DOKUMENTASI DALAM

ASUHAN KEPERAWATAN
Pengertian

 Dokumentasi adalah suatu catatan yang

dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum ( Tungpalan )
 Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat
atau merekam peristiwa dan obyek maupun
aktifitas pemberian jasa/pelayanan yang
dianggap berharga atau penting
Lanjutan
Dokumentasi : Segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan ttg
bukti bagi individu yang berwenang.( Potter &
Perry )
Dokumentasi yang baik tidak hanya
mencerminkan kualitas perawatan ttp juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota
tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Pengertian
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan
keperawatan adalah bagian dari kegiatan
yang harus dikerjakan oleh perawat setelah
memberi asuhan kepada pasien
Dokumentasi: Suatu informasi lengkap
meliputi status kesehatan pasien , kebutuhan
pasien, kegiatan asuhan
keperawatan/kebidanan serta respons pasien
terhadap asuhan yang diterimanya
Pengertian
Dokumentasi asuhan keperawatan: bagian
integral dari asuhan keperawatan yang
dilaksanakan standar.
>> Pemahaman dan ketrampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan
suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga
keperawatan agar mampu membuat
dokumentasi keperawatan secara baik dan
benar
Catatan pasien merupakan suatu dokumen ,
dari status sehat sakit pasien pada saat
lampau, sekarang dalam bentuk tulisan,
yang menggambarkan asuhan keperawatan
yang diberikan
Semua catatan mengandung informasi
berikut ( Pooter & Perry)
Identifikasi klien dan data demografi klien
Surat izin untuk pengobatan dan prosedur
Riwayat keperawatan saat masuk
Diagnosa keperawatan atau masalah
keperawatan
Rencana asuhan keperawatan atau
multidisiplin
Catatan ttg tindakan asuhan keperawatan
dan evaluasi keperawatan
Riwayat medis
Diagnosa medis
Pesanan terapeutik
Catatan perkembangan medis dan disiplin
kesehatan
Laporan ttg pemeriksaan fisik
Laporan ttg pemeriksaan diagnostik
Ringkasan ttg prosedur operatif
Rencana pemulangan dan ringkasan ttg
pemulangan.
Kategori informasi yang biasanya
masuk dalam status (chart) pasien
Data demografik
Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
Formulir persetujuan
Diagnosa
Pengobatan
Catatan perkembangan / kemajuan
Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
Catatan perawatan
Catatan laboratorium
Laporan rontgen (X-ray)
Ringkasan pasien pulang
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
MENGIDENTIFIKASI STATUS KESEHATAN
KLIEN DALAM RANGKA MENCATAT
KEBUTUHAN KLIEN, MERENANAKAN,
MELAKSANAKAN DAN MENGEVALUASI
TINDAKAN
DOKUMENTASI UNTUK PENELITIAN,
KEUANGAN, HUKUM, DAN ETIKA.
BUKTI KUALITAS ASKEP
BUKTI LEGAL DOKUMENTASI SEBAGAI
PERTANGGUNGJAWABAN KEPADA KLIEN
INFORMASI TERHDAP
PERLINDUNGAN INDIVIDU
BUKTI APLIKASI STANDAR PRAKTEK
KEPERAWATAN
SUMBER INFORMASI STATISTIK
RISET KEPERAWATAN
SUBER INFORMASI UNTUK DATA
YANG HARUS DIMASUKAN
INFORMASI UNTUK MURID
PERSEPSI HAK KLIEN
SUATU DATA KEUANGAN YANG
SESUAI
MANFAAT PENTINGNYA
DOKPER
HUKUM
JAMINAN MUTU (KUALITAS PELAYANAN)
KOMUNIKASI
KEUANGAN
PENDIDIKAN
PENELITIAN
AKREDITASI