PATIENT SAFETY

Di Rumah Sakit

RAHEL PAMBUDINING SUSILO

NIM. PO.62.24.2.14.175

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Palangkaraya Program Studi Diploma IV Kebidanan

What is patient safety?

Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah
Sakit adalah:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien
dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi penanggulangan KTD
 Elemen Patient Safety
1. Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME) (ketidak cocokan o
bat/kesalahan pengobatan)
2. Restraint use (kendali penggunaan)
3. Nosocomial infections (infeksi nosokomial)
4. Surgical mishaps (kecelakaan operasi)
5. Pressure ulcers (tekanan ulkus)
6. Blood product safety/administration (keamanan produk darah/administr
asi)
7. Antimicrobial resistance (resistensi anti mikroba)
8. Immunization program (program imunisasi)
9. Falls (terjatuh)
10. Blood stream – vascular catheter care (aliran darah – perawatan kateter
pembuluh darah)
Most Common Root Causes of Errors

1. Communication problems (masalah komunikasi)

2. Inadequate information flow (arus informasi yang tidak
memadai)
3. Human problems (masalah manusia)
4. Patient-related issues (isu berkenaan dengan pasien)
5. Organizational transfer of knowledge (organisasi transfer
pengetahuan)
6. Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja)
7. Technical failures (kesalahan teknis)
8. Inadequate policies and procedures (kebijakan dan pros
edur yang tidak memadai)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada
tanggal 2 Mei 2007 resmi menerbitkan
“Nine Life Saving Patient Safety Solutions”
(“Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien
Rumah Sakit”).
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,
Sound-Alike Medication Names).
2. Pastikan Identifikasi Pasien.
3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan
Pasien.
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan
Pelayanan.
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pence
gahan lnfeksi Nosokomial.
CONTOH KASUS

Seorang ibu dibawa ke IGD Rumah Sakit X oleh bidan karena terjadi
perdarahan setelah melahirkan. Di IGD dilakukan perbaikan KU dan
pemeriksaan laboratorium. Setelah hasil laboratorium keluar dan keluarga
telah menyelesaikan administrasi, ibu tersebut dipindahkan ke ruang
perawatan. Ibu tersebut harus menjalani transfusi darah sebagai terapi.
Namun setelah transfusi darah, berselang 2 sampai 5 menit ibu tersebut
kejang-kejang lalu meninggal. Hasil investigasi sementara membuktikan,
korban meningal dunia karena adanya perbedaan golongan darah saat
transfusi.
P
E Pada kasus diatas tampak bahwa tim kesehatan tidak
M memperhatikan patient safety saat memberikan transfusi
B darah pada ibu. Ada beberapa kemungkinan salah satunya pe
A rawat yang tidak jeli memeriksa kantong darah terlebih dahulu
H sebelum di berikan kepada pasien, kemungkinan yang lain bis
A a saja pada saat dilakukan donor darah petugas medis salah
S memberikan label pada kantong darah, dll.
A
N Sebelum perawat melakukan transfusi darah perawat harus
memeriksa kembali kantong darah yang akan di berikan, pera
wat juga harus memperhatikan apakah kantong yang akan di
berikan sesuai dengan pasien atau tidak, selebihnya perawat
harus memperhatikan standar keselamatan pasien.
THANK YOU FOR
YOUR ATTENTION

ANY QUESTION ?