PATOFISIOLOGI NYERI

&
NYERI NEUROPATI

Ismail Setyopranoto

Unit Stroke Bagian Ilmu Penyakit Saraf

FK UGM / RSUP Dr Sardjito
 Pendahuluan
 Pada jaman dulu: nyeri dikaitkan dengan
hukuman, setan, atau magic →
penghilangan nyeri merupakan tanggung-
jawab dari pendeta, dukun, atau pengusir
setan, menggunakan tanaman, atau ritual
dan upacara tertentu.
 Pain: peone (Yunani) → hukuman. Teori
pertama tentang nyeri datang dari Yunani
dan Romawi yang menyatakan bahwa otak
dan sistem saraf berperan dalam
menghasilkan persepsi nyeri.
 Abad pertengahan dan jaman
Renaissance (1400-1500an): terkumpul
fakta-fakta yang mendukung teori tersebut.
 Leonardo da Vinci mempercayai bahwa
otak merupakan organ utama yang
bertanggung-jawab terhadap sensasi
tersebut. Da Vinci juga mengembangkan
idea bahwa korda spinalis merupakan
organ yang berperan menghantarkan
sensasi nyeri ke otak.
 Tahun 1664: seorang filsuf Perancis René
Descartes menggambarkan apa yang
sekarang disebut sebagai jalur nyeri (pain
pathway).
 Pada abad 19, nyeri menjadi ilmu tersendiri
yang menjadi jalan bagi berkembangnya
ilmu penatalaksanaan nyeri. Saat itu mulai
ditemukan senyawa opium: morfin, kodein,
kokain, yang dapat digunakan untuk
mengobati nyeri.
 Nyeri: akut dan kronis → survival function
dengan cara mengarahkan tubuh untuk
memberikan refleks dan sikap protektif
terhadap jaringan yang rusak hingga
sembuh
Definisi Nyeri

Pengalaman sensorik dan emosional

yang tidak menyenangkan terkait
kerusakan jaringan , baik aktual
maupun potensial atau yang
digambarkan dalam bentuk
kerusakan tersebut.
Patofisiologi
Berdasarkan durasinya:
1. Nyeri akut
2. Nyeri kronis
Berdasarkan asalnya:
1. Nyeri nosiseptif (nociceptive pain)
 Nyeri perifer → asal: kulit, tulang, sendi, otot,
jaringan ikat, dll → nyeri akut, letaknya lebih
terlokalisasi.
 Nyeri visceral/central → lebih dalam, lebih sulit
dilokalisasikan letaknya
2. Nyeri neuropatik
Bagaimana mekanisme nyeri nosiseptif?

Stimulasi

 Sebagian besar jaringan dan organ diinervasi

reseptor khusus nyeri → nociceptor → yang
berhubungan dgn saraf aferen primer dan
berujung di spinal cord.
 Jika suatu stimuli (kimiawi, mekanik, panas)
datang → diubah menjadi impuls saraf pada
saraf aferen primer → ditransmisikan sepanjang
saraf aferen ke spinal cord → ke SSP
Transmisi dan persepsi nyeri

Transmisi nyeri terjadi melalui serabut saraf

aferen (serabut nociceptor), yang terdiri dari
dua macam:
 serabut A-δ (A-δ fiber) → peka thd nyeri tajam,
panas → first pain
 serabut C (C fiber) → peka thd nyeri tumpul dan
lama → second pain → contoh: nyeri cedera,
nyeri inflamasi
Mediator inflamasi dapat meningkatkan
sensitivitas nociceptor → ambang rasa nyeri
turun → nyeri
Contoh:
 prostaglandin, leukotrien, bradikinin → pada nyeri
inflamasi
 substance P, CGRP (calcitonin gene-related
peptide) → pada nyeri neurogenik
Persepsi nyeri

Setelah sampai di otak → nyeri dirasakan

secara sadar → timbul respon: Aduuh ..!!
 Karakteristik nyeri akut dan
kronis
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik
Peredaan nyeri Sangat diinginkan Sangat diinginkan
Ketergantungan Tidak biasa Sering
thd obat
Komponen Umumnya tidak ada Sering merupakan
psikologis masalah utama
Penyebab organik Sering Seringkali tidak ada
Kontribusi Kecil Signifikan
lingkungan dan
keluarga
Insomnia Jarang Sering
Tujuan Kesembuhan Fungsionalisasi
pengobatan
Depresi Jarang Sering
 Gejala dan tanda
 Nyeri bisa berupa nyeri tajam, tumpul, rasa
terbakar, geli (tingling), menyentak (shooting)
yang bervariasi dalam intensitas dan lokasinya.
 Suatu stimulus yang sama dapat menyebabkan
gejala nyeri yang berubah sama sekali (mis.
tajam menjadi tumpul).
 Gejala kadang bersifat nonspesifik.
 Nyeri akut dpt mencetuskan hipertensi, takikardi,
midriasis → tapi tidak bersifat diagnostik.
 Untuk nyeri kronis seringkali tidak ada tanda yang
nyata.
 Perlu diingat : nyeri bersifat subyektif !!
Nyeri Neuropatik
 Nyeri yang disebabkan oleh lesi
atau disfungsi primer sistem saraf.
Nyeri Neuropati
 Berbeda dari nyeri nosiseptif.
 Nyeri biasanya bertahan lebih lama dan
merupakan proses input sensorik yang
abnormal oleh sistem saraf perifer atau CNS.
 Biasanya lebih sulit diobati.
 Mekanismenya mungkin karena dinamika
alami pada sistem saraf.
 Pasien mungkin akan mengalami: rasa
terbakar, tingling, shock like, shooting,
hyperalgesia atau allodynia.
Nyeri Neurogenik
 Nyeri yang didahului atau
disebabkan oleh lesi , disfungsi atau
gangguan sementara primer pada
sistem saraf pusat atau perifer.
Neuralgia
 Nyeri pada daerah distribusi saraf
Neuritis
 Inflamasi pada sistem saraf
Neuropati
 Gangguan fungsi atau perubahan
patologis pada saraf
 Jika mengenai 1 saraf disebut
mononeuropati
 Pada beberapa saraf disebut
mononeuropati multipleks
 Bersifat difus dan bilateral disebut
polineuropati
Alodinia
 Nyeri yang disebabkan oleh
stimulus yang secara normal tidak
menimbulkan nyeri
Hiperalgesia
 Respon yang berlebihan terhadap
stimulus yang secara normal
menimbulkan nyeri.
Hiperestesia
 Meningkatnya sensitivitas terhadap
stimulus, tidak termasuk
didalamnya sensasi khusus (indera
lain).
Hiperpatia
 Sindroma dengan nyeri bercirikan
reaksi nyeri abnormal terhadap
stimulus, khususnya terhadap
stimulus berulang, seperti pada
peninggian nilai ambang.
Disestesia
 Sensasi abnormal yang tidak
menyenangkan, baik bersifat
spontan maupun dengan
pencetus.
Parestesia
 Sensasi abnormal, baik
bersifatspontan maupun dengan
pencetus.
Analgesia
 Tidak adanya respon nyeri
terhadap stimulus yang dalam
keadaan normal menimbulkan
nyeri.
Hipoalgesia
 Berkurangnya respon nyeri
terhadap stimulus yang dalam
keadaan normal menimbulkan
nyeri.
Anestesia
 Hilangnya sensitivitas terhadap
stimulus tidak termasuk sensasi
khusus (indera lain).
Hipoestesia
 Menurunnya sensitivitas terhadap
stimulus, kecuali sensasi khusus
(indera lain).
Anestesia Dolorosa
 Nyeri pada area atau regio yang
semestinya bersifat anestetik.
Kausalgia
 Sindroma yang timbul pada lesi
saraf pasca trauma yang ditandai
nyeri seperti terbakar, alodinia,
hiperpatia yang menetap,
seringkali bercampur dengan
disfungsi vasomotor serta
sudomotor dan kemudian diikuti
oleh gangguan trofik.
Nyeri sentral
 Nyeri yang didahului atau
disebabkan atau disfungsi primer
pada sistem saraf pusat.
Nyeri Neuropatik Perifer
 Nyeri yang didahului atau
disebabkan oleh lesi atau disfungsi
primer sistem saraf perifer.
Nosiseptor
 Reseptor yang sensitif terhadap
stimulus noksius (yang merusak)
atau terhadap stimulus yang
merusak apabila berkepanjangan.
Stimulus Noksius
 Stimulus yang menimbulkan
kerusakan terhadap jaringan tubuh
normal.
Nilai Ambang Nyeri
 Intensitas stimulus terkecil yang
dapat dirasakan sebagai nyeri.
Tingkat Toleransi Nyeri
 Tingkat nyeri terbesar yang mampu
ditoleransi subyek.
Trigger Point
 Titik dalam satu area tertentu pada
otot dan/ atau fasianya yang
menimbulkan pola nyeri menjalar
yang khas, dapat berupa
kesemutan atau baal sebagai
reaksi terhadap tekanan yang
agak lama.
Tender Point
 Nyeri lokal yang timbul pada otot,
ligamentum, tendo atau jaringan
periosteum pada penekanan yang
agak lama.
KLASIFIKASI NYERI
Berdasarkan Letak Nyeri
1. Nyeri Neuropatik Perifer
Letak lesi di sistem perifer, mulai dari
saraf tepi, ganglion radiks dorsalis
sampai ke radiks dorsalis
Contoh: Diabetik Periferal
Neuropati (DPN), Post Herpetik
Neuralgia (PHN), Trigeminal
neuralgia, CRPS tipe I, CRPS tipe II.
Berdasarkan Letak Nyeri
2. Nyeri Neuropatik Sentral
Letak lesi dari medula spinalis
sampai ke korteks
Contoh: Nyeri post stroke, Multiple
Sclerosis, Nyeri post trauma medula
spinalis
Berdasarkan waktu terjadinya
1. Nyeri Neuropatik Akut
Nyeri yang dialami kurang dari 3
bulan
Contoh Neuralgia herpetika, Acute
Inflammatory Demyelinating
Neurophaty
Berdasarkan waktu terjadinya
2. Nyeri Neuropatik Kronik
Nyeri yang dialami lebih dari 3
bulan
a. Malignan (nyeri keganasan, post operasi,
post radioterapi, post chemoterapi
b. Non Malignan (neuropati diabetika,
Carpal Tunnel Syndrome, neuropati toksis,
avulsi pleksus, trauma medula spinalis,
neuralgia post herpes
Berdasarkan Etiologi
1. Saraf Perifer
a. Trauma: neuropati jebakan, kausalgia,
nyeri perut, nyeri post torakotomi
b. Mononeuropati: Diabetes, invasi saraf/
pleksus oleh keganasan, Iradiasi pleksus,
penyakit jaringan ikat (Systemic Lupus
Erytematosus, poliartritis nodusa)
c. Polineuropati: Diabetes, alkohol, nutrisi,
amiloid, penyakit Fabry, isoniasid,
idiopatik.
Berdasarkan Etiologi
2. Radiks dan ganglion
Diskus (prolaps) arakhnoiditis, avulsi
radiks, rizotomi operatif, neuralgia
post herpes, trigeminal neuralgia,
kompresi tumor.
Berdasarkan Etiologi
3. Medula Spinalis
Transeksi total, hemiseksi, kontusio
atau kompresio, hematomieli,
pembedahan, syringomieli, multiple
sclerosis, Arteri-Vena Malformasi,
Defisiensi Vit B12, mielitis sifilik.
Berdasarkan Etiologi
4. Batang Otak
Sindroma Wallenberg, Tumor,
Syringobulbi, Multiple Sclerosis,
Tuberkuloma.
Berdasarkan Etiologi
5. Talamus
Infark, hemoragik, tumor, lesi bedah
pada nukleus sensorik utama.
Berdasarkan Etiologi
6. Korteks / Sub korteks
Infark, Arteri-Vena Malformasi,
Truma dan tumor.
Mekanisme
1. Perifer
 Impuls ektopik (ectopic Discharge)
 Transmisi efaptik
 Sensitivitas terhadap katekolamin
 Perubahan neuropeptida pada
serabut aferen nosiseptif primer
 Refleks spasme otot
 Rangsangan pada nervi nervorum
2. Sentral
 Sensitisasi sentral
 Perubahan fenotip
 Sprouting serabut A ke lamina 2 rexed
layer
 Peningkatan jumlah reseptor (contoh
2δ di pre sinaptik medula spinalis
 Perubahan pada gene related C-fos
 Hilangnya kontrol inhibisi (disinhibisi)
 Lepas muatan epileptik dari neuron
nosiseptif kortikal
Tujuan Penatalaksanaan Nyeri
 Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri
 Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri
akut menjadi gejala nyeri kronis yang persisten
 Mengurangi penderitaan dan
ketidakmampuan akibat nyeri
 Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau
intoleransi terhadap terapi nyeri
 Meningkatkan kualitas hidup pasien dan
mengoptimalkan kemampuan pasien untuk
menjalankan aktivitas sehari-hari
Penatalaksanaan nyeri neuropati
 Hampir sebagian besar nyeri neuropatik tidak
berespon terhadap NSAID dan analgesik opioid.
 Terapi utamanya: the tricyclic antidepressants
(TCA's), the anticonvulsants and the systemic local
anesthetics.
 Agen farmakologi yang lain: corticosteroids, topical
therapy with substance P depletors, autonomic
drugs and NMDA receptor antagonists.
 Contoh obat baru: pregabalin (Lyrica) dari Pfizer 􀃆
untuk nyeri neuropati
 Adjuvant Therapy for Neuropathic Pain

Nama Obat Dosis Awal Dosis Maksimal

Carbamazepin 200 mg (2xsehari) 1,6 gr
Clonazepam 0,5 mg (3xsehari) 20 mg
Divalproex 10 mg per kg per hari 60 mg per kg
Gabapentin 100 mg (3xsehari) 3,6 mg
Lamotrigine 50 mg (1xsehari) 500 mg
Phenytoin 100 mg (3xsehari) 600 mg
Baclofen 5 mg (3xsehari) 80 mg
TERIMAKASIH

Catrilla