Tinjauan Pustaka

VARIASI ANATOMI
NERVUS LARINGEUS REKUREN

Oleh :
M. Arif Sudianto Utama, dr

Pembimbing :
Dr. Muhtarum Yusuf, dr., Sp.THT-KL(K), FICS

DEPT/ SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH

KEPALA & LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA-RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
2015 1
 PENDAHULUAN

NLR merupakan cabang nervus vagus di regio thorak

bagian atas
Terdapat banyak variasi anatomi dari NLR yang pernah di
laporkan oleh para ahli bedah
Penilaian variasi NLR ini penting dari sudut pandang bedah
mudah cedera bila tidak diidentifikasi dengan jelas
Ellis H, 2006 ; Probs R, Grevers G, Iro H; 2006, Defined S, 2010; Sharma J, et al; 2010Dong W, 2014.

2
 PENDAHULUAN.

Kajian literatur : prevalensi kelumpuhan akibat cedera NLR

bervariasi tiap senter

Idris et al, di Sudan mengamati kejadian cedera NLR

sebanyak 1,9% :
Kelumpuhan unilateral transien 1,2%
Kelumpuhan unilateral menetap 0,5%
Kelumpuhan bilateral transien 0,2%.
Yalcin B, Tunali S, Ozan H ; 2008, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010, Idris SA, Ali QM,
Hamza AA; 2014

3
 PENDAHULUAN.

Mishra et al, dalam studi mereka menunjukkan kejadian

cedera NLR berkisar antara 0,0% - 13%.

Studi lainnya melaporkan kejadian cedera menetap NLR

berkisar 0% - 5,2% & untuk cedera transien 0,4% - 7,2%

Yalcin B, Tunali S, Ozan H ; 2008, Sharma J, et al; 2010, Idris SA, Ali QM, Hamza AA; 2014

4
 TUJUAN

Untuk memahami :
Anatomi normal
Variasi anatomi
Membantu identifikasi
Menghindari komplikasi

5
 ANATOMI

Nervus vagus kanan & nervus vagus kiri bercabang di

ketinggian yang berbeda menjadi NLR
Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH; 2001, Defined S; 2010, Yetisir F, Ozkardes AB,
Dundar HZ, Birkan B, Ciftci AB, Kilic M; 2014

NLR kanan :
Percabangan setinggi arteri subklavia kanan
memutar bagian inferior & posterior a. subklavia kanan
menjadi NLR kanan
Ellis H; 2006, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010

6
 ANATOMI.

Berjalan pada celah trakea & esofagus melewati posterior

carotid sheath
Paling distal tidak benar-benar berada di dalam celah
trakea & esofagus, tetapi dipisahkan oleh lemak & jaringan
ikat.
Panjang dari arteri subclavia sampai ke artikulus krikotiroid
sekitar 5-6 cm
Ellis H; 2006, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010

7
 ANATOMI.

NLR kiri :
Percabangan dari nervus vagus kiri memutar arkus
aorta dari inferior ke posterior naik melewati
posterior carotid sheath
Melewati perlekatan ligamentum arteriosum berjalan ke
dalam celah trakea & esofagus untuk mencapai laring
Panjang dari arkus aorta sampai ke artikulus krikotiroid
12 cm
Jalur lebih panjang : cenderung lebih besar mengalami
paralisis

Ellis H; 2006, Probs R, Grevers G, Iro H; 2006, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010

8
 ANATOMI.

Kedua cabang masuk laring

melalui ligamentum Berry
sekitar 2 mm depan & bawah
artikulasio krikotiroidea,
depan kornu inferior tulang
rawan tiroid di otot konstriktor
faringeus inferior
Titik percabangan bisa
terletak di dalam laring, atau
sebelum masuk laring

Dong W; 2014, Yetisir F, Ozkardes AB, Dundar HZ, Birkan B, Ciftci AB,
Kilic M; 2014, Mattsson P, Hydman J, Svensson M; 2015
9
 ANATOMI.

NLR bercabang menjadi :

Anterior: dominan motoris
Posterior: dominan sensoris.

Di dalam laring, NLR & nervus laringeus superior

membentuk pleksus, dengan beberapa koneksi antara NLR
& nervus laringeus superior (Anastomosis Galen)
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008, Sun YX, Huang HX; 2012, Dong W; 2014, Yetisir F, Ozkardes AB, Dundar HZ, Birkan B,
Ciftci AB, Kilic M; 2014, Tang WJ, Sun SQ, Wang XL, Mattsson P, Hydman J, Svensson M; 2015

10
 ANATOMI.

Mempersarafi otot laring intrinsik :

Krikoaritenoid posterior (PCA)
Interaritenoid (IA), tidak berpasangan
Krikoaritenoid lateral (LCA)
Berakhir di tiroaritenoid (TA)
Mempersarafi pergerakan plika vokalis
Juga mempersarafi glotis, mukosa subglottis, esofagus
& trakea

Probs R, Grevers G, Iro H; 2006, Skalicky T, Treska V, Spidlen V, Vodicka J, Simanek V,

Wirthova M, et al; 2007, Defined S; 2010
11
 ANATOMI.

Bagian rekuren : dari

nervus vagus naik ke
arkus aorta & arteri
subklavia
Bagian asending :
dinilai sebelum
bercabang ke
anterior & posterior
laring

Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008

12
 VARIASI ANATOMI

Variasi anatomi ini berhubungan dengan kelainan

kongenital pembuluh darah

Diperkirakan sekitar 0,6% didapatkan arteri subklavia

kanan mengalami variasi keluar langsung dari aorta
desenden dekat arteri subklavia kiri
Dong W; 2008, Wang CC, Wu CH; 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014

13
 VARIASI ANATOMI.

Kelumpuhan NLR merupakan komplikasi terbanyak setelah

pembedahan kelenjar tiroid atau tindakan pada leher
David J. Terris; 2008, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010

Variasi anatomi dari NLR :

1. Percabangan ekstralaringeal
2. Pemendekan (terpeluntir) NLR
3. Hubungan antara percabangan NLR & arteri tiroidea
inferior
4. Nervus laringeus non-rekuren
Chiang FY, et al; 2010, Gurleyik E; 2013

14
 CABANG EKSTRALARINGEAL

Paling sering mengalami variasi anatomi

Bercabang sebelum memasuki laring menjadi cabang
laringeal dan ekstralaringeal
Ekstralaringeal : trakea, esofagus dan otot-otot konstriktor
laring
Laringeal : anterior dan posterior
Chiang FY, et al; 2010, Gurleyik E; 2013

15
 CABANG EKSTRALARINGEAL.

Dilihat dari percabangan

terakhir NLR:
Memberikan dua cabang
laringeal : anterior &
posterior
Satu sampe tiga cabang
ekstralaringeal : tiroid,
trakeal, serta esofageal
Posterior dari faring (P), esofagus (E), lobus kanan dari kelenjar
tiroid (RTG), anterior (a), posterior (p), tiroid (th), trakeal (tr),
esofageal (e)
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008, Tang WJ, Sun SQ, Wang XL, Sun YX, Huang HX; 2012, Yetisir F, Ozkardes AB, Dundar HZ,
Birkan B, Ciftci AB, Kilic M; 2014 16
 CABANG EKSTRALARINGEAL.

Beberapa keadaan, cabang anterior NLR dapat terdorong

ke depan ligamentum Berry.
Sering berbelok ke anterior ligamentum Berry & dapat
muncul seperti arteri kecil.
Diameter cabang posterior kadang-kadang lebih besar dari
cabang anterior
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008, Chiang FY, et al; 2010

17
 CABANG EKSTRALARINGEAL.

Dua jenis gambaran tipe untuk variasi ekstralaringeal:

Tipe I, cabang laringeal & ekstralaringeal muncul
setinggi NLR
Ia : Titik percabangan tepat di batas bawah
krikofaringeal, bagian bawah otot
konstriktor
Ib : Asal cabang sekitar 15-35mm batas bawah
krikofaringeal otot konstriktor inferior

Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008

18
 CABANG EKSTRALARINGEAL.

Gambar Tipe I: Posterior faring (p), esofagus (E), trakea (T),

lobus kanan kelenjar tiroid (RTG). Nervus rekuren laringeus
(RLN), anterior (a), posterior (p).
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008 19
 CABANG EKSTRALARINGEAL.

Tipe II : - Memberikan dua cabang laring & satu sampai

tiga cabang ekstralaringeal.
- Cabang laring anterior & posterior muncul 3-5mm dari
atas cabang ekstralaringeal seperti cabang esofageal.
- Terdapat jarak antara cabang laring & cabang
ekstralaring

Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008

20
 CABANG EKSTRALARINGEAL.

Gambar Tipe II: foto B skema tipe II. Posterior faring (P),
esofagus (E), lobus kiri kelenjar tiroid (LTG). Nervus laringeus
rekuren (RLN), anterior (a), posterior (p), esofageal (e)

Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008

21
 Pemendekan NLR

Pada pasien dengan kelenjar tiroid besar, ekstensi

substernal atau pasien dengan kelenjar tiroid besar yang
kambuh

Randolph menyatakan : NLR dapat pindah arah sampai ke

ventral kutub inferior beresiko saat diseksi kelenjar tiroid
terpeluntir karena traksi medis
Chiang FY, et al: 2010

22
 Pemendekan NLR..

Sering di anggap sebagai arteri tiroidea inferior karena

berjalan vertikal kearah trakea
Dalam situasi tertentu, saraf yang terpeluntir dapat
dianggap pembuluh darah terpotong secara tidak
sengaja (Gambar A)
Kadang-kadang melekat pada kapsul posterior kelenjar
tiroid lateral (Gambar B & D)
Diperlukan pembedahan & identifikasi yang cermat
terhadap NLR yang masuk ke dalam laring (Gambar C)
Chiang FY, et al: 2010

23
 Pemendekan NLR..

Bentuk perlekatan & NLR yang terpeluntir pada kelenjar tiroid

yang membesar
Chiang FY, et al: 2010
24
Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior

Arteri tiroid inferior secara tradisional digunakan sebagai

panduan mengidentifikasi NLR
Pola arteri tiroid inferior sangat bervariasi: hubungan
dengan NLR jadi tidak menentu
Risiko tinggi bila arteri tiroidea inferior tumpang tindih
dengan NLR & cabang kedua struktur terjalin menjadi satu

Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH; 2001, Chiang FY, et al;2010
Tang WJ, Sun SQ, Wang XL, Sun YX, Huang HX; 2012

25
 Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior.

Dibagi menjadi lima kategori :

Tipe A : NLR berjalan pada superfisial batang a. tiroidea
inferior atau cabangnya
Tipe B : NLR berjalan di dalam a. tiroidea inferior atau
cabang-cabangnya
Tipe C : NLR berjalan antara cabang a. tiroid inferior
Tipe D : cabang a. tiroidea inferior lewat antara NLR
Tipe E : cabang dari NLR melingkar mengelilingi a. tiroid
inferior (interlaced), kadang langsung
Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH; 2001

26
 Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior.

Variasi posisi NLR dengan percabangan arteri tiroidea inferior

Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010
27
 Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior.

Gurleyik E, mengusulkan : Daerah & klasifikasi berdasarkan

lokasi anatomi divisi terminal pada dua landmark yang relatif
konstan yaitu :
Titik persimpangan neurovaskular (NLR & arteri tiroidea
nferior)
Titik masuk NLR menuju laring (Tabel & gambar)

Gurleyik E, 2013

28
 Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior.

Klasifikasi lokasi titik terminal NLR

Tipe Region

1 Arterial

2 Postarterial

3 Prelaringeal

4 Prearterial

Gurleyik E, 2013
29
 Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior.

Segmen servikal perjalanan dari NLR

Gurleyik E, 2013

30
 Nervus laringeus non rekuren

Stedman (1823) : mengamati nervus laringeus non rekuren

kanan pertama kali
Berlin (1935) melaporkan variasi nervus ini di bagian kiri
Frekuensi sangat bervariasi, tiap penelitian menghasilkan
perbedaan persentase 0,5% - 0,7%

David JT; 2008, Dong W; 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014,

31
 Nervus laringeus non rekuren

Merupakan variasi NLR yang memasuki laring langsung dari

saraf vagus servikal, tanpa turun ke bagian dada
Dong W, 2014; Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014

Hampir selalu terjadi di sisi kanan

Sisi kiri lebih jarang terjadi variasi : kejadian sekitar 0,004%,
selalu terkait dengan dekstrokardia atau anomali pembuluh
darah
Chiang F, Lu I, Tsai C, Hsiao P, Lee K, Wu C; 2008, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014

32
 Nervus laringeus non rekuren.

Dibagi menjadi :
Tipe I: berasal langsung dari nervus vagus & berjalan
bersama a. tiroidea inferior
Tipe II dibagi menjadi sub tipe :
IIA : dari nervus vagus setinggi a. tiroidea inferior &
berjalan transversal setinggi isthmus paling umum
IIB (III): dari nervus vagus & berjalan transversal di
bawah a. tiroidea inferior atau antara cabang a.
tiroidea inferior
David J. Terris; 2008, Dong W; 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014,

33
 Nervus laringeus non rekuren.

Penyebab : kelainan arkus aorta selama awal

perkembangan embrio

Anomali a. subklavia selalu dikaitkan dengan nervus

laringeus non rekuren

Dong W, 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014

34
 Nervus laringeus non rekuren.

Anomali arteri subklavia kanan & nervus laringeus

non rekuren kanan
Wang CC, Wu CH, 2014 35
 Nervus laringeus non rekuren.

Variasi tipe 1 & 2 dari nervus laringeus non rekuren

Mo J , Shim YS, Lee GH, Jung MS; 2009 36
 RINGKASAN
NLR : Dari percabangan nervus vagus kanan & kiri,
bercabang di ketinggian yang berbeda menjadi NLR
Variasi anatomi dari NLR, termasuk percabangan
ekstralaringeal, pemendekan (terpeluntir) NLR, hubungan
antara percabangan NLR dengan a. tiroidea inferior, &
nervus laringeus non rekuren
Kelumpuhan NLR merupakan komplikasi terbanyak &
serius setelah pembedahan kelenjar tiroid atau tindakan
pada leher

37
38