TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT

dr. Dian Tjahyadi, SpOG(K),MMRS

Komite Mutu & Koordinator POKJA IPSG
RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
2015
 Dian Tjahyadi

- Dokter Umum FK Unpad Angkatan 1993

- Spesialis OBGIN FK Unpad/RSHS tahun 2000
- Konsultan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi
dan Konsultan Bayi Tabung 2013
- Magister Manajemen Rumah Sakit 2013
- Kepala Kamar Operasi RSUD Kuningan 2005-2010
- Kepala Rawat Inap Kebidanan Alamanda RSHS
2011-2015
- Ketua Sub Komite Akreditasi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RSHS 2015
- Certified Internal Tracer RSHS
- Pokja ACC RSHS, Pokja QPS (2013-2015)
- Koordinator POKJA IPSG untuk menghadapi
Akreditasi Joint Commision International (2015-
sekarang)
- Tokyo Practicum in JCI Standard Agustus 2015
 Mengapa Keselamatan Pasien ?

KEJADIAN TIDAK • Meningkatkan biaya Laporan yang

DIHARAPKAN pelayanan mengejutkan pada
(KTD) • Membawa RS ke area 2000, Institue of
blamming Medicine AS “ To Err is
• Menimbulkan konflik Human”, Building a
antara dokter/petugas safer health system
kesehatan dan pasien 33,6 juta kematian
Sebagian dapat • Menimbulkan pasien akibat KTD
merupakan akibat dari sengketa medis 1:200 orang
kesalahan dalam proses • Tuntutan dan proses menghadapi risiko
pelayanan kesehatan hukum kesalahan pelayanan
yang komplek • Tuduhan malapraktek di RS
• Blow up ke mass 1:2.000.000 risiko
media naik pesawat terbang
•Opini negatif terhadap
pelayanan RS
Potensi masalah
yang ditemukan di
rumah sakit
pendidikan terkait
perilaku tenaga
medis dan fasilitas
 Luka Operasi
Terinfeksi MRSA
, infeksi
nosokomial
yang ditularkan
pada pelayanan
kesehatan di RS

SETIAP STAF KLINIS HARUS MENCUCI

TANGAN SESUAI STANDAR WHO, DAN
MENERAPKAN FIVE MOMENT FOR
HAND HYGINE  SKP 5
2004 WHO mencanangkan “Global Alliance For
Patient Safety”
Paradigma baru Program Keselamatan pasien
dalam pelayanan RS
QUALITY – SAFETY RS tidak boleh dianggap
Bukan hanya mutu sebagai beban bagi rumah
pelayanan yang harus
ditingkatkan tetapi
sakit, dokter atau pemberi
yang lebih penting pelayanan kesehatan lainnya
lagi adalah menjaga melainkan suatu kewajiban
keselamatan pasien
secara konsisten dan moral bagi seluruh pemberi
terus menerus pelayanan kesehatan tersebut
 Kementrian Kesehatan RI 2006
Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS

Utamakan Keselamatan pasien ....

Keselamatan Pasien (patient safety) adalah
suatu usaha) membangun sistem dimana
rumah sakit memastikan bahwa asuhan
pasien berlangsung aman. Sistem tersebut
meliputi asessmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan yang berkaitan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden , tindak lanjut
dan implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulkan risiko (mitigate)
Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Tujuh standar Keselamatan Pasien
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan Pasien dan
Kesinambungan Pelayanan
4. Penggunaan metode-metode
peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang
keselamatan pasien
7. Komunikasi merupkan kunci bai
staf untuk mencapai keselamatan
pasien
 Fokus Utama Akreditasi RS
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Leadership for Quality and Patient Safety Interview

Ethical framework and Culture of Safety Interview
Patient tracer focused in patient safety
System tracer : Facility management and Safety
System
Medication management
Infection Control
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS
Leadership for Quality and
Patient Safety Interview
Ethical framework and
Culture of Safety Interview
Patient tracer focused in
patient safety
System tracer : Facility
management and Safety
System
Medication management
Infection Control
Rumah Sakit harus (1) merancang
proses baru atau memberbaiki proses
yang ada, (2) memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, (3) menganalisis
secara intensif Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan (4) melakukan
perubahan untuk meningkatkan
kinerja dan keselamatan pasien
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS

Leadership for Quality and

Patient Safety Interview RUMAH SAKIT
Ethical framework and GOVERNANCE AND
Culture of Safety Interview LEADERSHIP
Patient tracer focused in
patient safety Peran Direktur RS sangat
System tracer : Facility krusial , harus mau
management and Safety mengalokasikan dana dan
System sumberdaya
Medication management UNIT
Infection Control

Unit sebagai pemilik risiko

harus mandiri menjaga
keselamatan pasien
 1.BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan Kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil

• Bagi RS :
– Pastikan RS memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan staff segera setelah insiden, bagaimana
langkah-langkah pengumpulan fakta dan dukungan apa
yang harus diberikan pada staf, pasien dan keluarga
– Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan
peran dan akuntabilits individual bilamana ada insiden
– Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden
yang terjadi di RS
– Lakukan asessmen dengan menggunakan survey penilaian
keselamatan pasien
• Bagi Unit :
– Pastikan rekan sekerja anda merasa mampu untuk
berbicara mengenai kepedulian mereka dan
melaporkan bilamana ada insiden
– Demonstrasikan kepada tim anda ukuran-ukuran
yang dipakai di RS anda untuk memastikan semua
laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi
yang tepat
Budaya Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
Pelaporan Insiden
Audit Medik
Telusur Safety and Security
Indikator Mutu
Risk Register
FMEA
PDSA
 OVERVIEW OF THE QUALITY IMPROVEMENT
AND PATIENT SAFETY PROGRAM
1. DEVELOPMENT OF:
a. Policy
b. Guidance/program
c. Standard operating procedures
2. SELECTION OF MEASURES

TRAINING OF QPS PROGRAM:

QUALITY 1. Unit Champions
MONITORING, 2. Resident Champion
IMPROVEMENT
EVALUATION AND 3. Nurses
AND PATIENT
REPORTING 4. Other staff
SAFETY
5. Data collector/validator

DATA COLLECTION,
ANALYSIS AND
IMPROVEMENT
 Supervisory Board
(Governance)

Chief Executive
Officer

Chairman
ORGANIZATIONAL STRUCTURE OF
QUALITY & PS COMMITTEE
Vice Chairman
Secretary

Chairman of Subcommittee Chairman of Subcommittee

Chairman of Subcommittee
Quality Improvement Risk Management and Patient
Accreditation & Certification
Safety

Coordinator I
( ACC, AOP, COP, ASC,
Coordinator for IPSG)
Coordinator for CP and
Risk Management
Clinical Area Measures
Coordinator II Residents
(PCI, SQE, MPE, HRP) Represen
-tatives
Coordinator for Managerial Coordinator III
Area Measures, Trends and Coordinator for Patient Safety (FMS, PFE, GLD)
and HAIs Measures

Coordinator IV
(QPS, MMU, PFR, MOI)
 OVERVIEW OF THE QUALITY IMPROVEMENT
AND PATIENT SAFETY PROCESS
1. High risk MEASURES SELECTION 1. Clinical Areas
2. High volume 2. Managerial Areas
3. High cost 3. IPSG
4. Problem prone
DATA COLLECTION 1. QPS Measures Tools
2. Data Collection form
3. Determination of
data collector and
DATA VALIDATION vallidator

COMMUNICATED TO
DATA ANALYSIS CEO & UNIT
Improvement :
1. PDSA
2. RCA
3. Regular Evaluation IMPROVEMENT CEO & STAFF
ACHIEVED AND MAKE
MAINTAINED IMPROVEMENT
 2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitment dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamtan
Pasien di RS anda
• Bagi RS :
– Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang
bertanggung jawab atas keselamatan pasien
– Identifikasi di tiap bagian RS, orang yang dapat
diandalkan untuk menjadi penggerang dalam gerakan
keselamatan pasien
– Prioritaskan keselamatan pasien dalam setiap rapat
direksi/pimpinanatau rapat manajemen RS
– Masukan keselamatan pasien pada semua program
pelatihan staf RS dan pastikan diukur efektifitasnya
• Bagi Unit :
– Tunjuk penggerak dalam tim ada untuk gerakan
keselamatan pasien (buatlah tim yang bermutu)
– Jelaskan kepada tim anda relevansi dan
pentingnya serta manfaat bagi mereka
menjalankan gerakan keselamatan pasien
– Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai
pelaporan insiden
 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS, Tim
Keselamatan pasien RS, POKJA IPSG, POKJA QPS, Pokja
FMS, gugus kendali mutu unit
 3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
Kembangkan sistem dan pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi
dan asesment hal potensial bermasalah
• Bagi RS :
– Telaah kembali struktur proses menajemen risiko
klinis dan non klinis dan pastikan terintegrasi
dengan keselamatan pasien
– Kembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor
direksi/pimpinan RS
– Gunakan data untuk secara proaktif meningkatakan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
• Bagi Unit :
– Bentuk forum RS yang mendiskusikan isu-isu keselamatan
pasien untuk memberikan masukan pada manajemen
– Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam
proses asesmen risiko RS
– Lakukan proses asessmen risiko secara teratur untuk
menentukan akseptabilitas risiko dan ambil langkah-
langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut
– Pastikan penilaian risiko tersebut dimasukan dalam
proses asessment dan pencatatan risiko RS
 CLINICAL PATHWAY

CLINICAL AREA MEASURES

 CLINICAL PATHWAY
No Areas Measures
1 Patient assessments 1. Aspirin administration <30 minutes after the
diagnosis of ischemic stroke is established
2. Completed initial medical assessments within the first
24 hours after admission as an inpatient
2 Laboratory services 1. Turnaround time of routine hematologic test in
Emergency Department ≤ 30 minutes
2. Reporting time of critical result of laboratory test ≤ 30
Cli minutes
nic 3 Radiology and diagnostic 1. Failure rate of X-Ray film at Emergency Department
imaging services Radiology
al 2. Reporting time of critical result of radiology test ≤ 60
Ar minutes
ea 4 Surgical procedures Emergency response time 2 (ERT) of Caesarean section
due to fetal distress
5 Antibiotic and other Compliance with the antibiotic prophylaxis administration
medication use 30-60 minutes before surgery
 CLINICAL PATHWAY
No Areas Measures
6 Medication errors and near Near Miss of Drug Error During Drug Prescribing Phase for
misses Inpatients
7 Anesthesia and sedation Post operative pain score (VAS) ≥4 after the patients
use reaches Adrette score ≥8
8 Use of blood and blood The cancelation rate of ordered blood for transfusion
Cli products
nic 9 Availability, content, and
use of patient records
Completeness of informed consent
surgery at inpatient wards
form filling for
al 10 Infection prevention and Surgical site infection
Ar control, surveillance, and
ea reporting; and
s 11 Clinical research Researcher’s adherence to report adverse event and
severe adverse event after reaching 50% samples of
interventional clinical research which has been analyzed
in the interim.
 CLINICAL PATHWAY

MANAGERIAL AREA MEASURES

 No Areas Measures
1 The procurement of Percentage of Unavailability of National Formulary
routinely required Medicine Prescribed/Ordered by the Physician
supplies and medication
essential to meet patient
needs
2 Reporting of activities as Returning completed medical records to Medical Record
required by laws and Department within 24 hours after patient discharge
Ma regulations
na 3 Risk management; Infectious (contaminated) sharp injuries among nurses,
ger health analysts and other non medical doctors
ial 4 Utilization management 1. Waiting Time of Outpatient Services
2. Waiting Time of Elective Surgery
Ar 3. Waiting Time of Radiology Services
ea 4. Waiting Time of Medicine Service in Pharmacy
s 5 Patient and family 1. Response time to customer’s complaint
expectations and 2. Customer satisfaction indexes.
satisfaction
 No Areas Measures
6 Staff expectations and Level of employees’ satisfaction toward human
satisfaction resource department services
Ma 7 Patient demographics Top ten diseases in out patient and inpatient
and clinical diagnoses departments.
na
8 Financial management Cost recovery
ger
ial 9 Prevention and control Percentage of calibrated sphygmomanometer
of events that jeopardize
Ar the safety of patients,
ea families, and staff.
s
 CLINICAL PATHWAY
INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOAL
MEASURES
 No Areas Measures
Correct patient Nurses’ compliance with patient identification using
1 identification barcoded-wrist band
Doctors/nurses’ compliance with readback
2 Effective communication technique when receiving critical laboratory test
result via telephone
3 The safety of high-alert Compliance with labeling and storing of KCL 7,46%
Int medications injection and NaCl 3% infusion at wards
er Correct-site, correct- 1. Surgeons’ Compliance with Surgical Site Marking
4 procedure, correct-
na patient surgery 2. Compliance With Surgical Safety Check List
tio Reduction of the risk of
nal 5 health care–associated Compliance with hand hygiene among doctors and
nurses at five moments
Infections
Pa
tie
nt
Saf
ety
Go Reduction of the risk of
Risk Register
Proses Manajemen Risiko

Disampaikan pada Pelatihan Pembuatan Risk Register & FMEA di RSCM, 1, 2 & 8, 9 Juli 2015
PELAPORAN INSIDEN
 RISK REGISTER RISK GRADING MATRIKS

Disampaikan pada Pelatihan Pembuatan Risk Register & FMEA di RSCM, 1, 2 & 8, 9 Juli 2015
CONTOH RISK REGISTER
 4.KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf anda dapat dengan mudah melaporkan insiden serta RS
mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien RS
• Bagi RS :
– Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan
insiden ke dalam maupun keluar yang harus
dilaporkan ke KPPRS-PERSI
• Bagi Unit :
– Berikan semangat kepada rekan sekerja secara
aktif untuk melaporkan setiap insiden yang terjadi
dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi
juga, karena mengandung bahan pelajaran yang
penting
 QUALITY & PATIENT SAFETY COMMITTEE
AND ITS RELATIONSHIP WITH OTHER COMMITTEES AND UNITS

SUPERVISORY BOARD
(GOVERNANCE)

PCI CHIEF EXECUTIVE OFFICER

Committee Medical Committee

Legal & Ethics QUALITY AND PATIENT SAFETY Nursing

Committee COMMITTEE Committee

Hospital Patient Research Ethics

Safety Team Committee

Other Units
Human (Medical
Dept. of General Resources Departments/ Dept. of Planning
Affairs Department Installation, and Evaluation
Command line and others)
Coordination line
 HOW QUALITY & PATIENT SAFETY MEASUREMENT IS REPORTED

SUPERVISORY BOARD KPPRS PERSI

(GOVERNANCE)

PCI CHIEF EXECUTIVE OFFICER

Committee Medical Committee

Legal & Ethics QUALITY AND PATIENT SAFETY Nursing

Committee COMMITTEE Committee

Hospital Patient Research Ethics

Safety Team Committee

Other Units
Human (Medical
Dept. of General Resources Departments/ Dept. of Planning
Affairs Department Installation, and Evaluation
Command line and others)
Coordination line
 HOW IMPROVEMENT IS IMPLEMENTED

SUPERVISORY BOARD
(GOVERNANCE)

CHIEF EXECUTIVE OFFICER

QUALITY AND PATIENT SAFETY

COMMITTEE

Monitoring & Evaluation

Medical Departments/ Installation, and others

Command line
Coordination line
 5.LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien

• Bagi RS :
– Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka
tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya
– Pastikan pasien dengan keluarga mendapat informasi
yang benar dan jelas bilamana terjadi inseiden
– Berikan dukungan, pelatihan dan forongan semangat
agar staf selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya
• Bagi Unit :
– Pastikan tim anda menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah
terjadi insiden
– Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan
keluarga bilamana terjadi inisden segera berikan
informasi yang jelas dan benar secara tepat
– Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukan
empati kepada pasien dan keluarganya
Komunikasi dan Edukasi
 6.BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN
PASIEN
Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa hal itu timbul
• Bagi RS :
– Pastikan staf yang terkait telah dilatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
– Kembangkan kebijakan yang menjabarkan jelas
kriteria pelaksanaan RCA atau FMEA yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan
minimum satu kali pertahun untuk proses risiko
tinggi
• Bagi Unit :
– Diskusikan dengan tim anda pengalaman analisis
insiden
– Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin
terkena dampak dimasa depan dan bagilah
pengalaman itu secara lebih luas
 Mengisi FMEA: pertama adalah kata-kata

1 2 3
Apa penyebab paling mungkin
Apa mode kegagalan Apa efek pertama dari
dari kegagalan yang
pertama? mode kegagalan ?
menghasilkan efek ini?
4 Apa penyebab berikutnya yang
mungkin dari kegagalan ini?
Masukkan penyebab sampai
5 selesai.
Ketika Anda kehabisan 6
penyebab dari efek yang Masukkan penyebab untuk
dikerjakan, pindah ke efek ini sampai selesai.
7 efek yang lain.
Ketika efek sudah
selesai, pindah ke
mode kegagalan
yang lain.
Mengisi FMEA: terakhir adalah angka-angka

8 12 16

Isi semua peringkat Kemudian isi

keparahan peringkat pada
9 kolom kejadian 13 17
Kemudian isi
peringkat pada
kolom deteksi

10 14 18

11 15 19
Pembuatan FMEA, 1 FMEA awal
Langkah 2 Redesain ulang
Langkah 3 Redesain ulang
7.CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan

• Bagi RS :
– Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan, asessmen risiko, kajian insiden, audit serta
analisis untuk menentukan solusi setempat
– Solusi tersebut mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian
staf atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen untuk
menjamin keselamatan pasien
– Lakukan asessmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan
– Sosialisaikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
– Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang
diambil atas insiden yang dilaporkan
• Bagi Unit :
– Libatkan tim ada dalam mengembangkan berbagai
cara untuk membuat asukah pasien menjadi lebih
baik dan aman
– Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah
dibuat tim anda dan pastikan pelaksanaannya
– Pastikan tim anda menerima umpan balik atas
setiap tindak lanjut tentang insiden yang
dilaporkan
 EXAMPLE 1

Emergency Response Time 2 (ERT) of Caesarean Section

Due to Fetal Distress (IAK.4)
 Emergency Response Time 2 (ERT) of Caesarean Section
Due to Fetal Distress (IAK.4)
January - June 2015
Analysis
Action :
Distance between operating theater
Relocation plan for delivery room to
and delivery room is too far
emergency building
Emergency ORs are fully occupied
Lack of 90
Using elective OR when needed
readiness
85 Stressing to all medical staff about
80 80 timelines in preparing emergency CS

70 Action :
Result :
Coordination amongst delivery Decrease almost 50 % from
60 60
room, emergency OR, resident initial measurement
Minutes

and other staff

50 50
45 42.5
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar Apr May June
Uji Coba Redisain Proses/ Proses Baru dengan Siklus
PDSA
PLAN:
• Buat disain proses baru atau perbaikan dari proses yang ada saat ini
• Tetapkan indikator keberhasilan proses/ strategi baru tsb
• Tetapkan bagaimana cara pengumpulan data indikator
• Libatkan orang yang tepat dalam pengembangan dan mengevaluasi sistem

DO:
• Lakukan proses baru yang telah dibuat
• Amati apa yang terjadi

STUDY:
• Nilai hasil implementasi
• Tentukan, apakah perubahan berhasil (indikator mencapai target yang diharapkan
• Identifikasi pelajaran apa yang bisa dipetik

ACT:
• Implementasikan secara permanen, ATAU
• Modifikasi lagi sistem baru tersebut melalui Siklus PDSA berikutnya, ATAU
• Tinggalkan dan buat sistem/ pendekatan yang lain.
 Memilih Prioritas Perbaikan
No Kriteria Nama Nama Nama
Proyek Proyek Proyek

1 Kesesuaian dg visi, misi, & tujuan RS

2 Apakah area berisiko tinggi?
3 Apakah banyak kasusnya?
4 Apakah area yang cenderung bermasalah?
5 Dimensi kinerja apa yang diperbaiki?
6 Apakah berkaitan dengan indikator yang diminta
pemerintah?

7 Apakah berkaitan dengan indikator yang menjadi

syarat akreditasi?

8 Apakah berkaitan dengan IPSG?

 Memilih Prioritas Perbaikan
No Kriteria Nama Nama Nama
Proyek Proyek Proyek
9 Apakah ada komplain dari pasien/ pegawai dalam
masalah ini?
10 Apakah capaian kinerja/ indikatornya rendah?
11 Apakah di referensi/ organisasi profesi disebutkan hal
ini potensial bermasalah?
12 Apakah diperlukan hal khusus? (mis: merger, bangunan
baru)
13 Sumber daya apa yang akan dibutuhkan (dana, sdm,
dsb) ?
14 Bagaimana penghematan biaya yang akan terjadi?

Tools for Performance Measurement in Health Care: A Quick Reference Guide. Second Edition. Joint Commission
Resources Inc. 2008, p 26-27.
 Take Home Massage
• Paradigma Quality and Safety sebagai tulang punggung
pelayanan RS, dengan penekanan pada komitmen leadership
dan pembinaan unit mandiri sebagai pemilik risiko
• Belajar dan melaksanakan standar keselamatan pasien secara
terus menerus
• Tujuh langkah keselamatan pasien merupakan panduan yang
komprehensif untuk menuju keselamatan pasien
• Kuasailah laporan insiden, risk register, RCA, FMA, indikator
mutu dan PDSA sebagi tools untuk memantau keselamatan di RS
• Kembangkan komunikasi yang baik dengan pasien saat terjadi
insiden
• Bina sistem pelaporan keselamatan pasien yang baik
Terima Kasih