INGAT!!!!!

PILAR I (STOP BABS)

PILAR KE 2 ( CTPS)
PILAR KE 3 (PMMRT)
PILAR KE 4 (PSRT)
PILAR 5 (PLCRT)
KEGIATAN PASCA PEMICUAN
KONTRAK SOSIAL
RKTL STBM
 MATRIK ANTAR TITIK PEMICUAN

TITIK TITIK TITIK

NO ASPEK KATEGORI PEMICUAN PEMCUAN 2 TITIK PEMICUAN PEMICUAN 4
1 (RT 01) (RT 02) 3 (RT 03) (RT 04)
JUMLAH WARGA
1 YANG TERPICU 100 KK 30 KK

2 ADANYA TIM KOMITE 100 100

3 RTL/STRATEGI 100 NYICIL 100 ARISAN

4 TARGET 5 PILAR STBM 100 100

MENGHARAP
5 BANTUAN DARI PIHAK
LUAR
PERNYATAAN / KESEPAKATAN WARGA
MERUBAH PERILAKU TIDAK SEHAT
DENGAN METODE PEMICUAN 5 PILAR STBM

Pada hari ini, ........................... tgl ...... bulan ........................................ thn 2019, kami
warga
dusun.............................desa.................................................Kecamatan...........................
...... Kabupaten ........................................... Provinsi........................................, setelah
dilakukan kegiatan pemicuan 5 Pilar STBM di dusun ............................. oleh Fasilitator
Tahun Anggaran 2019 maka kami selaku masyarakat dusun............................desa
................................................. “bersedia untuk melakukan perubahan perilaku tidak
sehat dengan membangun dan menggunakan sarana sanitasi dan menerapkan
perilaku 5 Pilar STBM ” sebagaimana yang tertuang dalam daftar kesepakatan warga
(terlampir).
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dusun...................Desa/Kelurahan .............................. Tgl ........ bln... ......thn

2019

Mengetahui,
Tokoh Masyarakat, Perwakilan Komite