Efek Tetes Mata Serum Autolog

pada Pasien Mata Kering Terkait Sindrom Sjögren: Evaluasi Klinis

dan Mikroskop Konfokal In Vivo pada Permukaan Mata
Marco R. Aponno

1
Abstrak
• Tujuan: Untuk mengevaluasi perubahan in vivo setelah terapi
menggunakan tetes mata autologous serum (AS) pada mata kering
terkait Sjögren syndrome (SS) dengan mikroskop konfokal.
• Pasien dan metode: Pada studi ini, 24 pasien dengan mata kering
terkait SS [12 dengan terapi tetes mata AS dan 12 dengan terapi AT]
dan 24 relawan sehat direkrut. Ocular Surface Disease Index (OSDI),
ketebalan kornea sentral, tear film, waktu break-up, pewarnaan
kornea dan konjungtiva, tes Schirmer dan mikroskop konfokal kornea
diinvestigasi.

2
Abstrak
• Hasil: Produksi air mata, stabilitas air mata, pewarnaan kornea,
inflamasi, dan ketebalan kornea sentral, sel Langerhans, keratosit
teraktivasi, kepadatan sel epitel intermediet, belitan saraf, jumlah
fomasi seperti manik berbeda-beda diantara pasien dan kontrol
(p<0.0001). Grup AT dan AS memiliki perbedaan pada OSDI, jumlah
cabang, dan jumlah manik-manik (p<0.0001).
• Kesimpulan: tetes mata AS memperbaiki gejala dan temuan pada
mikroskop konfokal pada mata kering terkait SS.

3
Latar Belakang
• Aqueous-deficient dry eye (DE)  Sjögren’s syndrome-associated dry
eye (SSDE) & non-Sjögren’s syndrome-associated dry eye (NSSDE).
• Sindrom Sjögren  penyakit autoimun kronis yang mempengaruhi
kelenjar lakrimal dan saliva.
• Mikroskop konfokal  perubahan morfologi kornea dan konjungtiva
secara in vivo (In vivo confocal microscopy)
• IVCM  bisa terlihat adanya neuropati kornea, penurunan jumlah sel
epitelial, peningkatan sel Langerhans dan keratosit teraktivasi pada
kornea pasien dengan penyakit DE.

4
Latar Belakang
• Serum autolog (AS)  terapi DE
• AS  mengandung komponen
penting seperti faktor
pertumbuhan epitelial, TGFβ,
vitamin A, trombospondin 2,
albumin, α-2 makroglobulin,
substansi P, insulin-like growth
factor 1, IgG, IgA, lisozim,
• AS  bebas pengawet,
osmoloalitas dan biokimia mirip air
mata alami
• Studi sebelumnya  peningkatan
yang signifikan pada tanda dan
gejala setelah terapi dengan tetes
mata pada pasien dengan kelainan
permukaan mata yang berbeda-
beda
• Objektif utama 
mengindentifikasi mekanisme
dimana tetes mata AS mampu
memperbaiki peralihan pada
epitelium kornea dan pleksus
nervus sub-basal pada pasien
dengan SSDE.
5
Pasien dan Metode
• Studi ini dilakukan dari januari 2013 sampai juli 2014
• 24 empat pasien dengan SSDE, jenis kelamin semua wanita
• Pasien dibagi menjadi dua grup menurut pengobatan yang dilakukan:
• 12 pasien diobati dengan tetes mata AS (grup AS)
• 12 pasien dengan artificial tears (grup AT)
• Pembagian dilakukan dalam urutan acak dengan mengatur 12 pasien
yang diobservasi sebelum Januari 2013 masuk ke grup AT dan 12
pasien dari Januari sampai Juli 2013 masuk ke grup AS.
• Dua puluh empat perempuan dengan usia cocok juga direkrut sebagai
kontrol, jenis kelamin semua wanita
6
Pasien dan Metode
• Informed consent diberikan
• Dilakukan pemeriksaan screening
• Kriteria eksklusi:
• usia <18 tahun,
• ketidakmampuan untuk melengkapi kuesioner atau mengerti prosedur yang akan
dilakukan;
• penggunaan lensa kontak;
• riwayat trauma atau pembedahan mata,
• alergi obat,
• penyekit sistemik atau mata (terkecuali sindrom Sjögren untuk grup AS dan AT);
• penggunanaan obat topikal yang bisa mempengaruhi permukaan kornea dan mata
(terkecuali penggunaan AS atau AT pada masing-masing grup).

7
Pasien dan Metode
• Semua pasien dengan SS menerima terapi dengan hidroksiquinolon
(200 mg, sekali sehari).
• Diagnosis SS dilakukan oleh spesialis reumatologi sesuai kriteria yang
ditentukan oleh grup konsensus Amerika-Eropa
• Diagnosis penyakit DE dibuat berdasarkan hasil tes Schirmer 1, diukur
kurang dari 5mm dengan/tanpa tear film break-up time (TBUT)
kurang dari 10 detik disertai keluhan penyakit mata.
• Tidak ada komplain mengenai iritasi permukaan mata pada grup
kontrol, maupun menunjukkan abnormalitas segmen anterior pada
pemeriksaan biomikroskopik.
8
Pasien dan Metode
• Grup AS diobati dengan tetes mata
AS lima kali sehari selama periode
follow-up (1 tahun).
• Grup AT diobati dengan tetes mata
AT lima kali sehari selama periode
follow-up.
• Tidak ada pengobatan topikal yang
dilakukan untuk grup kontrol.
• Kuesioner Ocular Surface Disease
Index (OSDI) digunakan untuk
menilai besar gejala DE pada
partisipan.
• Pada semua partisipan dilakukan
pemeriksaan permukaan kedua
mata secara lengkap, termasuk
• tes Schirmer,
• TBUT,
• pewarnaan kornea dan konjungtiva,
• ketebalan kornea, dan
• analisis IVCM sentral kornea.
9
Pasien dan Metode
• 10 gambar epitel dan stroma
diambil, 5 gambar dengan fokus
terbaik dianalisa.
• 10 gambar pleksus saraf sub-
basal kornea diambil pada
kornea sentral, dan lima gambar
yang menunjukkan serat saraf
sub-basal terbanyak dipilih
untuk analisis kuantitatif.
• Parameter berbeda diukur
menggunakan mikroskop
konfokal sebagai berikut: saraf
kornea sub-basal.
• Kepadatan saraf kornea
• Jumlah saraf sub-basal
• Jumlah cabang saraf sub-basal
• Jumlah formasi yang berbentuk
seperti manik
• Saraf yang berbelit
10
Hasil
• Demografi dan data klinis dan
perbandingan antara grup SS dan kontrol
ditunjukan dalam tabel I. Tidak ada
perbedaan signifikan dalam data
demografi antara kedua grup.
• Semua pasien dengan SS memiliki gejala
yang lebih signifikan dibandingkan grup
kontrol, dalam penilaian dengan OSDI
(p<0.0001).
• Produksi air mata rendah secara signifikan
pada pasien grup AS dan AT daripada
yang ada di dalam kontrol (p<0.0001).
• Stabilitas air mata rendah secara
signifikan pada pasien grup AS dan AT
dibandingkan dengan kontrol (p<0.0001).
• Floresein kornea dan pewarnanaan
lisamin dilakukan pada pasien dengan SS
dan menunjukkan hasil berat, tapi tidak di
dapatkan pada grup kontrol (p<0.0001).
• Inflamasi sedang dan berat terdapat pada
seluruh pasien dengan SS dengan
perbedaan signifikan antara grup SS dan
grup kontrol (p=0.001).
• Ketebalan sentral kornea rendah secara
signifikan pada pasien dengan SS ketika
dibandingkan dengan grup kontrol
(p<0.0001).
11
Hasil

Tabel I. Demografi dan hasil uji klinis penyakit DE dan grup kontrol 12
Hasil
• Perbandingan demografi dan
data klinis antara grup AS dan AT
ditunjukkan dalam tabel II.
• Tidak ada perbedaan signifikan
dalam data demografi antara
grup AS dan AT.
• Data OSDI berbeda secara
signifikan, dengan gejala yang
kurang pada grup AS (p=0027).
• Tidak ada data klinis yang
signifikan secara statistik:
• tidak ada perbedaan produksi air
mata (p=0.8),
• tear stability (p=0.025),
• floresein kornea dan pewarnaan
lisain (floresein, p=0.05) (lisamin,
p=0.07),
• inflamasi konjungtiva (p=0.14),
dan
• ketebalan korena (p=0.076).
13
 Hasil

Tabel II. Demografi san hasil uji klinis grup artificial tears (AT) dan autologous serum
14
(AS)
Hasil
• Tabel III menunjukkan hasil data • Dalam hubungan dengan jumlah dan
mikroskop konfokal grup SS dan kepadatan saraf sub-basal, tidak ada
kontrol. perbedaan yang signifikan yang
ditemukan antara pasien dengan
• Perbedaan signifikan ditemukan penyakit DE dan grup kontrol (jumlah,
pada perbandingan antara p=0.2) (kepadatan, p=0.51).
pasien dan kontrol :
• kelengkungan saraf (p<0.0001),
• jumlah cabang saraf sub-basal
(p<0.0001),
• jumlah formasi seperti manik-
manik (p<0.0001)

15
 Hasil

• Tabel III. Hasil pemeriksaan in vivo mikroskop konfokal pada penyakit dry eye (DE) dan grup kontrol
16
Hasil
• Ketebalan sel epitel intermediet
rendah secara signifikan pada
pasien dengan penyakit DE
daripada grup kontrol (p<0.0001).
• Kepadatan sel basal epitel
menunjukkan perbedaan yag tidak
secara statistik signifikan anatara
kedua grup (p=0.17).
• Sel Langerhans dan keratosit
teraktivasi ditemukan dalam
frekuensi rendah pada pasien
dengan penyakit DE daripada grup
kontrol (Lengerhans, p<0.0001;
keratosit, p<0.0001).
• Hasil dan perbandingan antara
grup AS dan AT ditunjukkan pada
tabel IV.
• Tidak ada pebedaan signifikan
antara data konfokal grup AT dan
AS, dengan pengecualian jumlah
cabang (p<0.0001) dan jumlah
manik (p<0.0001), dimana rendah
pada grup AS.
17
 Hasil

Tabel IV. Hasil pemeriksaan in vivo mikroskop konfokal pada grup artificial tears (AT) dan grup autologous serum 18
(AS)
Hasil
• Korelasi signifikan ditemukan
diantara gejala pasien dan uji
mata kering standar seperti
TBUT, tes Schirmer.
• Hasil uji mata kering juga berkorelasi
satu sama lain (Tabel V dan VI):
• TBUT vs. tes Shirmer,
• TBUT vs. lisamin,
• floresein vs. pewarnaan,
• pewarnaan lisamin
• Data konfokal berkorelasi
dengan data klinis: gejala pasien
dalam tes OSDI berkorelasi
dengan
• jumlah cabang,
• jumlah manik,
• belitan saraf,
• kepadatan sel epiel intermediet,
dan
• jumlah keratosit teraktivasi.

19
Hasil
• TBUT berkorelasi dengan
• jumlah manik-manik,
• belitan saraf,
• densitas sel epitel intermediet,
• jumlah keratosit teraktivasi.
• Hasil tes Schirmer berkorelasi
dengan
• jumlah manik manik,
• belitan saraf,
• kepadatan sel epitel intermediet,
• jumlah keratosit teraktivasi,
• jumlah sel Langerhans teraktivasi.
20
Hasil
• Pewarnaan Lisamin berkorelasi
dengan
• densitas sel epitel intermediet
• jumlah keratosit teraktivasi.
• Data konfokal juga berkorelasi
satu sama lain
• Jumlah manik-manik berkorelasi
dengan jumlah cabang dan belitan
saraf.
• Jumlah keratosit teraktivasi
berkorelasi dengan jumlah sel
Langerhans teraktivasi.
21
Diskusi

Tabel V. Korelasi klinis 22

Diskusi

Tabel VI. Korelasi penemuan mikroskop konfokal in vivo dengan uji klinis23
Diskusi
• Pada studi sebelumnya, 
pasien penyakit DE dengan
etiologi yang berbeda
menunjukkan tanda dan gejala
klinis yang meningkat setelah
terapi dengan tetes mata AS
• Pada studi ini  untuk
menunjukkan perubahaan yang
terjadi pada permukaan mata
setelah penggunaan tetes mata
AS.
• Metode diagnosis klinis
tradisional tidak memuaskan
dan terbatas dalam evaluasi
penyakit DE
• Penggunaan IVCM
• pendekatan baru pada studi
morfologi kornea,
• resolusi yang bisa dibandingkan
dengan pemeriksaan histologi,
• non-invasif,
• aman
• bisa dipakai kembali
24
Diskusi
• Data yang paling relevan dari
studi ini yaitu perubahan
permukaan mata setelah terapi
AS, data diambil dengan IVCM.
• Meskipun dengan tanda klinis
yang sama berat (tes Schirmer,
TBUT, hasil pewarnaan dan
ketebalan kornea), gejala-gejala
lebih baik secara signifikan pada
pasien yang diobati dengan tetes
mata AS daripada pasien yang
diobati dengan AT
• Pada pasien yang diobati dengan
tetes mata AS, perbedaan gejala
terjadi tanpa disertai perubahan
gejala klinis, tetapi ada
perubahan yang terlihat pada
data struktural kornea pada
IVCM, seperti jumlah formasi
seperti manik dan jumlah
cabang saraf sub-basal.
25
Diskusi
• Keterbatasan studi ini yaitu tidak
mengambil data beratnya
penyakit DE sebelum terapi
dimulai.
• Kesimpulan  pasien yang
diterapi dengan tetes mata AS,
dengan hasil yang sama untuk
tes Schirmer, TBUT, pewarnaan
dan ketebalan kornea, memiliki
OSDI yang lebih rendah daripada
pasien dengan terapi AT
• Matsumoto et al. & Lopez-Garcia
et al  terapi dengan tetes mata
AS, bisa menolong dalam
penyembuhan keratopati
neurotropik dengan membantu
penyembuhan saraf dan
epitelisasi.
• Penggunaan tetes mata AS
secara persisten bisa
meningkatkan morfologi kornea
secara progresif serta tanda
klinis
26
Terima kasih

27