PENANGANAN KEDARURATAN PADA

PASIEN DENGAN
HYPEROSMOLAR HYPERGLICEMIC
STATE
DR. ANDRIEAS KUSUMA WARDANI
 IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Singa geweh, sangatta
selatan
No. RM : 125196
Tanggal masuk RS : 28 Februari 2017
 Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran dan lemah seluruh
tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan lemas seluruh

tubuh sejak semalam.

Lemah tubuh sebelah kiri & pelo sejak 5 hari

yang lalu.

Pusing (+), mual (+), muntah (+), demam (+)

sejak 2 hari yang lalu
 Menurut anak pasien, pasien sulit diajak bicara
sejak semalam, bicara melantur, seperti tidak
sadar.

Menurut anaknya, pasien pernah jatuh di kamar

mandi sekitar 5 hari yang lalu, sempat pingsan.

Pasien jg mengeluh sakit pada kaki kanannya

setelah terjepit pintu, sehingga terdapat luka basah
yang tak kunjung sembuh.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat serupa (-)

Riwayat mondok (-)
Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu dan
tidak terkontrol
Riwayat DM (+) sejak 5 tahun yang lalu dan tidak
terkontrol
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat stroke (+) sejak 2 tahun yang lalu
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat serupa (-)

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
LINGKUNGAN

Makan sehari 3 kali

Kebiasaan makan dan minum yang manis-manis
Jarang olahraga
 ANAMNESIS SISTEM

Cerebrospinal : demam (+), sakit kepala (+),

malaise (+)

Kardiovaskular : berdebar-debar (-), nyeri

dada (-)

Respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak (-)

 ANAMNESIS SISTEM

Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nafsu

makan menurun (+), BAB (-) sejak 2 hari ini

Urogenital : BAK (+), nokturia (+)

Integumentum : Keringat dingin (-), kulit

kering (+)

Ekstremitas : Oedema tungkai dan kaki

(+/-), luka basah pada kaki (+/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran Umum : Apatis, GCS E3V3M5

Vital Sign :
Tekanan darah : 110/50 mmHg
Frek. Denyut Nadi : 118 x/m
Frek. Nafas : 24 x/m
Suhu Tubuh : 37,8 0C
 Status Lokalis
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pernafasan cuping hidung (-), bibir
kering dan pecah-pecah (+)

Leher :
Inspeksi : pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran limfonodi (-)
Palpasi : limfonodi teraba (-), nyeri tekan (-)
 Thorax :
Cor :
Inspeksi : simetris (+), ictus cordis terlihat (+)

Palpasi : ictus cordis teraba 2 cm lateral linea

midclavicula sinistra

Auskultasi : S1 S2 reguler, bising (-), suara tambahan

(-)
 Pulmo :
Inspeksi : simetris, retraksi dada (-)

Perkusi : sonor (+)

Palpasi : ketertinggalan gerak (-), fremitus

kanan = fremitus kiri

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen :
Inspeksi : simetris (+), sikatrik (-)

Auskultasi : peristaltik usus (+)

Perkusi : timpani (+)

Palpasi :
Nyeri tekan : epigastrium (+)
Pemeriksaan ren : ginjal teraba (-)
Pemeriksaan hepar : hepatomegali (-)
Pemeriksaan lien : splenomegali (-)
 Ekstremitas:
Superior : Akral hangat (++), Edema (--)

Inferior : Akral hangat (++), Edema (+-)

tampak ulkus dibagian kaki kanan, pus (+) bau (+)

Kekuatan : 555 111

555 111

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (28 februari 2017)

Hb : 12,2 [12 - 16] g%
AL : 30.700 [5 - 10] ribu/ul
AE : 4.10 [4 - 5] ribu/ul
AT : 493 [150 - 450] ribu/ul
HMT : 35,7 [36 - 46] %
Eosinofil : 10.2 [2 - 4] %
Segmen : 85,3 [51 - 67] %
Limfosit : 4.5 [20 - 35] %
 Kimia Darah (28 februari 2017)
GDS : 717 [<200] mg/dl
Ureum : 193 [17 - 43] mg/dl
Kreatinin : 2,53 [0,6 1,1] mg/dl
 Urine lengkap (28 februari 2017)
Warna : Kuning [kuning muda]
Kejernihan : Keruh [jernih]
Ph : 5,0 [4,8-7,8]
Berat jenis : 1.015 [1.003-1.030]
Protein :+1 [negatif]
Glukosa :+4 [negatif]
Darah : +1 [negatif]
Ketone :+ [negatif]
Sel epitel : + [sedikit]
Lekosit : 4-5 [0-3/lpb]
Eritrosit : 9-18 [0,1/lpb]
Bakteri :+2 [negatif]

 Pemeriksaan elektrolit
Natrium : 126 [135-146 MEQ/L]
Kalium : 3,9 [3,5-5 MEQ/L]
Clorida : 94 [98-107 MEQ/L]
 DIAGNOSIS KERJA

Observasi penurunan kesadaran e.c suspect HHS

dd Sepsis

DM tipe II

Diabetic Foot grade III pedis dextra

ACKD e.c suspect prerenal e.c on CKD

Suspect SNH
 PENATALAKSANAAN

IVFD NaCl 0,9% loading 2L dalam 2 jam kemudian cek

GDS. Selanjutnya regulasi cepat Insulin, dilanjutkan NaCl
0,9% 80 tpm makro selama 18 jam.

02 2L permenit

Injeksi meropenem 3x1g (iv)

Injeksi metronidazole 3x500mg (iv)

Injeksi omeprazole 2x40 mg (iv)

Injeksi ondancentron 3x8mg (iv)

 Asam Folat 2x2 mg peroral

Paracetamol infus 3x1

Pasang kateter

Puasa
 Tata cara regulasi cepat insulin dengan
syringpump:
- Apidra 40 U + NaCl 0,9% sampai 40cc dengan
kecepatan :
4cc/jam GDS < 250
2CC/jam GDS < 200
1CC/jam GDS 140-180
Stop NaCl 0,9% ganti D5% 20 tpm makro dan
Stop Apidra
 Apabila syok (sistole 90 mmHg)
Norepinefrin 1 Amp + NaCl 0,9% sampai 50 cc
dengan kecepatan 2cc/jam bila Tekana darah tidak
naik maka kecepatan dinaikkan sampai naik
maksimal 20cc/jam.
 LATAR BELAKANG

Diabetes mellitus merupakan penyakit gangguan

metebolik menahun yang diakibatkan oleh
penkreas yang tidak memproduksi cukup insulin
atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang
diproduksi secara efektif.

Insulin adalah hormon yang mengatur

keseimbangan kadar gula darah
 WHO membuat perkiraan : tahun 2000 jumlah
pengidap diabetes diatas umur 20 tahun : 150 juta
orang
Dalam kurun waktu 25 tahun kemudian, pada
tahun 2025, jumlah itu akan membengkak menjadi
300 juta orang (Suyono, 2009).
Di Indonesia sendiri menurut Depkes : di daerah
perkotaan menduduki ranking ke-2 yaitu 14,7%. Dan
daerah pedesaan, DM menduduki ranking ke-6
yaitu 5,8%
 Krisis Hiperglikemik yang meliputi Ketoasidosis
Diabetik (KAD) dan Keadaan Hiperosmolar
Hiperglikemik (KHH/HHS) : komplikasi akut yang
serius pada penderita diabetes mellitus.

Kedaruratan ini masih menjadi penyebab tingginya

morbiditas dan mortalitas penderita diabetes
mellitus
 Angka kematian penderita KAD kurang dari 5%

Sedangkan angka kematian penderita HHS masih

tinggi yaitu sekitar 15%.

Prognosis keduanya semakin buruk dengan

semakin bertambahnya usia dan dengan adanya
penurunan kesadaran dan hipotensi
 Maka dari itu penanganan kedaruratan pada
pasien dengan komplikasi akut seperti KAD dan HHS
menjadi pilar utama untuk menekan angka
kematian yang terjadi di pusat-pusat kesehatan
 Penyebab terjadinya KAD dan HHS karena adanya
penurunan kerja insulin yang disertai dengan
peningkatan sekresi counter-regulatory hormon

Pada HHS, kadar insulin tidak mencukupi untuk

memfasilitasi pemakaian glukosa oleh jaringan-
jaringan di perifer

Baik KAD maupun HHS disertai dengan glikosuria

yang akan menyebabkan diuresis osmotik yang
berakibat kehilangan cairan dan elektrolit
 Proses terjadinya HHS biasanya mulai terjadi dalam
beberapa hari, sementara timbulnya episode KAD
terjadi secara mendadak

Walaupun gejala-gejala DM yang tidak terkontrol

dengan baik dapat terjadi dalam beberapa hari

Perubahan metabolik yang khas dari KAD biasanya

terjadi dalam kurun waktu yang lebih singkat (<24
jam)
 GAMBARAN KLINIS

Poliuri, polidipsi dan polifagi

Penurunan BB
Mual dan muntah
Nyeri perut
Dehidrasi
Badan lemas
Penglihatan kabur
Gangguan kesadaran mulai dari apatis sampai
koma
 Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan :
Turgor kulit yang kurang, bibir dan kulit kering
Pernafasan kussmaull (pada KAD)
Takikardi
Hipotensi
Syok hipovolemik
Gangguan kesadaran
 DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis HHS dibutuhkan

anamnesa dan beberapa pemeriksaan yang
mengarahkan ke HHS

Pemeriksaan yang menunjang lain yang

mengarahkan pada diagnosa HHS adalah sindrom
seperti : hiperglikemia, hiperosmolar, tetapi tanpa
ketonemia dan ketonuria.
 Adapun kriteria HHS, adalah :
Konsentrasi glukosa plasma > 33.3 mmol/L (> 600
mg/dl)
Ph vena 7,25, ph arteri >7,30
Serum bikarbonat > 15 mmol/L
Ketonuria sedikit, ketonemia +
Osmolalitas serum > 320 m Osm/Kg
Kejang, penurunan kesadaran
Sumber: Media informasi kesehatan dan kedokteran menurut American
Diabetes Association
 TERAPI CAIRAN

Terapi insulin hanya efektif jika cairan diberikan

pada tahap awal terapi dan hanya dengan terapi
cairan saja akan membuat kadar gula darah
menjadi lebih rendah.

Studi menunjukkan bahwa selama 4 jam pertama,

lebih dari 80% penurunan kadar gula darah
disebabkan oleh rehidrasi
 TERAPI INSULIN

Terapi insulin dimulai secara IV dengan Low dose

dimulai dengan infus insulin 1-2 jam setelah itu
terapi pergantian cairan.

Untuk koreksi insulin dimulai dengan dosis 0,05-

0,1U/kg/jam (metode I 50 U reguler insulin dalam
50ml Normal saline, I Unit I ml) (Wolfsdorf JI, et all,
2014).
 TERAPI KALIUM

Bila terjadi hipokalemi berat hendaklah dimulai

bersamaan dengan terapi cairan dan terapi insulin
ditunda dulu sampai kadar kalium mencapai > 3,3
mEq/l, untuk mencegah terjadinya aritmia atau
cardiac arrest dan kelemahan otot pernafasan
 KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering dari KAD dan KHH

adalah :
- Hipoglikemi karena dosis insulin yang berlebihan
- Hipokalemi akibat pemberian insulin dan
pengobatan asidosis dengan bikarbonat
- Hiperglikemi akibat penghentian terapi insulin
intravena setelah penyembuhan tanpa dilanjutkan
dengan insulin subkutan
- Terjadi edem serebri
 Mekanisme terjadinya edema serebri sampai
sekarang belum diketahui dengan pasti

Diduga disebabkan karena perubahan tekanan

osmotik akibat perpindahan cairan yang cepat
kedalam sistem syaraf pusat karena penurunan
osmolalitas plasma yang terlalu cepat selama
pengobatan KAD atau KHH.
 PROGNOSIS

Pada kasus ini memiliki prognosis Dubia, apabila

segera ditangani dan di berikan terapi yang tepat
sebelum terjadinya perburukan. Penanganan yang
intensif akan membuat kondisi pasien menjadi lebih
baik.
 PEMBAHASAN

Pada pasien ini telah didiagnosa dengan diabetes

mellitus

mengarah kepada kedaruratan DM yaitu HHS.

Penegakkan diagnosa berdasarkan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
yang telah dijabarkan sebagai berikut :
 Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran,
lemah seluruh tubuh sejak semalam

Lemah anggota gerak kiri dan pelo sejak 2 hari yang lalu

Pasien sulit diajak berkomunikasi, seperti bingung, bicara

melantur

Pasien juga mengeluh sakit pada kaki kanannya setelah

terjepit pintu, sehingga terdapat luka basah yang tak
kunjung sembuh
 Riwayat penyakit dahulu adalah
- Terdapat riwayat hipertensi sejak kurang lebih 5
tahun yang lalu dan tidak terkontrol
- Terdapat riwayat kencing manis sejak kurang lebih
5 tahun yang lalu dan juga tidak terkontrol serta
- Terdapat riwayat stroke sejak 2 tahun yang lalu.
 Menurut anak-anaknya pasien selama 2 hari
demam, mengeluh sakit kepala, mual dan muntah

Pasien sering BAK dan kalau malam sering

terbangun untuk BAK
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan oedema
tungkai dan kaki kanan, terdapat luka basah yang
berbau
Kesadaran umum pasien didapatkan GCS
E3V3M5 apatis
Dari vital signnya didapatkan :
Tekanan darah 110/50 mmHg
Frek. Denyut Nadi 118 x/m
Frek. Nafas 24 x/m
Suhu Tubuh 37,8 0C
 Status Lokalis
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pernafasan cuping hidung (-), bibir
kering dan pecah-pecah (+)
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat (++), Edema (--)

Inferior : Akral hangat (++), Edema (+-)

tampak ulkus dibagian kaki kanan, pus (+) bau (+)
 Darah Lengkap (28 februari 2017)
Hb : 12,2 [12 - 16] g%
AL : 30.700 [5 - 10] ribu/ul
AE : 4.10 [4 - 5] ribu/ul
AT : 493 [150 - 450] ribu/ul
HMT : 35,7 [36 - 46] %
Eosinofil : 10.2 [2 - 4] %
Segmen : 85,3 [51 - 67] %
Limfosit : 4.5 [20 - 35] %
 Kimia Darah (28 februari 2017)
GDS : 717 [<200] mg/dl
Ureum : 193 [17 - 43] mg/dl
Kreatinin : 2,53 [0,6 1,1] mg/dl
 Urine lengkap (28 februari 2017)
Warna : Kuning [kuning muda]
Kejernihan : Keruh [jernih]
Ph : 5,0 [4,8-7,8]
Berat jenis : 1.015 [1.003-1.030]
Protein :+1 [negatif]
Glukosa :+4 [negatif]
Darah : +1 [negatif]
Ketone :+ [negatif]
Sel epitel : + [sedikit]
Lekosit : 4-5 [0-3/lpb]
Eritrosit : 9-18 [0,1/lpb]
Bakteri :+2 [negatif]

 Pemeriksaan elektrolit
Natrium : 126 [135-146 MEQ/L]
Kalium : 3,9 [3,5-5 MEQ/L]
Clorida : 94 [98-107 MEQ/L]
 Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang maka pasien didiagnosa dengan :
Observasi penurunan kesadaran e.c suspect HHS dd
Sepsis

DM tipe II

Diabetic Foot grade III pedis dextra

ACKD e.c suspect prerenal e.c on CKD

Suspect SNH
 TERAPI YANG DIBERIKAN

IVFD NaCl 0,9% loading 2L dalam 2 jam kemudian

cek GDS. Selanjutnya regulasi cepat Insulin,
dilanjutkan NaCl 0,9% 80 tpm makro selama 18 jam.
Terapi cairan digunakan untuk rehidrasi, karena
pada pasien dengan Hiperosmolar hiperglikemik
state ditandai dengan adanya peningkatan kadar
gula darah yang parah dan terjadi dehidrasi.
Sehingga dengan rehidrasi cairan saja kadar gula
darah dapat turun.
 02 2L permenit
Diberikan karena untuk memperbaiki dan
mencegah keadaan hipoksemia, sehingga hipoksia
jaringan dapat dihindari
 Injeksi meropenem 3x1g (iv)
Antibiotik golongan beta laktam diberikan untuk
mengobati infeksi yang terjadi pada pasien ini,
karena didapatkan angka leukositnya mencapai
30.700, menunjukkan infeksi berat.
Injeksi metronidazole 3x500mg (iv)
Pemberian antibiotik ganda antara meropenem
dan metronidazole dilakukan untuk membunuh
bakteri aerob dan anaerob
 Injeksi omeprazole 2x40 mg (iv)
Diberikan untuk mengurangi rasa tidak enak pada
perut
Injeksi ondancentron 3x8mg (iv)
Diberikan untuk mengurangi rasa mual dan muntah
 Asam Folat 2x2 mg peroral
Diberikan untuk mengatasi keadaan
hiperhomosistein pada CKD.

Selain itu juga untuk mengatasi anemia yang terjadi

pada pasien dengan CKD.

Pada pasien ini Ureum : 193, Kreatinin :

2,53
 Paracetamol infus 3x1
Untuk mengatasi demam yang terjadi pada pasien.
Pasang kateter
Dipasang untuk mengukur output urine pasien guna
menghitung balance cairan.
Puasa
Dilakukan untuk mengontrol berapa jumlah cairan
yang masuk/input cairan pada pasien.
 Tata cara regulasi cepat insulin dengan syringpump :
Apidra 40 U + NaCl 0,9% sampai 40cc dengan
kecepatan :
4cc/jam GDS < 250
2CC/jam GDS < 200
1CC/jam GDS 140-180
Stop NaCl 0,9% ganti D5% 20 tpm makro dan Stop
Apidra
Apidra merupakan insulin kerja cepat untuk membantu
menurunkan kadar gula darah yang tinggi
 Apabila syok (sistole 90 mmHg)

Norepinefrin 1 Amp + NaCl 0,9% sampai 50 cc

dengan kecepatan 2cc/jam bila Tekana darah
tidak naik maka kecepatan dinaikkan sampai naik
maksimal 20cc/jam.

Diberikan untuk membantu meningkatkan tekanan

darah pada pasien jika terjadi syok.
 KESIMPULAN

Telah dilaporkan pasien wanita 64 tahun dengan

keluhan penurunan kesadaran dan badan lemah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Pada
pemeriksaan fisik didapatkan, kesadaran umum
pasien didapatkan GCS E3V3M5 apatis
Dari vital signnya didapatkan tekanan darah 110/50
mmHg, Frek. Denyut Nadi 118 x/m, frek. Nafas 24
x/m, Suhu Tubuh 37,8 0C
Oedema tungkai dan kaki kanan, terdapat luka
basah yang berbau, serta terdapat kelemahan di
anggota gerak kiri.
Diagnosis Kerja
Observasi penurunan kesadaran e.c suspect HHS
dd Sepsis
DM tipe II
Diabetic Foot grade III pedis dextra
ACKD e.c suspect prerenal e.c on CKD
Suspect SNH
 Terapi pada pasien ini bersifat kedaruratan yang
dilakukan untuk segera menurunkan kadar gula
darah dan menstabilkan kondisi pasien sebelum
dilakukan terapi lanjutan di ruangan intensif