Anda di halaman 1dari 50

BATU SALURAN

KEMIH
TUJUAN PEMBELAJARAN
Menyebutkan faktor-faktor risiko batu saluran kemih yang tersering

Membedakan dengan baik tampilan klinis kolik dengan akut


abdomen

Menyebutkan 4 unsur kimia utama penyusun batu saluran kemih

Menjelaskan pencitraan terbaik untuk menegakkan diagnosis batu


saluran kemih

Menjelaskan pengobatan yang efektif untuk meringankan nyeri kolik


TUJUAN PEMBELAJARAN
Menyebutkan 3 kondisi klinis yang membutuhkan dekompresi
segera akibat obstruksi batu ureter

Menyebutkan pengobatan yang dapat mempermudah ekspulsi batu


ureter distal

Menjelaskan pilihan profilaksis untuk hiperkalsiuria dan


hiperurisemia

Menyebutkan 2 prosedur bedah yang paling sering untuk


tatalaksana batu ginjal dan batu ureter yang gagal keluar setelah
terapi konservatif
PENDAHULUAN
Prevalensi : 3-12 % pada seluruh individu
Angka rekurensi dapat mencapai hingga 50% tiap 10 tahun
Amerika Serikat
Daerah tenggara dan bagian tengah AS memiliki angka insidens
batu saluran kemih yang tinggi = Stone belt
Indonesia
Termasuk dalam stone belt area
Batu saluran kemih penyakit terbanyak di bidang urologi
Di RSCM, penderita batu ginjal yang mendapat tindakan
mengalami peningkatan dari tahun 1997 (182 pasien) ke tahun
2002 (847 pasien)
Gambar 1. Peta Stone Belt dunia

(SUMBER:http://www.google.co.id/imglanding?q=epidemic+kidney+stone&um=1&hl=id&biw=1004&bih=580&tbs=isch:1&tbnid=
VYpVyfzOBG754M:&imgrefurl=http://www.medscape.com/viewarticle/702630_2&imgurl=http://img.medscape.com/article/702/
630/702630-fig1.jpg&ei=u2JPTYLkEMWPcZzL8PsF&zoom=1&w=700&h=494&iact=rc&oei=nGJPTc-
eN4murAff9fXZBg&esq=12&page=12&tbnh=130&tbnw=182&start=166&ndsp=16&ved=1t:429,r:11,s:166)
PATOFISIOLOGI
PROSES FISIKA DAN KIMIA BATU
Produk solubilitas termodinamik, saturasi dan supersaturasi

Produk solubilitas termodinamik / Thermodynamic solubility


product (Ksp) : Titik dimana terjadi pengendapan (presipitasi)
& kristalisasi dimulai

Terdapat zat zat inhibitor & molekul yang memungkinkan


Ca oksalat tetap terlarut meskipun dalam [ ] > Ksp
dikatakan urin dalam keadaan metastable terhadap Ca
oksalat
Produk solubilitas termodinamik, saturasi dan supersaturasi

Bila [ ] ditingkatkan lagi pada [ ] tertentu akan terjadi


kristalisasi
Titik [ ] ini disebut sebagai titik formasi (Kf)
Setiap senyawa mempunyai nilai Kf tertentu untuk suhu dan pH
tertentu
Suhu tubuh manusia relatif konstan pH dalam urin lebih
banyak berpengaruh
Nukleasi, pertumbuhan kristal dan agregasi

Volume urin rendah, ekskresi Ca, fosfat atau urat yang


meningkat, [ ] sitrat dan magnesium yang rendah me
supersaturasi Ca oksalat

Nukleasi homogen : proses pembentukan inti yang terdiri dari


larutan murni

Molekul yang mempengaruhi pembentukan batu:


inhibitor
Kompleksor
Promotor
Nukleasi, pertumbuhan kristal dan agregasi
Inhibitor
Terhadap Ca fosfat & Ca oksalat
Magnesium, sitrat, pirofosfat & nefrokalsin
Glikoprotein yang bersifat inhibitor: Nefrokalsin & Tamm-Horsfall
Kompleksor
Sitrat (kompleksor penting terhadap Ca Oksalat)
Magnesium
Promotor
Dapat menunjang dari satu fase pembentukan kristal tapi
menghambat fase yang lain
Glikosaminoglikan menunjang proses nukleasi tetapi menghambat
proses pertumbuhan dan agregasi
Perubah pembentuk kristal : inhibitor, kompleksor dan promotor
Inhibitor Ca oksalat di urin : sitrat, pirofosfat, glikosaminoglikan,
fragment RNA, nefrokalsin & Tamm-horsfall
Nefrokalsin
Dibentuk di tubulus proksimal dan bagian tebal dari tubulus asendens
Inhibitor paling poten untuk Ca oksalat monohidrat dalam larutan simpel
[ ] nefrokalsin pada psn pembentuk batu Ca Oksalat < 10x dibanding org
normal
Tamm-horsfall
Disintesis di tubulus distal dan lengan asendens
Tidak menghambat pertumbuhan kristal oksalat tapi menghambat agregasi
Inhibitor agregasi paling poten
1 anti tripsin
Tidak melekat dengan kalsium tapi memiliki peran dalam proses inflamasi
dimanal kristal dapat saja melekat dengan sel darah
Nukleasi, pertumbuhan kristal dan agregasi
Matriks batu : protein non kristal yang merupakan bagian dari
batu
3 % dari berat batu, dibentuk pada tubulus renal
Polimerisasi matriks diperlukan pada pembentukan batu
Peranan matriks pada pembentukan batu masih belum jelas
Peran dari matriks
Batu ginjal mengandung 10% sampai 65% material nonkristal
atau matriks

Kalkulus yang paling padat mengandung 3% matriks dan pada


batu infeksi mengandung matriks mencapai 65%

Peranan dalam pembentukan batu masih dalam perdebatan


KOMPOSISI BATU
Komposisi batu saluran kemih yang tersering:
kalsium oksalat (monohidrat atau dihidrat)
asam urat
struvit (magnesium amonium fosfat)
kalsium fosfat
sistin
Beberapa batu saluran kemih yang lebih jarang
insidensnya: xanthine dan batu akibat obat
Batu Kalsium Oksalat
>>> Ca oksalat akibat penumpukan dari kalsium fosfat (plak
Randall) dalam jumlah besar yang berasal dari epitel kaliks
ginjal di bagian terminal duktus kolektifus yang bekonsentrasi
tinggi
Dehidrasi, hiperkalsiuria, hiperoksaluria, hipernatriuria dan
hiperurikosuria Faktor penyebab supersaturasi Ca oksalat
Sitrat = penghambat timbulnya batu Ca oksalat
Plak Randall
Batu Asam Urat
Asam urat merupakan produk metabolisme purin
Asam urat 100 kali lebih solubel di pH >6 dibandingkan dengan
pada pH < 5.5
Faktor resiko:
Dehidrasi
pH asam yang persisten
Penyakit gout
Limfoma atau leukemia yang mendapat kemoterapi
Batu Struvit
Disebabkan oleh infeksi saluran kemih akibat organisme
penghasil urease (Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter
atau Pseudomonas)
Urease mengubah setiap molekul urea (solubel) dua molekul
ammonium (relatif insolubel)
Ion H+ akan terikat pada NH3 NH4, menarik ion OH dari H20
urin lebih alkali fosfat menjadi lebih solubel mengendap
menjadi Magnesium ammonium fosfat
Batu Sistin
Timbul pada psn dengan kelainan gen resesif homozigot untuk
transportasi sistin urin mengandung sistin jumlah besar
Individu normal biasanya mengekskresikan <100 mg sistin/hari
Sebagian besar pasien dengan kelainan homozigot sistinuri
mengekskresikan >200 mg/hari
Hingga saat ini belum diketahui medikasi untuk menghambat
produksi sistin
Fisiologi Ginjal dengan Obstruksi
Obstruksi distensi kapsul ginjal rasa nyeri
Obstruksi unilateral akut dengan ginjal kontralateral normal,
ginjal yang mengalami obstruksi akan merespon dalam 3 fase:
2 jam pertama
peningkatan aliran darah ginjal dan tekanan pelvis di ginjal laju
filtrasi glomerulus menurun
6 24 jam
tekanan pelvis ginjal akan tetap tinggi, namun aliran darah ke ginjal
akan mulai menurun
> 24 jam
tekanan pevis ginjal cenderung menurun ke nilai dasar (walau tetap
lebih tinggi) dan aliran darah ke ginjal akan terus menurun
Jika hal ini tetap bertahan, obstruksi akan menimbulkan iskemi ginjal
Fisiologi Ginjal dengan Obstruksi
Jika obstruksi tidak segera diatasi, dapat menimbulkan iskemi
ginjal dan menyebabkan kerusakan ginjal permanen
Secara keseluruhan, obstruksi tingkat tinggi dapat
menyebabkan kerusakan ginjal dalam 2 minggu
Hubungan trifasik antara tekanan ureter dan aliran darah ginjal
pada obstruksi unilateral
GEJALA KLINIS
Gejala klinis klasik : nyeri akut, kolik dan tumpul yang menjalar
ke pangkal paha atau skrotum
Kolik ginjal dan ureter seringkali dinyatakan oleh pasien
sebagai nyeri terberat yang pernah dirasakan
Lokalisasi nyeri:
Batu turun ke ureter : nyeri dapat terlokalisir di abdomen tepat
dimana batu berada
Batu melewati perbatasan vesikoureter : nyeri kuadaran bawah
abdomen + urgensi + frekuensi + disuria
55% psn penyakit batu rekurens memiliki riwayat penyakit
batu pada keluarga
Alur patofisiologi nyeri

Sumber : Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and


Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049
Batu kandung kemih
Sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala
obstruktif dan iritatif saat berkemih
Keluhan : disuria, nyeri suprapubik dan hematuria
Faktor resiko : obstruksi infravesika, neurogenic bladder, infeksi
saluran kemih, adanya benda asing, atau divertikel kandung kemih
Batu uretra
Batu kandung kemih yang turun ke uretra
Batu uretra primer sangat jarang (kecuali pada keadaan stasis urin
yang kronis & infeksi seperti striktur uretra / divertikel uretra)
Insidens : 1% dari seluruh kasus batu saluran kemih
Keluhan : dari tidak bergejala, disuria, aliran menurun & retensi urin
Pemeriksaan fisis
Nyeri , gelisah & meringkuk sambil menemukan posisi yang
nyaman
Pasien dengan akut abdomen cenderung tidak banyak
bergerak dan abdomennya akan teraba keras seperti papan
Nyeri tekan sudut kostrovertebra (CVA) & kuadran bawah
abdomen
Hematuria (baik makro / mikroskopis)
Mual & muntah
DIAGNOSIS BANDING KOLIK
GINJAL AKUT PADA DEWASA
Batu ginjal / batu ureter
Hidronefrosis (obstruksi pelvikoureter)
Sistitis bakterial / Pielonefritis
Akut abdomen (berasal usus, kandung empedu, pankreas /
aneurisma aorta abdominalis)
Ginekologi (kehamilan ektopik, torsio kista ovarium / ruptur)
Nyeri radikuler (herpes zoster L1, skiatika)
Nyeri rujuk (orkitis)
EVALUASI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan baku emas : CT non kontras abdomen dan pelvis
Pemeriksaan lain:
Pielogram intravena (IVP)
Foto polos abdomen
Cukup berguna karena kurang lebih 75-90% dari batu saluran kemih
adalah radiopak
USG
Pencitraan pertama ketika dicurigai adanya batu saluran kemih pada
wanita hamil
CT Urografi
Tatalaksana
Penting!! Menentukan apakah pasien perlu intervensi segera
atau tidak
Indikasi intervensi segera penderita batu saluran kemih:
Obstruksi saluran kemih bagian atas dengan infeksi
Kemungkinan gangguan ginjal berat
Nyeri refrakter setelah pemberian analgesik
Mual / muntah berat
Keinginan pasien
Obstruksi total / infeksi dekompresi (nefrostomi perkutan /
penempatan stent ureter)
Infeksi ditegakkan bila: demam, peningkatan leukosit pada
pemeriksaan darah dan piuria dan bakteriuria pada pemeriksaan
urinalisis
Algoritme tatalaksana awal batu saluran kemih
Algoritma tatalaksana
kolik ginjal akut.
Tatalaksana
Nyeri
Analgesik golongan narkotik & anti inflamasi non steroid (NSAID)
Banyak studi randomized blinded : NSAID memiliki efek yang sama /
lebih baik sebagai anti nyeri, efek lebih cepat dengan efek samping yang
sama / lebih sedikit jika dibanding narkotika
NSAID
Beresiko terhadap penurunan fungsi ginjal akibat adanya penurunan aliran
darah ginjal (terutama pasien dengan kelainan ginjal)
Beresiko perdarahan operasi (gangguan fungsi agregrasi trombosit)
Nyeri saat berat dekompresi
Terapi konservatif
Observasi, mengantisipasi kemungkinan keluarnya batu secara spontan /
menunggu tindakan elektif
Terdiri dari: Minum hingga diuresis 2 liter/hari, pemberian analgetik
NSAID dan Opioid, pemberian Obat Alfa Blocker
PELUANG KELUARNYA BATU URETER
SECARA SPONTAN
Ukuran batu (mm) Rata rata lama batu % Perlunya intervensi
keluar spontan (hari) elektif

2 atau kurang 8 3%
3 12 14%
46 22 50%
>6 -- 99%
Tatalaksana
Terapi konservatif
Keluarnya batu secara spontan dipengaruhi : lokasi & ukuran batu
Sebagian besar batu dengan diameter <5 mm di ureter memiliki
kemungkinan untuk keluar secara spontan
Biasanya dilakukan maksimal 6 minggu pada pasien simtomatik
Pasien diingatkan utk mengumpulkan batu yang keluar spontan
analisis batu terapi yang sesuai rekurensi yang
berhubungan dengan komposisi batu tersebut dapat dicegah
Terapi batu asam urat :
Asuran air > 2000ml/ 24 jam
Alkalinisasi urin (kalium sitrat 3x6-10 mmol, natrium kalium sitrat 3 x
9-18 mmol dan natrium bikarbonat 3x500 mg/hari)
Hiperurikosuria (> 1000mg/hari) allopurinol 300 mg/hari
Tatalaksana Bedah
Berdasarkan :
Lokasi, ukuran batu & komposisi batu
Anatomi saluran kemih bagian atas
Fungsi ginjal
Keinginan pasien
Pilihan intervensi batu saluran kemih:
Obat disolusi batu oral
Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL)
Ureterorenoskopi (URS)
Nefrolitotomi perkutan (PCNL)
Operasi terbuka atau laparoskopik
Distribusi tindakan berdasarkan tahun di RSUPN Cipto
Mangunkusumo tahun 2003 - 2007
Batu asam urat tatalaksana medikamentosa (alkalinisasi
urin : kalium sitrat/natrium sitrat/natrium bikarbonat)
Batu saluran kemih < 2 cm tatalaksana pilihannya adalah
Extracorporeal Shockwave Lithotripsy / ESWL
ESWL
Gelombang kejut ekstrakorporeal
Tingkat keberhasilan tergantung mesin ESWL sendiri, ukuran,
komposisi & lokasi batu
Keberhasilan ESWL << pada batu yang terletak di pole bawah
ginjal karena pengaruh gravitasi (keluarnya fragmen batu sulit)
ESWL
Angka bebas batu beberapa prosedur urologi

Preminger et al, JUrol2005;173:1991-2000


Stone-free rate pada kelompok modalitas batu ginjal di RSUPN
Cipto Mangunkusumo tahun 2003 2007

Modalitas terapi Stone free rate


ESWL 78,1%
PCNL 81.8%
Operasi terbuka 75,2%
Percutaneous Nephrolithotripsy (PCNL)

Penempatan nefroskop rigid/fleksibel pada sistem pelviokalises


melalui sayatan (1-2cm) di daerah pinggang
Instrumen pemecah / pengevakuasi pecahan batu dimasukkan
melalui nefroskop
PCNL > invasif dibanding ESWL, namun angka keberhasilan lebih
tinggi
Ureteroskopi
Tatalaksana terbaik batu ureter :
ESWL / ureteroskopi

Batu ureter proksimal biasanya diintervensi dengan ESWL, namun


ESWL akan sulit dilakukan pada batu ureter yang terletak di atas
struktur tulang pelvis

Modalitas tatalaksana batu ureter distal masih menjadi kontroversi


(studi randomisasi membandingkan penggunaan ESWL &
ureteroskopi)
Modalitas Terapi untuk Batu Ginjal dan Ureter
PROFILAKSIS BATU
Penyakit batu yang berulang evaluasi metabolik
Urin 24 jam
Volume total, pH, kalsium, oksalat, natrium, asam urat, sitrat, fosfat,
magnesium, sulfat, kreatinin, sistin kuantitatif (bila perlu)
Darah
Kalsium, fosfat, asam urat, HCO3-, BUN, kreatinin, albumin, alkalin
fosfatase, hormon paratiroid (bila perlu), 1,25-di-OH-vitamin D2 (bila
perlu)
Analisis komposisi batu
PROFILAKSIS BATU
Faktor metabolik yang sering ditemukan:
Volume urin yang rendah meningkatkan intake cairan
Hiperkalsiuria
Restriksi Ca tidak dianjurkan
Restriksi diet protein hewani & garam lebih dianjurkan
penggunaan tiazid
Terapi sitrat
Konsumsi buah2an di Indonesia yang mengandung sitrat dalam
konsentrasi tinggi (jeruk nipis)
obat kalium sitrat
Hipositraturia
Kelainan metabolik lain pada pasien (hipositraturia, distal renal
tubular acidosis, hiperparatirodisme primer, hiperurikosuria,
sarkoidosis), sebaiknya dilakukan tatalaksana yang lebih spesifik
KESIMPULAN
Gejala khas batu saluran kemih : kolik & hematuria
CT non kontras = modalitas diagnostik yang terbaik
Klinisi harus mampu menilai apakah pasien perlu intervensi
segera dan besarnya kemungkinan batu keluar secara spontan
Intervensi urologi harus disesuaikan untuk tiap individu
Risiko batu berulang akibat kelainan metabolik harus
dipikirkan pada pasien dengan penyakit batu saluran kemih
berulang dan beberapa pasien dengan episode batu yang
pertama kalinya.
Terima kasih