Kanker Kelenjar Liur

Doni Kurniawan
Pembimbing :

Prof. dr. H. Muchlis Ramli, SpB(K)Onk

PROGRAM STUDI ILMU BEDAH SUBSPESIALIS PEMINATAN BEDAH ONKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
1
 Definisi
• Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel
epitel kelenjar liur.
• Kelenjar Liur Mayor :
• Glandula parotis
• Glandula submandibula
• Glandula sublingual
• Kelenjar Liur Minor :
• Kelenjar liur yang tersebar di mukosa traktus aerodigestivus atas (rongga
mulut, rongga hidung, faring, laring) dan sinus paranasalis .

2
Protokol Penatalaksaan Tumor / Kanker kelenjar Liur - Protokol PERABOI 2003
• Sistem kelenjar liur terdiri dari duktus atau saluran dan kelenjar liur mayor dan
minor.
 Fungsi menjaga rongga mulut tetap lembab dan sebagai lubrikasi dalam proses pencernaan.

• Sistem kelenjar liur terdiri dari :

• 3 kelenjar liur mayor yaitu parotis, submandibula, dan sublingual.
• Ratusan kelenjar liur minor yang terdapat pada mukosa saluran aerodigestivus atas mulai
dari rongga hidung, sinus paranasal, nasofaring, rongga mulut, orofaring, hipofaring, dan
laring.

3
Salivary Gland - Head and Neck Surgery, Third Edition , Jatin Shah
• Secara embriologis kelenjar
liur berasal dari eksodermal
dan endodermal.
• Histologi kelenjar liur mayor
dan minor terdiri dari 2 tipe sel
yaitu serous dan mukous.
• Kurang lebih 1500 ml cairan
seromukous diproduksi.
• 90% diproduksi oleh kelenjar
parotis dan submandibula.
• 5% oleh kelenjar sublingual.
• Sisanya diproduksi oleh kelenjar
liur minor.1

4
Salivary Gland - Head and Neck Surgery, Third Edition , Jatin Shah
 Epidemiologi
• Tumor kelenjar liur merupakan 5% dari seluruh tumor pada daerah kepala dan leher.
• Mayor
• 75% terjadi di kelenjar parotis.
• 10% didapatkan di kelenjar submandibula.
• < 1% terdapat di kelenjar sublingual.3
• Minor
• 15% berada di kelenjar liur minor dari saluran aerodigestivus bagian atas.

• 20% tumor kelenjar parotis. Malignant

• 50% tumor submandibula dan sublingual.
Benign
• 20% tumor kelenjar liur minor.4

• Mucoepidermoid carcinoma  karsinoma paling sering ditemukan di kelenjar parotis.

• 50% dari karsinoma kelenjar submandibula merupakan adenoid cystic carcinomas.
• Karsinoma paling sering ditemukan pada kelenjar liur minor adalah adenoid cystic
carcinomas dan adenocarcinomas.5
5
6
• Survival Karsinoma Kelenjar Liur Mayor Berdasarkan Stadium
• Menurut data statistik di Amerika (National Cancer Database) dari tahun 1998 - 1999,
didapatkan data survival selama 5 tahun dari stadium I - IV, yaitu 90%, 75%, 65%, dan 40%.

• Survival Karsinoma Kelenjar Liur Minor Berdasarkan Stadium

• 2 studi penelititan dari Amerika dan Eropa.
• Secara umum  angka survival selama 10 tahun sebesar 50 - 60%.
• Sedangkan angka survival selama 5 tahun dari stadium I - IV, yaitu 80%, 70%, 60%, dan
30%.

• Survival Karsinoma Kelenjar Liur Berdasarkan Jenis Dan Stadium

• Dari data National Cancer Intelligence Network (NCIN) di Inggris
• Angka survival selama 5 tahun untuk semua jenis dan stadium dari karsinoma kelenjar
liur sebesar 70%.7

7
Anatomi

8
 Kelenjar Parotis
• Kelenjar liur terbesar  uk 5,8 x 3,4 cm.
• 80% terletak diatas m. Masseter, 20% di
Retromandibula.
• Tail Parotis terletak di ¼ atas otot SCM dan
meluas ke procesus mastoid.
• Ductus Stensen dengan panjang 5 cm 
bermuara ke mukosa bukal setinggi molar dua
atas.
• Lobus asesorius  20% pasien.
• N. Fasialis (N VII) membagi kelenjar parotis
menjadi 2 lobus : Deep & Superficial.
• Lymphatic drainage  Periparotid/Intraparotid,
(LV I-III).

9
N. Fascialis (N. VII)
 Temporofacial
• Frontal
• Temporal
• Zygomatic

 Cervicofacial
• Marginal Mandibula
• Cervical

10
N. Fascialis (N. VII)
 Temporofacial
• Frontal
• Temporal
• Zygomatic

 Cervicofacial
• Marginal Mandibula
• Cervical

11
 Kelenjar Submandibularis
• Berat ½ Parotis.
• Letak : submandibular triangle (dibentuk oleh m.
Digastrikus Anterior dan Posterior Belly dan tepi
inferior Ramus Mandibula).
• Nervus marginal mandibula (cabang N. Fasialis)
berjalan superficial dari kelenjar ini dan sebelah
dalam dari platisma.
• Ductus Wharton’s keluar dari medial gland,
diantara m. Mylohioid (lateral) dan hyoglosus dan
ke m. Genioglosus  bermuara pada lateral
lingual frenulum.
• Nervus hypoglosus (N. XII) berjalan inferior paralel
dengan duktus Whartons’s.
• Pada reseksi kelenjar ini  akan teridentifikasi n.
Hypoglosus, n. Lingualis, dan ductus Wharton’s.
• Lymphatic drainage : LV I-III.

12
 Kelenjar Sublingualis
• Di bawah mukosa dasar mulut di antara mandibula
dan m. Genioglosus, dengan inferiornya adalah m.
Mylohioid.
• Duktus Wharton’s dan n. Lingualis melewati/masuk di
antara kelenjar sublingualis dan m. Genioglosus.
• Kapsul (-).
• Duktus yg dominan (-)  drainase melalui ± 10 duktus
kecil (duktus Rivinus) dan bermuara ke sublingual fold
dasar mulut.
• Lymphatic drainage : LV I-III.

13
 Kelenjar Liur Minor
• Tidak memiliki duktus.
• Terkonsentrasi di regio Bukal, Labial, Palatal, Lingual.
• Juga ditemukan pada pool atas tonsil (Weber’s gland), dasar lidah (Von Ebner’s
gland), sinus paranasal, laring, trakea, bronkus.
• Paling banyak pada Palatum, Bibir atas dan Pipi.

14
 15
Salivary Gland - Head and Neck Surgery, Third Edition , Jatin Shah
 16
Cervical lymph nodes - Head and Neck Surgery, Third Edition , Jatin Shah
• The etiology of salivary gland
neoplasms is not fully
understood.
• Two theories predominate:
1. The bicellular stem cell
theory.
2. The multicellular theory.

17
18
 Klasifikasi Tumor
Klasifikasi tumor berdasarkan tipe histologi
1. Jinak
• Epitelial :
• adenoma monorphik, adenoma pleomorphik, cystadenoma papillary lymphomatosum
(Warthin’s tumor)
• Non epitelial :
• hemangioma

2. Ganas
• Epitelial :
• mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, acinic cell carcinoma, malignant
mixed tumor, cell squamose carcinoma, adenocarcinoma, oncocytic carcinoma,
carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma)
• Non epitelial :
• lymphoma
19
Kurnia Ahmad, Ramli Muchlis, Albar ZA, Panigoro SS, Kartini Diani. Kanker Kepala-Leher dan Rekonstruksi. Divisi Bedah Onkologi FKUI/RSCM. Jakarta. 2008.
 Klasifikasi Tumor
A. Tipe Lesi Non Neoplastik
1. Sialadenosis : pembesaran kelenjar liur disebabkan karena malnutrisi, sirhosis.

2. Sialadenitis : pembesaran kelenjar liur disebabkan karena infeksi inflamasi (trauma

maksilofasial, HIV, infeksi bakteri staphylococcus aureus, sarcoidosis).

3. Sialolithiasis : pembesaran kelenjar liur yang disebabkan oleh sumbatan batu atau stenosis
akibat trauma pada saluran kelenjar liur.

4. Mucocele : kista retensi pada kelenjar liur minor disebabkan oleh trauma, laserasi,
penyembuhan sekunder dan akibat jahitan. Lokasi paling sering pada bibir bawah.

5. Necrotizing sialometaplasia : pembesaran kelenjar liur minor yang tidak diketahui

penyebabnya, lokasi tersering pada mukosa palatum, mukosa bukal dan mukosa bibir.

20
Kurnia Ahmad, Ramli Muchlis, Albar ZA, Panigoro SS, Kartini Diani. Kanker Kepala-Leher dan Rekonstruksi. Divisi Bedah Onkologi FKUI/RSCM. Jakarta. 2008.
 Klasifikasi Tumor
B. Tipe Lesi Jinak Neoplastik
1. adenoma pleomorphic atau mixed tumor
• Tumor tersering pada kelenjar liur  insidensi pada tumor parotis 80% - 90%.
• >> bilateral, >> usia 40 tahun, >> perempuan daripada laki-laki.

2. Adenoma monorphic
• Bila dibiarkan  berubah ke arah adenoma pleomorphic.

3. Tumor Warthin (Papillary cystadenoma lymphomatosum)

• Tumor ini merupakan tumor ke-2 tersering pada parotis.
• >> laki-laki, umur 50 - 60 tahun.
• Bilateral (10% kasus), multisentris.

21
Kurnia Ahmad, Ramli Muchlis, Albar ZA, Panigoro SS, Kartini Diani. Kanker Kepala-Leher dan Rekonstruksi. Divisi Bedah Onkologi FKUI/RSCM. Jakarta. 2008.
 Klasifikasi Tumor
B. Tipe Lesi Jinak Neoplastik
4. Oncocytoma
• Tumor jinak kelenjar liur berasal dari oncocytes, 1% dari tumor jinak kelenjar liur.
• >> orang tua oleh (kemungkinan akibat proses penuaan di dalam kelenjar liur).

5. Hemangioma
• >> mengenai kelenjar parotis.
• >> anak (50%), biasanya baru diketahui beberapa bulan setelah lahir.
• >> sering dalam bentuk hemangioma kapiler  tumbuh cepat dalam 6 bulan pertama
kemudian mengecil atau menghilang pada umur 5 - 6 tahun.
• Bentuk cavernosus atau mixed vascular malformations akan tumbuh membesar 
setelah pengobatan konservatif gagal dapat dianjurkan operasi.

22
Kurnia Ahmad, Ramli Muchlis, Albar ZA, Panigoro SS, Kartini Diani. Kanker Kepala-Leher dan Rekonstruksi. Divisi Bedah Onkologi FKUI/RSCM. Jakarta. 2008.
 Klasifikasi Tumor
C. Tumor Ganas Kelenjar Liur
1. Mucoepidermoid carcinoma
• >> pada kelenjar liur, berasal dari saluran ekskresi kelenjar.
• 3 bagian berdasarkan tipe selnya (yaitu sel yang memproduksi musin, sel skuamous dari
duktus atau asinus dan sel lain berdasarkan differensiasi dan sitoplasma).
a. low grade, >> sel mukous, sifat tumor sama dengan adenoma pleomorphic kejadian
occult metastasis pada kelenjar getah bening regional sekitar 10%, >> kambuh.
b. intermediate grade, mempunyai sifat lokal invasif, >> metastasis ke KBG regional,
rekurensi lokal 15% - 20%.
c. high grade, >> sel skuamous, tumbuh cepat, >> metastasis ke KGBregional (60%),
infiltrasi ke n. Facialis sebesar 25%.

23
Kurnia Ahmad, Ramli Muchlis, Albar ZA, Panigoro SS, Kartini Diani. Kanker Kepala-Leher dan Rekonstruksi. Divisi Bedah Onkologi FKUI/RSCM. Jakarta. 2008.
 Klasifikasi Tumor
C. Tumor Ganas Kelenjar Liur
2. Adenoid cystic carcinoma (silindroma)
• >> pada kelenjar liur submandibula, sublingual.
• merupakan keganasan ke-2 tersering pada kelenjar parotis.
• Gambaran histologi menyerupai gambaran cystic/crybriform yang memberikan
penampakan “swiss cheese”.
• >> menginfiltrasi saraf dan dengan keluhan paralisis n. Facialis (25% - 30%).
• Jarang metastasis ke KGBregional.
• Survival 5 tahun (75% - 80%), survival 10 tahun (10% - 30%) dan survival 15 tahun (1% -
10%).

24
Kurnia Ahmad, Ramli Muchlis, Albar ZA, Panigoro SS, Kartini Diani. Kanker Kepala-Leher dan Rekonstruksi. Divisi Bedah Onkologi FKUI/RSCM. Jakarta. 2008.
 Klasifikasi Tumor
C. Tumor Ganas Kelenjar Liur
3. Adenocarcinoma
• Insidens tumor ini sekitar 3% - 5% dari seluruh keganasan kelenjar liur, tumbuh lambat
dengan benjolan keras.
• >> disertai dengan gejala paralisis n. Facialis, pembesaran kelenjar getah bening regional atau
metastasis jauh.
• Setelah operasi perlu tambahan radiasi.
• Prognosis buruk dengan survival 5 tahun antara 25% - 50%.

4. Malignant mixed tumor

• Merupakan transformasi dari bentuk jinak dari adenoma pleomorphic terutama pada kasus
yang mengalami kekambuhan.
• Prognosis buruk dengan survival 5 tahun 40%.

25
Kurnia Ahmad, Ramli Muchlis, Albar ZA, Panigoro SS, Kartini Diani. Kanker Kepala-Leher dan Rekonstruksi. Divisi Bedah Onkologi FKUI/RSCM. Jakarta. 2008.
 Klasifikasi Tumor
C. Tumor Ganas Kelenjar Liur
5. Karsinoma sel skuamosa
• Jarang ditemukan  biasanya berasal dari saluran kelenjar liur.
• Harus dibedakan apakah keganasan tersebut primer pada kelenjar liur atau metastasis
dari tempat lain.

6. Oncocytic carcinoma
• Bentuk transformasi dari benign oncocytoma.
• 1% dari seluruh keganasan kelenjar liur.

7. Lymphoma
• Biasanya benjolan bilateral, tidak disertai rasa sakit.
• Kasusnya meningkat terutama pada pasien yang disertai dengan infeksi HIV.

26
Kurnia Ahmad, Ramli Muchlis, Albar ZA, Panigoro SS, Kartini Diani. Kanker Kepala-Leher dan Rekonstruksi. Divisi Bedah Onkologi FKUI/RSCM. Jakarta. 2008.
 Klasifikasi Tumor
C. Tumor Ganas Kelenjar Liur
8. Tumor metastasis ke kelenjar liur
• Biasanya akibat metastasis dari tumor lain pada daerah kepala leher  >> pada kelenjar
liur parotis.
• Conley & Arena (1963)  81 kasus metastasis pada kelenjar parotis yaitu melanoma
(46%), KSS (37%) dan keganasan lain (14%).13

27
Kurnia Ahmad, Ramli Muchlis, Albar ZA, Panigoro SS, Kartini Diani. Kanker Kepala-Leher dan Rekonstruksi. Divisi Bedah Onkologi FKUI/RSCM. Jakarta. 2008.
Staging (AJCC, ed 7,2010)

28
 29
http://www.slideshare.net/mutneja1/salivary-gland-tumors-59199908?from_action=save
30
31
 Imaging
Shaha A. Parotid mass. 2006

USG
• modalitas yang murah, sensitivitas yang tinggi mendeteksi tumor di lobus superfisialis dari
kelenjar parotis.
• Keterbatasan  melihat lesi di lobus profundus  menjadikan CT Scan dan MRI sebagai pilihan
imaging lainnya.
• Untuk menentukan lokasi lesi dan untuk membimbing aspirasi jarum halus (FNAB).15

32
33
 Imaging
Shaha A. Parotid mass. 2006

CT Scan
• CT lebih unggul daripada MRI untuk evaluasi struktur tulang.
• Diindikasikan pada pasien dengan pembesaran yang difus dari kelenjar parotis, tumor yang
ekstensi keluar dari lobus superfisial, kelemahan n. Fascialis, trismus, atau tumor parotis lobus
profundus yang sulit dievaluasi secara klinis.

MRI
• Membedakan antara kondisi peradangan dan neoplasma kelenjar saliva.
• Lebih berguna pada pasien dengan paralisis n. Fascialis

 Kadang-kadang  diperlukan baik pemeriksaan CT dan MRI sekaligus.

 Kedua pemeriksaan tersebut sangat membantu dan akurat dalam membedakan tumor parotis lobus profundus
dengan massa parapharingeal.15
34
35
 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
 Kontroversi
• Tidak merubah pendekatan atau teknik
operasi.
• Dari tindakan operasi tersebut dapat
ditentukan diagnosis pasti dan terapi
selanjutnya.
• Pendapat lain mengatakan dengan
diketahuinya lesi keganasan sebelum
operasi  persiapan akan lebih baik
terutama persiapan sebelum radiasi Shaha A. Parotid mass. 2006
(misalnya kebersihan mulut dan gigi
rusak harus diperbaiki).
• Sensitifitas > 90%, spesifisitas > 95%.
• Peneliti lain mendapatkan sensitifitas 60% - 95%, spesifisitas 70%-
90%.
• Negatif palsu untuk keganasan sekitar 10% - 25% sedangkan positif
palsu untuk keganasan jarang.
• Sehinggga bila FNAB menyatakan ganas  dapat dilakukan persiapan
sesuai dengan penanganan keganasan pada parotis. 13

Kurnia A. Kanker Kepala-Leher dan Rekonstruksi. 2008 36

 Biopsi Incisi
• Dikerjakan pada tumor ganas inoperable.

Biopsis Eksisi
• Dikerjakan pada :
• Tumor ganas parotis yang operable.
• Pada tumor ganas submandibula yang operable  dilakukan eksisi submandibula.
• Pada tumor ganas sublingual dan kelenjar liur minor yang operable  dilakukan eksisi
luas minimal 1 cm dari batas tumor.

Frozen Section (Potong Beku)

• Membedakan antara lesi neoplasma dengan tidak neoplasma.
• Membedakan lesi neoplasma jinak / ganas.
• Menentukan tepi sayatan apakah bebas tumor / tidak.
• Penentuan keterlibatan dari KGB  sehingga dapat ditentukan apakah memerlukan radical
neck dissection (RND) / tidak.13

37
Kurnia Ahmad, Ramli Muchlis, Albar ZA, Panigoro SS, Kartini Diani. Kanker Kepala-Leher dan Rekonstruksi. Divisi Bedah Onkologi FKUI/RSCM. Jakarta. 2008.
38
39
40
Shaha A. Parotid mass. 2006

41
42
43
 Neck Dissection
Shaha A. Parotid mass. 2006

• 20% pasien dengan tumor ganas parotis juga disertai dengan limfadenopati servikal yang secara
klinis dapat terdeteksi (cN+)  comprehensive atau modified neck dissection (tergantung
indikasi).

• Kontroversi  KGB yang tidak terdeteksi secara klinis (cN0).15

• Satu studi penelitian
• 12% cN0  KGB patologi positif (pN+).

44
 Neck Dissection
Shaha A. Parotid mass. 2006

• Insidens metastasis KGB dipengaruhi tidak hanya oleh ukuran dan derajat histologi tumor, tetapi
juga oleh :
• Jenis histologis
• Stadium
• Ada tidaknya kelumpuhan n. Fascialis
• Usia pasien
• Ekstensi ekstra parotis
• Derajat invasi perilimfatik

45
 Neck Dissection

• N0  Beberapa peneliti menganjurkan diseksi leher untuk setiap salivary glands carcinoma
• Peneliti lain memilih selective neck dissection atau iradiasi leher untuk kanker high risk saja

Karena sampel yang kecil untuk studi ini,

tidak ada pendekatan tunggal telah terbukti lebih unggul

• Secara keseluruhan
• Resiko metastasis KGB regional pada kanker kelenjar liur lebih rendah dibandingkan dengan
kanker kepala dan leher  sekitar 14% - 20%.

46
47
48
49
50
 Neck Dissection
NCCN 2016

• Karsinoma kelenjar parotis

• KGB yang tidak teraba secara klinis (N0)
• Parotidektomi dengan reseksi tumor secara komplit
• Diseksi leher  untuk tumor yang high grade dan high stage.
• KGB secara klinis dapat terdeteksi (N+)
• Parotidektomi dan diseksi leher

• Kelenjar liur lainnya

• KGB yang tidak teraba secara klinis (N0)
• Reseksi tumor secara komplit
• KGB secara klinis dapat terdeteksi (N+)
• Reseksi tumor secara komplit dan diseksi leher.16

51
52
 Radiasi
Shaha A. Parotid mass. 2006

• Pasien yang datang dengan penyakit stadium lanjut (stadium III - IV), tumor
primer yang besar, close margins, penyebaran perineural, ekstensi jaringan
lunak, disfungsi n. Fascialis, atau metastasis KGB servikal  selalu
membutuhkan terapi radiasi paska operasi.

Secara umum, terapi radiasi paska operasi diindikasikan untuk

semua pasien, kecuali pasien dengan tumor ganas T1 atau T2 yang
dengan gambaran histologi low grade dan clear margins

53
 Radiasi
Shaha A. Parotid mass. 2006

Indikasi radioterapi paska operasi pada karsinoma parotis :

1. Tumor ganas yang agresif
2. Invasi ke jaringan sekitar di luar kapsul parotis
3. Metastasis ke KGB
4. Kanker pada lobus profunda
5. Sisa tumor yang besar setelah direseksi
6. Rekurensi setelah reseksi tumor
7. Invasi n. Fascialis oleh tumor15

54
55
 Radiasi
Protokol PERABOI 2003

Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria :
1. High grade malignancy
2. Masih ada residu makroskopis atau mikroskopis
3. Tumor menempel pada syaraf (n.fasialis, n.lingualis, n.hipoglosus, n. asesorius)
4. Setiap T3,T4
5. Karsinoma residif
6. Karsinoma parotis lobus profundus

Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan
luka operasi yang adekuat, terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf.
• Radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam
5 minggu
• Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high grade malignancy

56
 Radiasi
Protokol PERABOI 2003

Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :

1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy

57
TERIMA KASIH

58