid ; tidak terdapat
pembesaran.
Thorax
Pulmo (Anterior dan posterior)

Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan

kanan, retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus D=S
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi: Vesikuler ++ Rhonki - -

+ + - -
+ + - -

Wheezing - -
- -
- -
Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
sinistra
Perkusi : redup ;
batas kanan jantung : ICS 4 Linea parasternum D
batas kiri jantung : ICS ICS 5 linea midclavicula S
inggang jantung : ICS 4 parasternum S
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-) , gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung, masa (-), jejas (-)
Auskkultasi : BU (+) 17 x/menit
Palpasi :
Supel, Nyeri tekan (+) regio lumbalis sinistra dan
hipogastrik
Hepar dan lien tidak teraba di bawah arcus
costae.
Perkusi : Timpani. Liver span 8 cm. Schuffner 0
Ektremitas
Akral hangat
CRT >2 detik
Edema - -
- -
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap (16 November 2016) elektrolit(17 November 2016)
Hb 11,9 g/dL (N)
Natrium 140 mmol/L (N)
RBC 5,05 x106/uL
Kalium 4,0 mmol/L (N)
Ht 36,8 %
Clorida 100 mmol/L (N)
MCV 72,9 fl (L)
MCH 23,2 pg (L)
Lekosit 33,44 x103/uL(H)
Netrofil 91,4 % (H)
Limfosit 2,3 % (L)
Monosit 10,8 (H)
Trombosit 685 x103/uL (H)
Urinalisis
Makroskopis Glukosa86,7
Warna : kuning tua keruh Keton 15,6
Bilirubin 14,0
jernih
Creatinin 2,5
BJ 1,039 H
Darah18,3
PH 5,5 Sedimen
Leukosit esterase 25,0 H Eritrosit 3,3
Nitrit negative Leukosit2,14
Protein +1 Silinder 6,21
Sel epitel 200,9 H
Albumin
Bakteri 200,9 H
Kehamilan (-)
Clue and cue Proble DD Palnning Planning Therapy Planning Planning edukasi
m list diagnosis monitoring

1. 1.1 1.1.1 - IVFD D5%+ NS Monitoring - Diet

- Wanita/ 35 tahun Hipokal Hipokale - Foto - Drip KCL 25 meq elektrolit makanan
- Kelemahan pada emia mia Thorax dalam D5% + NS tinggi kalium
seluruh tubuh berat Familial - TSH,
sejak 2 hari lalu, Periodik T3, T4
paling berat Paralysis
dirasakan pada 1.1.2
kedua tungkai Hiperthyr
- Demam (-), oidism
- mual (+),
muntah (-),
- Ayah Kandung
punya keluhan
yang sama. (+),
- TD : 130/80
mmhg
N : 68x/menit
T : 36,6 C
RR : 20x/menit
K : 1,8 mmol/L
Clue and cue Proble DD Palnning Planning Therapy Planning Planning edukas
m list diagnosis monitoring

2. 1.1 1.1.1 Monitorin - Batasi asupan

- Wanita 32 tahun Hiperna Dehidrasi g natrium
- TD : 130/80 tremia elektrolit - Konsumsi air
mmhg yang cukup.
N : 68x/menit
T : 36,6 C
RR : 20x/menit
Natrium : 151 mml/L
Clue and cue Proble DD Palnning Planning Therapy Planning Planning edukas
m list diagnosis monitoring

2. 1.1 1.1.1 -UL Monitorin

- Wanita 32 tahun Leukosi Infeksi g
- TD : 130/80 tosis 1.1.2 TTV
mmhg Keganasan
N : 68x/menit 1.1.3
T : 36,6 C
RR : 20x/menit
Leukosit : 18,37
mml/L