YUDY GOYSAL

BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
 Kesadaran menurun koma :
derajat paling rendah
kasus kedaruratan neurologik
memerlukan tindakan tepat, cepat, cermat
Penyebab : beragam
Diagnosis :
Anamnesis
pemeriksaan fisik (status internus) & neurologik
pemeriksaan penunjang
Penatalaksanaan :
antisipatif, bukan reaktif
sesuai prosedur tetap yang berlaku
Plum : KOMA
gangguan kesadaran yang maksimal
unarousable unresponsiveness
the absence of any psychologically understandable
response to external stimulus or inner need
 Kesadaran :

Menyadari seluruh asupan dari panca indera, mampu

bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan
luar / dalam tubuh
Hasil interaksi sangat kompleks : semua rangsang
sensorik, batang otak (formasio retikularis), & korteks
serebri
Sensory pathways in the brain
PATOFISIOLOGI
KONDISI NORMAL OTAK
* 2 % DARI TOTAL BB
* 15 20 % CO ADO = 50-60 ML/100GR/MNT
* 20 % TOTAL OKSIGEN 3,5 ML/100GR/MNT
* 65 % TOTAL GLUKOSA 5 ML/100 GR/MNT

* GLUKOSA (AEROB) 6 CO2+36 ATP + 42 H2O

* GLUKOSA (ANAEROB) LAKTAT + 2 ATP

PATOLOGIS
GGN TRANSMISI SINAPTIK ADO < 23ML/100GR/MNT
GGN POMPA MEMBRAN ADO < 12 ML/100GR/MNT
Ischemic Cascade Cellular changes
50 Normal CELLULAR CHANGES
CBF :
- O2 extraction
cc/100gr/min Oligemia - CMRO2 Normal
30 - Anaerobic Glycolysis
Lactoacidosis, pH
Mild Ischemia - Protein Synthesis
disturbed
20 - ELECTRICAL FAILURE
Moderate * Pump failure
* Ischemic Penumbra
Ischemia - Glutamate release
10 - Ca influx
- Free Radicals
Severe
IONIC FAILURE
Ischemia - Energy Failure CELL
0 DEATH/Pannecrosis
 Disfungsi otak difus
Proses metabolik /submikroskopik yg menekan aktivitas
neuronal.
Abnormalitas metabolik atau toksik atau oleh pelepasan
general electric (kejang) diduga bersifat subseluler atau
molekuler, atau lesi-lesi mikroskopik yang tersebar.
Pada umumnya, kehilangan kesadaran pada kondisi ini
setara dengan penurunan aliran darah otak atau
metabolisme otak.
 Disfungsi otak difus
: penurunan aliran darah / metabolisme otak

Efek langsung pada batang otak

Lesi batang otak &diensefalon bagian bawah yang
merusak/menghambat RAS

Efek kompresi batang otak

Kausa kompresi primer / sekunder
Massa tumor, abses, infark dengan edema masif ,
perdarahan intraserebral/ subdural/ epidural
KLASIFIKASI

1. Berdasar anatomi-patofisiologi :
Koma kortikal-bihemisferik
neuron pengemban kewaspadaan terganggu fungsinya

Koma diensefalik
koma supratentorial, infratentorial, kombinasi
neuron penggalak kewaspadaan tidak berdaya untuk
mengaktifkan neuron pengemban kewaspadaan
2. Berdasarkan gambaran klinis
A. Gangguan kesadaran tanpa defisit neurologik fokal
& tanda rangsang meningeal
Ggn metabolik, iskemik/hipoksik, intoksikasi, infeksi
sistemik, hipertermia, epilepsi

B. Gangguan kesadaran dengan tanda rangsang

meningeal
PSA, meningitis, ensefalitis

C. Gangguan kesadaran dengan defisit neurologik

fokal
Tumor otak, infark, PIS, abses otak
 NORMAL PERSITENT VEGETATIVE STATE

Cortex Damage to cortex &

hemispheres

Ascending Reticular Ascending Reticular

Formation Formation (intact)

LOCKED-IN SYNDROME BRAINSTEM DEATH

Ascending Reticular Intact

Formation (intact) Cortex

Damage to Brainstem
ventral pons damage
 ETIOLOGI (SEMENITED)
S IRKULASI
E NSEFALITIS / INFEKSI
M ETABOLIK
E LEKTROLIT
N EOPLASMA
I NTOKSIKASI
T RAUMA
E PILEPSI
D RUG
Resusitasi
memakai ABC Neurologi

N Neck E Epilepsy
A Airway F Fever
B Breathing G GCS
C Circulation H Herniation
D Diabetes Drug I Investigate
ANAMNESIS
KU (Sebelum kesadaran menurun) :
Nyeri kepala
Vertigo
Muntah
Demam
Kejang
Diplopia
Hemiparesis
Demam
Dsb
 Obat yang diminum :
obat tidur
antikoagulansia
anti diabetik oral / insulin
dan sebagainya

Apakah ada petunjuk

mis :bekas obat, suntikan, penganiayaan dsb

Apakah dijumpai surat perpisahan &

sebagainya
VITAL SIGN
PULSE

- Bradycardia
BLOOD PRESSURE :

- Hypertension
- Hypotension
RESPIRATORY PATTERN
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Derajat kesadaran : GCS, Pittsburg Score
Pemeriksaan letak proses patologik di batang otak
Observasi umum
Pengamatan pola pernapasan
Kelainan pupil
Gerak &/ kedudukan bola mata
Refleks sefalik batang otak
Reaksi terhadap rangsang nyeri
Fungsi traktus piramidalis
 LEVEL OF CONSCIOUNESS
GLASGOW COMA SCALE BRAINSTEM REFLEX SCORE
(PITTSBURG)
GCS + I; II; III; IV; V
A. Eye opening (E) I. Eyeflash reflex
Spontaneous 4 yes=2 no = 1
To speech 3 II. Cornea reflex
To pain 2 yes=2 no = 1
No response 1 III. Dolls head or caloric reflex
B. Verbal response (V) yes = 5 no = 1
Oriented 5 IV. Light reflex (R.pupil)
Confused conversation 4 yes= 2 no = 1
Inappropriate words 3 Light reflex (L.pupil)
Incomprehesible sounds 2 yes = 2 no = 1
No response 1 V. Gag reflex or cough reflex
C. Best motor response (M) yes = 2 no = 1
Obeys 6
Localizes 5
Withdraws 4
Abn. flexion posturing 3
Extension posturing 2
No response 1
Total GCS Total PITTSBURG SCORE
good = 15 good > 15
bad =3 bad =6

Mild : 13-15 points; Moderate: 9-12 points; Severe: 3-8 points; coma: < 8 points.
 Pemeriksaan letak proses patologik di batang otak
Observasi umum:
Gerakan otomatik
menelan, menguap, membasahi bibir
fungsi nukleus batang otak masih baik
prognosis relatif baik
Kejang mioklonik multifokal & berulang
gangguan metabolisme sel hemisfer otak
Letak lengan dan tungkai
Fleksi : gangguan di hemsifer otak
Ekstensi (rigiditas deserebrasi) : gangguan batang otak
Pola penapasan
A. Cheyne-Stokes /
periodic breathing
proses patologik di hemisfer &/
batang otak bagian atas
B. Central neurogenic breathing
(Kussmaul/Biot)
proses patologik di tegmentum
(batas mesensefalon&pons)
C. Pernapasan apneustik
inspirasi dalam,diikuti berhentinya
napas pasca-ekspirasi
D/E. Pernapasan cluster/ ataksik
cepat, dangkal,tak teratur
formasio retikularis bagian dorsomedial
medula oblongata terganggu
sering tampak pada tahap agonal tanda
menjelang kematian
 Hemisphere

lower midbrain-upper pontine tegmentum

low pontine lesion

high medullary damage

the lowest medullary level.

 Pola : periode hiperpnoe diselingi periode
apnoe sekitar 10-20 detik.
Penyebab
Disfungsi dari hemisfer kiri dan kanan (level diensefalon)
Proses gangguan metabolik seperti uremia, gangguan fungsi
hati berat, atau infark bilateral atau lesi karena massa pada
proensefalon dengan perubahan anatomi/ pergeseran pada
diensefalon
Pada disfungsi batang otak atau pons bagian atas
Pernafasan cepat antara 40-50x/mnt
PO2 meningkat lebih dari 70-80 mmHg
Jika level PO2 di bawah normal hipoksemia
Penyakit jantung, paru, dan problem metabolik dapat
juga menyebabkan hiperventilasi
Lokasi di lesi bagian bawah pons, didapat fase
inspirasi yang memanjang dan berhenti pada saat
inspirasi maksimal/penuh.
Hanya signifikan pada kerusakan bagian bawah pons,
karakteristik kelainan ini hampir sama dengan
pernafasan mendekati proses apnoe
Kerusakan terjadi pada bagian bawah
pontine atau masalah pada pusat pernafasan
di medullar
Polanya tidak teratur dan kadang pada henti
nafas adanya petunjuk menghembuskan
nafas dan akhirnya pernafasan dada
 Kelainan pupil
Besar / lebar pupil
Perbandingan lebar pupil kanan & kiri
Bentuk pupil
Refleks pupil terhadap cahaya & konvergensi
Reaksi konsensual pupil
 Gerak &/ kedudukan bola mata
Deviasi konjugat
Kedua bola mata melirik ke samping, ke arah
hemisfer yang terganggu
Ukuran & bentuk pupil normal
Refleks cahaya positif
gangguan area 8 lobus frontalis
Proses di talamus
Kedua bola mata melirik ke hidung
Tidak dapat menggerakkan kedua bola mata
ke atas
Pupil kecil & refleks cahaya negatif
 Gerak &/ kedudukan bola mata
Proses di pons
Kedua bola mata di tengah
dolls eye manoever abnormal
Pupil sangat kecil, reaksi terhadap cahaya
positif (dilihat dengan kaca pembesar)
Kadang-kadang tampak ocular bobbing
Proses di serebelum
tidak dapat melihat ke samping
Pupil normal
 Refleks sefalik batang otak
Refleks pupil (mesensefalon)
Refleks cahaya, refleks konsensual , refleks konvergensi
Terganggu : gangguan di mesensefalon (bagian atas batang otak)
Dolls eye manoever
Kepala digerakkan ke samping bola mata bergerak ke
arah berlawanan
Refleks negatif : gangguan di pons
Refleks okulo-auditorik
Telinga dirangsang dengan suara keras menutup mata (auditory
blink reflex)
Refleks okulovestibular (pons)
Meatus akustikus eksternus dirangsang air panas (440 C) gerakan
bola mata cepat ke arah telinga yang dirangsang
Tes kalori negatif : gangguan di pons
Refleks kornea
Kornea digores kapas halus penutupan kelopak mata
Refleks muntah (medula oblongata)
Dinding belakang faring dirangsang dengan spatel refleks
muntah
 Reaksi terhadap rangsang nyeri
Tekanan di atas orbita / jaringan di bawah kuku jari
tangan / sternum
Reaksi :
Gerakan abduksi, seakan-akan menghalau rangsangan
masih terdapat fungsi hemisfer (high level function)
Gerakan adduksi, seakan-akan menjauhi rangsangan
(withdrawal)
masih terdapat fungsi tingkat bawah
Gerakan fleksi lengan & tungkai
gangguan di hemisfer
Kedua lengan & tungkai posisi ekstensi (rigiditas deserebrasi)
gangguan di batang otak
Metode menimbulkan Respons pasien tidak sadar

Supra orbital Kuku jari

Sternum Sendi temporo mandibular

 Fungsi traktus piramidalis
Saluran saraf terpanjang sering terganggu pada kerusakan
struktural SSP
Bila gangguan traktus piramidalis (-) : gangguan metabolik
Kelumpuhan
Rangsangan nyeri : gerakan lengan / tungkai atau tidak
Menempatkan lengan / tungkai dalam kedudukan sulit
Menjatuhkan lengan / tungkai, membandingkan kanan & kiri
Refleks tendon
Fase akut : penurunan refleks di sisi kontralateral lesi
Fase pasca-akut : peningkatan refleks di sisi kontralateral lesi
Refleks patologik
Di sisi kontralateral lesi
Tonus
Fase akut : penurunan tonus di sisi kontralateral lesi
Fase pasca-akut : peningkatan tonus di sisi kontralateral lesi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah
Darah rutin
Kimia darah (GDS), elektrolit, fungsi hemostatik
pemeriksaan darah yang lebih khusus

Cairan serebrospinal
Bila ada indikasi

Pemeriksaan dengan alat

Elektroensefalografi (EEG)
Elektrokardiografi (EKG)
Transcranial Doppler (TCD)
CT Scan atau MRI
Arteriografi
 Penatalaksanaan dasar
Pernapasan
Jalan napas bebas dari obstruksi
Posisi yang baik : miring, kepala lebih rendah dari badan supaya
darah atau cairan yang dimuntahkan dapat mengalir keluar
Tekanan darah
Optimal untuk memompa darah ke otak
Otak
Periksa kemungkinan edema otak
Hentikan kejang
Vesika urinaria
Retensio / inkontinensia urin
Pemasangan kateter
Gastro-intestinal
Kecukupan kalori, vitamin dan elektrolit
Pemasangan nasogastric tube : memasukkan makanan & obat-
obatan , pemeriksaan stress ulcer)
Tumpukan skibala

Penatalaksanaan spesifik sesuai etiologi

 PASIEN KESADARAN MENURUN

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

ASESMEN ETIOLOGI

LESI TOKSIK
STRUKTURAL METABOLIK

SUPRATENTORIAL INFRATENTORIAL EKSOGEN ENDOGEN

ALGORITMA KOMA