Company

LOGO

luwi-tkp-14 jan
 REGULASI NASIONAL

REGULASI RS (DOKUMEN)

TELUSUR IMPLEMENTASI REGULASI

 WAWANCARA
 OBSERVASI
 DOKUMEN PELAKSANAAN

SKENARIO TELUSUR

luwi-tkp-14 jan
 Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

PIMPINAN RS
Menetapkan
regulasi di RS

Sistem monev
terhadap Menjamin
regulasi yg kepatuhan staf
ditetapkan pimp terhadap regulasi
yg ditetapkan
oleh pimpinan

luwi-tkp-14 jan
 KEGIATAN SASARAN MATERI

Wawancara Direksi RS Tata Kelola

Pemilik RS Tata Kelola

Para Pimpinan RS Kepemimpinan

Komite Medik
Ka bagian/Bidang/
Manajer
Ka Unit/Instalasi/ Pengaturan
Departemen

Sub Komite Etik Etika organisasi

Komite Etik RS
PJ Masalah Etik

Observasi

Dokumen HBL, SOTK RS

SK Komite Medik, Komite Etik, Panduan Penilaian
Kinerja , Panduan Etik

Hasil Penilaian Kinerja

luwi-tkp-14 jan
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI,
RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
 Perkenalan & Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI* KPS* KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Data Telusur Individu Telusur MDGs
Telusur MPO APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP,
APK, AP, PP, PAB PPI
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, PP, Telusur
MFK PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.00–11.15 Telusur Lanjutan
MKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI
11.30–13.00 Telusur KPS
 MJ : KPS teknisian medis & non klinis
 MD : KPS Medis
 PW : KPS Keperawatan
13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan
15.00–16.00 Exit Conference
Penutupan
 METODE TELUSUR
• Wawancara pimpinan  Tim surveior bertemu dengan
pimpinan RS untuk melakukan wawancara
• Pertanyaan berkaitan degan masalah kepemimpinan
dan keputusan yang telah diambil menyangkut
masalah yang diketemukan dalam survei. Setiap
peserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untuk
menjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan
agar pertemuan menjadi sesi interakitf.
• Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar
tertentu berkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinan
dan Pengarahan (TKP) disamping tentang standar
lainnya. Dalam wawancara ini, surveior juga akan
melakukan identifikasi masalah yang akan dibahas lagi
di kegiatan survei lain yang akan datang.

luwi-tkp-14 jan
 Tata kelola (TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5)

 Kepemimpinan RS (TKP 2; 3; 3.1; 3.2;

3.2.1; 3.3; 3.3.1; 3.3.2; 3.4; 3.5; 4)

 Pengarahan  arah kebijakan (TKP 5;

5.1; 5.1.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5)

 Etika organisasi (TKP 6; 6.1; 6.2)

luwi-tkp-14 jan
Pengertian :
• Governance: Pimpinan tertinggi yg
• bertanggung jawab di
• group/pemilik
• Leadership : Direktur RS
• Pengarahan : departemen/unit/instalasi

Keputusan penting sehubungan dng governance :

• Tugas & tanggung jawab governance
• Dokumen tertulis struktur organisasi RS dan
tanggung jawab.
• Bagaimana pemilik melakukan evaluasi ?

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP. 1
• Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan
prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan
dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk
memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng
jabatan atau nama  Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatan
pejabat.
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat
dalam dokumen tersebut  uraian tugas
3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. 
Ketentuan Penilaian kinerja Dir RS & para manajer
4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan
(badan pengelola) pimpinan  hasil penilaian kinerja
luwi-tkp-14 jan
 ORGANISASI RS (UU 44 TAHUN 2009 TTG RS)
Pasal 33
(1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel.
(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur RS, unsur
pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite
medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan
keuangan.

Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan.
(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus
berkewarganegaraan Indonesia.
(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS.

Pasal 35
Pedoman organisasi RS ditetapkan dengan Peraturan Presiden.

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP 1.1.
• Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan
mengumumkannya kepada masyarakat
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas misi RS  HBL
2. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola,
menjamin adanya review berkala thd misi RS  HBL
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
mengumumkan misi rumah sakit ke publik.  HBL

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP 1.2.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan
rumah sakit
Elemen Penilaian TKP 1.2.
1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen RS,
maupun kebijakan & prosedur operasional  HBL
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan
prosedur tentang tata kelola  kebijakan pendelegasikan
wewenang
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait
dengan pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu
program.  HBL
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP 1.3.
• Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas anggaran belanja
dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk
mencapai misi rumah sakit
Elemen Penilaian TKP 1.3.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas modal (capital) dan
anggaran operasional rumah sakit  HBL
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan
untuk mencapai misi rumah sakit  HBL

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP 1.4.
• Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
menetapkan para manajer senior atau direktur
rumah sakit
Elemen Penilaian TKP 1.4.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
menetapkan manajer senior RS  HBL
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior
rumah sakit  Regulasi evaluasi kinerja (TKP1,KPS)
3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan
paling sedikit setahun sekali  Hasil evaluasi kinerja
• luwi-tkp-14 jan
Standar TKP 1.5.
• Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam
mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima
dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian TKP 1.5.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud
dan Tujuan)  HBL
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara
teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4,
EP 2)  HBL

luwi-tkp-14 jan
 Kesimpulan
• Struktur organisasi RS
• Penilaian kinerja Pimpinan
• Laporan kinerja RS
• HBL  Kewenangan Pemilik & Direktur RS
 TKP 1.1 sd 1.5  HBL (corporate bylaws
agar ditambah satu pasal yang isinya
kewenangan pemilik dan kewenangan
direktur RS yang diambil dari standar TKP 1.1
sd TKP 1.5
luwi-tkp-14 jan
Keputusan penting terkait dng kepemimpinan :
• Identifikasi pimpinan di dalam struktur organisasi
• Tugas & tanggung jawab
• Perencanaan dng tokoh masyarakat
• Penentuan pelayanan, alkes habis pakai, &
equipment untuk disampaikan ke pelayanan
• Management kontrak
– Termasuk kontrak klinis dan manajerial
• Pembuatan program HR yg seragam

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.2
• Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab utk
menjlnkan RS & mematuhi UU & peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
persyaratan di dalam uraian jabatan.  lihat UU 44 tahun 2009 
Ten medis S2 RS, uraian jabatan
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS sehari-hari,
termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian
jabatan.  uraian tugas Dir RS
3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-
kebijakan kepada badan pengelola  usulan kebijakan ke pemilik
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap
kebijakan yang telah disetujui
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap UU
dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan
dari lembaga pengawas dan regulator
luwi-tkp-14 jan
 LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi Apakah ada
Na yg Nama P.P Bagaimana P.P badan
ma berla kaitannya Lebih ketat Regulator
sTD ku dengan dari yang
(Y/T) standar Standar melakukan
( ya/tidak ) inspeksi on-
site untuk
menilai
kepatuhan
melaksana
kan P.P
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
APK.3.5.

APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

HPK1
luwi-tkp-14 jan
 LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
(EXTERNAL AUDITING BODY)
Nama tgl Apaka Jika ya, Berapa Apakah
Instansi Au h ada Departemen mana lama standar auditor
Pemerintah, dit Reko yang dibutuhkan dicapai ? harus
Badan Set mend teridentifikasi mencapai kembali
Regulator, em- asi dalam laporan standar untuk
atau Pat Ya/Tid (Contoh, Dapur, (contoh, 9 validasi
Evaluator ak Farmasi, Kamar , hari, 6 data
yang Operasi, bulan) Ya/Tidak
melakukan Laboratorium)
Inspeksi/aud
it setempat
(on-site)

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3
• Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif
bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan
membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk
memenuhi misi tersebut.
Elemen Penilaian TKP.3
1. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal atau informal
(informal  diakui krn kesenioran, reputasi, kontribusi ke RS) 
pejabat struktural/formal & informal
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit  uraian tugas para pimp RS
3. Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk menyusun &
menetapkan berbagai kebijakan & prosedur yg diperlukan
untuk menjalankan misi  uraian tugas para pimp RS
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan
menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.  uraian tugas
para pimp RS luwi-tkp-14 jan
Standar TKP. 3.1.
• Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat
dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.
Elemen Penilaian TKP. 3.1.
1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masy. Utk mengembangkan
& memperbaiki rencana stratejik & operasional guna menampung
kebutuhan masyarakat  D : renstra
2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompok
pemangku kepentingan dlam masyarakat sebagai bagian dari
rencana stratejik dan operasional
4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi
kesehatan dan pencegahan penyakit  Program promkes

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3.2.
• Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit.
Elemen Penilaian TKP.3.2.
1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan
yang harus disediakan  renstra
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan
misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP.2)  renstra
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus
disediakan oleh rumah sakit  renstra
4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan
menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap
masih dalam tahap uji coba.  SPO

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP. 3.2.1.
• Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai
dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain
yang berwenang.

Elemen Penilaian TKP.3.2.1.

1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi
profesi & sumber lain yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan & perbekalan yg dibutuhkan dalam pelayanan
yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)  SPO seleksi obat
& Alkes habis pakai
2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
MPO.2.2, EP 2)  Dokumen pengadaan
3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3,
Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)  Mutasi barang farmasi
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan klinis
& manj
Elemen Penilaian TKP.3.3.
1. Ada proses utk pertanggungawaban kepemimpinan
atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6;
AP.6.9; &PAB.2, EP 5)  SPO
2. RS mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan
cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian
kontrak  dok kontrak
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian
lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP
6, dan AP.6.7, EP 6)  lihat utilisasi
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan
klinis & manj
Elemen Penilaian TKP.3.3.
4. dr kontrak klinis & bertang -gungjawab atas kontrak
klinis. (lht jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7, EP 5)  SPO
5. Pimp. Manj. berpartisipasi dalam seleksi dari
manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas
kontrak manajemen
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri,
rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai
bagian dari program PMKP RS.
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait
sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS.
(lihat juga AP.5.8, EP 6)  program PMKP
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu dalam analisis
informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari
kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) 
hasil analisis
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi
harapan mutu dan keselamatan,
luwi-tkp-14 jan diambil tindakan.
Standar TKP 3.3.2.
• Para praktisi independen yg bukan pegawai RS hrs memiliki
kredensial yg benar utk yan yg diberikan kpd pasien RS
Elemen Penilaian 3.3.2.
1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh
praktisi independen diluar rumah sakit  SK Dir  layanan
rujukan ke dr praktik mandiri
2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan
oleh praktisi independen diluar RS, termasuk telemedicine,
teleradiologi & interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG, EMG
& sejenis, diberi kewenangan oleh RS utk memberikan
pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)  kredensial
3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm RS ttp mrk
bukan pegawai atau anggota staf klinis yg dikredensial & diberi
kan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10 
kredensial
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS dimonitor
sebagai komponen dari program peningkatan mutu RS.
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3.4.
• Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu

Elemen Penilaian TKP.3.4.

1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan
metode peningkatan mutu  program diklat mutu utk
pimp,sertifikat-2
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan
PMKP.4, EP 4)  program mutu unit
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan
kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.3.5.
• Pimpinan RS menjamin tersedianya program yg sera-
gam utk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengem
bangan & pendidikan berkelanjutan bagi semua staf
Elemen Penilaian TKP.3.5.
1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri
dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga
KPS.8);
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan
melibatkan semua departemen dan pelayanan di RS
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.4
• Pimpinan medis, keperawatan & pimp. pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif
untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.

Elemen Penilaian TKP.4.

1. Ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh pimp. medis,
keperawatan & pimp. lainnya untuk melaksanakan tanggung
jawab dan kewenangan mereka  struktur org
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS
3. SOTK mendukung adanya komunikasi antar profesi
4. SOTK mendukung perenc. klinik & pengembangan kebijakan
5. SOTK mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi
6. SOTK mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik

luwi-tkp-14 jan
 DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar
menyusun dokumen sbb :
1. Pedoman pengorganisasian
2. Pedoman pelayanan
3. Format panduan pelayanan

luwi-tkp-14 jan
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan

luwi-tkp-14 jan
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan hukum
II. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi SDM
2. Distribusi Letenagaan
3. Pengaturan jaga
III. Standar fasilitas
1. Denah ruangan
2. Standar fasilitas

luwi-tkp-14 jan
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

IV.Tata laksana pelayanan

V. Logistik
VI.Keselamatan Pasien
VII.Keselamatan Kerja
VIII.Pengendalian Mutu
IX.Penutup

luwi-tkp-14 jan
 PANDUAN PELAYANAN
• I. DEFINISI
• II. RUANG LINGKUP
• III. TATA LAKSANA
• IV DOKUMENTASI

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.
• Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap
departemen / unit atau pelayanan di RS
Elemen Penilaian TKP.5.
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah
sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1;
AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)  kualifikasi Ka unit
2. Bila lebih dari satu orang memberikan
arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-
masing dijabarkan secara tertulis  uraian tugas
•

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.1.
• Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi
secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh
setiap departemen atau pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yan
mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi
kebutuhan pasien.

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.1.1.
• Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di
dalam departemen atau pelayanan, maupun
dengan departemen dan pelayanan lain.

Elemen Penilaian TKP.5.1.1.

1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap
departemen atau pelayanan
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
departemen dan pelayanan lain.

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.2.
• Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan
sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2.
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga
AP.6.3, EP 5)
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
kekurangan sumber daya.

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.3.
• Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk
menseleksi staf profesional di departemen atau
pelayanan dan memilih atau merekomendasikan
orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.

Elemen Penilaian TKP.5.3.

1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait
dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan
dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional
di departemen  pola ketenagaan
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada
waktu melakukan seleksi staf atau
merekomendasikan staf profesional  SPO seleksi
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.4
• Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan
bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung
jawab di departemen atau di pelayanan dimana
mereka ditugaskan.

Elemen Penilaian TKP.5.4.

1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf
di departemen yang didokumentasikan. (lihat juga
KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
2. Semua staf di departemen telah selesai menjalani
program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5;
dan AP.6.2, EP 6)

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
 Program mutu Instalasi  lihat PMKP 1.2
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf
dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan
utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen
dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam
mekanisme pengawasan mutu di RS.
luwi-tkp-14 jan
 Seleksi tingkat pengukuran di departemen
atau pelayanan dipengaruhi oleh :
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan
peningkatan terkait dengan departemen atau
pelayanan;
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan
melalui berbagai sumber termasuk survei dan
keluhan pasien;
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan
efektivitas biaya (cost effectiveness) dari
pelayanan yang diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut
penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)

luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.6.
• Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis
yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam
norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi
pasien dan hak mereka.

Elemen Penilaian TKP. 6.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga
HPK.1, EP 1 dan 2)  lihat UU 44taun 2009
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika
rumah sakit
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan
international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik
rumah sakit  PERSI
luwi-tkp-14 jan
Standar TKP.6.1.
Kerangka kerja RS utk manj etis tsb meliputi pemasaran, admisi
/penerimaan pasien RI (admission), pemindahan pasien
(transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan
(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun
profesional yang bukan kepentingan pasien.
Elemen Penilaian TKP. 6.1.
1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP 5,
dan AP.6.1. EP 2)  Papan nama RS
2. RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien  IC
3. RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan
pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan
APK.4, EP 1-4)  Kebijakan/SPO
4. RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya  SPO
5. RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik
apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan
pasien  SPO manj komplain luwi-tkp-14 jan
Standar TKP. 6.2.
• Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
mendukung pengambilan keputusan secara etis di
dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
Elemen Penilaian TKP. 6.2.
1. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yg
dikonfrontasi/diharapkan pd dilema etis dlm asuhan
pasien  Pedoman/Panduan/SPO
2. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yang
dikonfrontasikan pd dilema etis dlm yan nonklinis
3. Dukungan ini siap tersedia Kerangka kerja RS utk 
Pedoman/Panduan/SPO
4. Kerangka kerja RS memperlengkapi pelaporan yang
aman bagi masalah etisluwi-tkp-14
dan jan hukum / legal
luwi-tkp-14 jan