HASIL DISKUSI

KELOMPOK 2
PEMICU 4
• FASILITATOR : dr. fransisca Diana Alexandra, m.sc
• Ibra Hafish Bagaskara FAA 117 008
• Hotmaida Suryani H. Purba FAA 117 009
• Yohana Virda Eka Setiawati FAA 117 010
• Aqualytta S. Rivai FAA 117 011
• Hasnawati FAA 117 012
• Khusha Ibliyah FAA 117 013
• Lelia Pebriani FAA 116 032
PEMICU

• Seorang nenek dengan keluhan kuku jari tangan dan jari kaki yang rapuh, tidak mengkilat.
Seorang nenek usia 60 tahun datang ke poli kulit RS Danum beliau mengeluh sejak
beberapa minggu kuku jari tangan dan kakinya mudah rapuh menyerupai kapur, terutama
kuku yang terkena bagian distal tampak bercak putih atau kuning, diikuti hiperkeratosis
subungual dengan masa kuning keabuan yang menyebabkan permukaan bebas kuku
terangkat. Lesi meluas ke matriks kuku. Awalnya keluhan terkena bagian hyponychium
bermigrasi ke bagian proksimal. Pasien pernah diberi obat oral sebelumnya gliseofulvin.
KATA SULIT

• Hiperkeratosis : penebalan lapisan luar kulit yang mengandung keratin akibat reproduksi
sel kulit yang menumpuk antara kuku dan dasar kuku.
KATA KUNCI

• Identitas pasien: wanita 60 tahun

• Keluhan utama: Kuku jari kaki dan tangan mudah rapuh Menyerupai kapur
• Onset: beberapa minggu yang lalu
• Lokasi: jari tangan dan kaki terutama bagian distal
• Keluhan penyerta: Kuku bagian distal terdaat bercak putih diikuti hiperkeratosis
IDENTIFIKASI MASALAH

• Nenek usia 60 tahun mengalami keluhan kuku jari tangan dan kaki rapuh seperti kapur
tidak mengkilat sejak beberapa minggu yang lalu, awalnya terkena bagian distal kemudian
ke bagian proximal, diikuti hiperkeratosis yang menyebabkan permukaan kuku terangkat.
Pasien sebelumnya mendapat pengobatan griseofulvin oral
ANALISIS MASALAH
 Wanita, 60 tahun

Poli Kulit

Anamnesis Pemeriksaan

Keluhan Utama : Keluhan Penyerta : Kerokan Kuku :

Riwayat Pengobatan : KOH 10%
- Kuku jari tangan dan - Kuku distal bercak
Grisofilin
kaki mudah rapuh putih/kuning + keratosis

Gangguan Daerah Kuku

DD : DX : Tinea Unguium
- Paronikia
- Kandidiasis Kuku
Anatomi, Fisiologi dan
Definisi –Prognosis Patologi Anantomi Kuku
HIPOTESIS

• Seorang nenek berusia 60 tahun, berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan,

didiagnosis onikomikosis.
PERTANYAAN TERJARING

• Jelaskan anatomi dan fisiologi kuku

• Jelaskan patologi anatomi onikomikosis
• Interpretasikan data tambahan
• Jelaskan diagnosis banding
• Jelaskan tentang onikomikosis (definisi-prognosis)
• Mengapa pengobatan sebelumnya tidak efektif?
ANATOMI KUKU
• Kuku berpoliferasi membentuk matrix kuku, lapisan epidermis dibawahnya
membentuk lempeng U yang menjadi dasar dan diapit lipatan epidermis menjadi
diniding kuku.
• Lempeng kuku terdiri dari sisik epidermis yang menyatu erat dan tidak mengelupas.
• Badan kuku berwarna bening sehingga kelihatan kemerahan karena ada pembuluh
kapiler darah di dalam dasr kuku.
• Sel-sel stratum korneum meluas dari dinding kuku ke permukaan lempeng kuku
sebgai epikondrium atau kutikula. Kuku tumbuh dari akarnya yang terletak di bawah
lapisan tipis kulit yang dinamakan kutikula.
• pertumbuhan rata-rata 0,1 mm/hari.
• Bagian dari kuku terdiri dari; ujung kuku atas
• ujung batas
• badan kuku yang merupakan bagian yang besar
• akar kuku (radik).
1. . Lipatan Kuku (Nail Fold)
Mirip struktur kulit tanpa kelenjar sebasea, dari area distal sampai proksimal lipatan kuku,
kutikula menggambarkan atau mencerminkan permukaan lempeng kuku terdiri dari
modifikasi stratum korneum untuk melindungi kuku.

2. Matriks Kuku (Nail Matrix)

Proksimal (dorsal) dan distal (intermediet) matriks kuku menghasilkan bagian yang
penting bagi kuku, Keratinosit

3. Palung Kuku (Nail Bed)

Palung kuku terdiri dari epidermis dan bagian dermis yang mendasari penutupan
periosteum falang distal. Terdapat pembuluh darah, limfatik, dan sel-sel lemak.

4. Lempeng atau Badan Kuku (Nail Plate)

Terdiri dari 3 lapisan horizontal, yaitu: lamina dorsal tipis, lamina intermediet tebal, dan
lapisan ventral dari palung kuku.

Menurut Baran, Dawber, Haneke, Toste, dan

Bristow (2003)
 Badan kuku atau lempeng kuku (nail
plate)

Akar kuku (free edge)

Bagian Kuku
Ujung lepas, batas kuku
dengan ujung jari

menurut Tresna (2010)

Palung Kuku Alur kuku

Jaringan yang
Berbatasan dengan
Dinding kuku
Kuku
Kandungan kuku
Mantel atau penutup
kuku

Kulit kuku (cuticle) Eponychium

Hyponichium
FISIOLOGI KUKU

• Burfungsi sebagai pelindung dari ujung jari.

• Sangat penting dalam memberi sensitifitas data sentuh.
• Ujung jari terdapat banyak resep tor yang berfungsi untuk mrnghantarkan
rangsangan sentuh.
• Pada sebagian orang dewasa kuku dijadikan tren modis dijaman sekarang.
PATOLOGI ANATOMI

MIKROSKOPIK MAKROSKOPIK
INTERPRETASI DATA
TAMBAHAN
ANAMNESIS

• Keluhan utama : Kuku mudah rapuh menyerupai kapur

• Keluhan Penyerta : Kuku bagian distal terdapat bercak putih/ kuning diikuti hiperkeratosis

Pasien onikomikosis dapat diidentifikasi dari penampilan kukunya tetapi karena

gambaran infeksi lainnya pada kuku menyerupai gambaran onikomikosis sehingga
diperlukan pemeriksaan laboratorium
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan Mikroskopik dilakukan dengan preparat KOH 10% : Ditemukan hifa panjang,
berdinding tipis berbentuk lonjong

Pemeriksaan ini hanya berfungsi sebagai penyaring ada atau tidaknya infeksi, tetapi
tidak dapat menentukan spesies penyebabnya.
1. Sebelum diperiksa di bawah mikroskop, kuku dilunakkan dan dijernihkan dalam
larutan KOH 10-30%.
2. Larutan KOH diteteskan pada objek glass, kemudian spesimen diletakkan di atasnya.
3. Setelah ditutup dengan deck objek penutup, dilewatkan di atas api bunsen untuk
mempercepat proses penghancuran keratin sekaligus menghilangkan gelembung udara
pada objek glass.
4. Lalu diamati di bawah mikroskop maka akan terlihat elemen-elemen jamur seperti
hifa dan spora.
5. Gambaran jamur dapat diperjelas menggunakan tinta parker biru yaitu Chlorazol
black E
DIAGNOSIS BANDING
 Definisi
Paronikia Paronikia adalah suatau reaksi
peradangan mengenailipatan
kulit dan jaringan di sekitar
kuku
Etiologi
Gejala pertama karena adanya
pemisahan lempengkuku dari
eponikium, biasanya
disebabkan olehtrauma karena
maserasi pada tangan yang
sering kenaair. Celah yang
lembap itu kemudian
terkontaminasioleh kokus
piogenik atau jamur. Paronikia
akut palingsering diakibatkan
oleh infeksi bakteri, umumnya
Staphylococcus aureus
atau
Pseudomonas aeruginosa,
sedangkan Paronikia kronis
disebab oleh jamur
Candida albicans
Tanda dan Gejala
Paronikia ditandai dengan
jaringan kuku menjadilembut
dan membengkak, nyeri serta
dapatmengeluarkan pus
(nanah). Bila infeksi telah
kronis,maka terdapat cerah
horizontal pada dasar
kukubiasanya menyerang 1-3
jari terutama jari telunjuk dan
jari tengah.
 Definisi
Kandidiasis Kuku Kandidiasis merupakan
sekelompok infeksi yang
disebabkan oleh Candida
albicans ataupun spesies lain
dari genus kandida
(ragi) Candida albicans adalah cairan berwarna keputihan.
Etiologi Tanda dan Gejala
Penyebab kandidiasis adalah Infeksi pada lipatan kulit atau
infeksi oleh genus kandida, pusar biasanya menyebabkan
yang merupakan kelompok ruam kemerahan disertai
heterogen dan jumlahnya adanya bercak-bercak yang
sekitar 150 spesies jamur mengeluarkan sejumlah kecil
jamur dismorfik yang Candida tumbuh pada
bertanggung jawab pada 70- bantalan kuku, menyebabkan
80% dari seluruh infeksi pembengkakan dan
kandida pembentukan nanah
Kuku yang terinfeksi menjadi
putih atau kuning dan terlepas
dari jari tangan atau jari kaki
DEFINISI

• Onikomikosis berasal dari bahasa Yunani, dari kata “onyx” yang berarti
kuku dan “mykes” yang berarti jamur. Isitilah onikomikosis digunakan untuk
semua infeksi jamur pada kuku. Penyakit ini dapat disebabkan oleh jamur
dermatofita, ragi, atau kapang. Sedangkan tinea unguium istilah untuk
infeksi kuku akibat dermatofita.
 ETIOLOGI
Onikomikosis – tinea unguium
• Genus Trichophyton
T. violaceum, T. verrucosum, T. rubrum, T. mentagrophytes, T. schoenleinii, T. concentricum
• Microsporum canis, Microsporum udouinii, Epidermophyton floccosum
Onikomikosis – non dermatofit
• Candida albicans & C. parapsilosis
• Scopulariopsis brevicaulis
• Fusarium oxysporum
• Aspergillus
• Onychocola canadensis
EPIDEMIOLOGI
• Onikomikosis mempengaruhi kira-kira 10% populasi di dunia
• menyumbang 20-40% dari semua kelainan kuku dan sekitar 30%
pada infeksi jamur kulit.
• Pada sebuah survei di Kanada dijumpai prevalensi onikomikosis
sekitar 6,5%. Dan di Indonesia sebesar 3,5-4,7% (Thomas, 2003)
• Prevalensi onikomikosis diperberat oleh faktor seperti olahraga,
sepatu/sarung tangan yang oklusif, higiene yang kurang, usia tua,
terapi imunosupresi, penyakit gangguan sistem imun, iklim panas
dan lembab
PATOGENESIS

• Dermatofit dan non-dermatofit → Kondisi yang cocok (iklim, higiene,

imunosupresi) → proliferasi di jaringan kuku
• Dermatofit melepaskan protease keratinolitik, lipase, dan kreamidase yang
menghancurkan jaringan keratin →
jamur berproliferasi dengan cepat melebihi kecepatan deskuamasi sel →
biasa di daerah hyponichium dan perionichium → infeksi lebih lanjut ke
proksimal
(Vermount S, 2008)
PATOFISIOLOGI

• Patogenesis onikomikosis tergantung pada subtipe klinis.

• Pada onikomikosis subungual lateral distal, bentuk onikomikosis yang paling umum, jamur
menyebar dari kulit plantar dan menyerang dasar kuku melalui hyponychium. Peradangan yang
terjadi pada area-area aparatus kuku ini menyebabkan tanda-tanda fisik khas onikomikosis
subungual lateral distal.
• onikomikosis superfisialis putih jarang terjadi akibat invasi langsung pada permukaan lempeng
kuku.
• Pada onikomikosis subungual proksimal, subtipe yang paling tidak umum, jamur menembus
matriks kuku melalui lipatan kuku proksimal dan menjajah bagian dalam lempeng kuku
proksimal
KLASIFIKASI ONIKOMIKOSIS
KLASIFIKASI ONIKOMIKOSIS

1.Onikomikosis Subungual Distal dan Lateral (OSDL)

Merupakan tipe yang paling banyak ditemukan. Pada onikomikosis subungual distal dan
lateral jamur melakukan invasi melalui hiponikium di bagian distal atau lipat kuku lateral
lalu menuju ke lempeng kuku yang menyebar ke bagian proksimal.
2.Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP)
Infeksi jamur dimulai dari lipatan kuku proksimal melalui kutikula yang meluas ke distal,
tampak area berwarna putih di bawah lipatan kuku proksimal, onikolisis, hiperkeratosis,
dan bercak atau garis transversal.
3. Onikomikosis Superfisial (OS)
Varian klinis ini jarang ditemukan dan sering terdapat pada pasien imunokompromais. OS
terjadi apabila jamur menginvasi langsung lapisan superfisial lempeng kuku, ditandai
dengan bercak atau garis transversal berwarna putih keruh berbatas tegas dan dapat
berkonfluens.
4. Onikomikosis Endoniks (OE)

Pada onikomikosis endoniks, jamur menginfeksi lapisan superfisial lempeng kuku dan

berpenetrasi hingga lapisan dalam. Secara klinis, kuku tampak berwarna putih seperti susu

dan adanya pelepasan kuku secara lamelar.

5. Onikomikosis Total Distrofik (OTD)

Terbagi menjadi dua varian, antara lain onikomikosis total distrofik primer yang ditemukan

pada kandidiasis mukokutan kronik atau imunokompromais dan onikomikosis total

distrofik sekunder merupakan kondisi lanjut dari keempat bentuk onikomikosis

sebelumnya. Pada OTD, kuku tampak penebalan difus, warna kuning kecoklatan, disertai

pembengkakan falangs distal.

TANDA DAN GEJALA

• Scaling di bawah kuku, yang disebut hiperkeratosis subungual

• Garis putih atau kuning pada kuku, yang disebut onikomikosis lateral
• Sudut atau ujung kuku yang remuk, yang disebut onikomikosis distal
• Mengelupasnya area putih di permukaan kuku yang mungkin termasuk adanya lubang di kuku disertai
munculnya bintik-bintik kuning di bagian bawah kuku, yang disebut onikomikosis proksimal
• Kuku yang mungkin terangkat dari dasar kuku
• Bau yang berasal dari kuku terinfeksi
• Kuku yang rapuh atau mudah patah.
FAKTOR RESIKO

Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko seseorang terkena jamur kuku adalah:
• Mengalami cedera kecil pada kulit atau kuku.
• Mengidap diabetes, gangguan aliran darah, gangguan sistem kekebalan tubuh, atau sindrom Down.
• Berjalan tanpa alas kaki di tempat umum, seperti kolam renang, pusat kebugaran, dan kamar mandi umum.
• Mengidap kurap kaki (tinea pedis).
• Mengenakan kaus kaki dan sepatu yang tidak memiliki lubang ventilasi serta tidak menyerap keringat.
• Berjenis kelamin pria.
• Bekerja dalam lingkungan yang basah dan lembap.
• Banyak berkeringat.
• Usia lanjut. Semakin tua usia seseorang, maka aliran darah semakin berkurang, pertumbuhan kuku lebih lambat, dan paparan jamur menjadi
lebih lama.
KOMPLIKASI

• Perlukaan pada daerah sekitar kuku

PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan langsung
Dengan KOH 20% atau KOH 20% + DMSO (Dimetil Sulfoksid) 40%

• Kultur : untuk menentukan spesimen jamur, perlu dua media :

1. Sabouraud Dextrose Agar (SDA) + Klorampenikol + Sikloheksimide (MycobioticR,

MycocelR atau Dermatophyte Test MediumR/DTM)

2. SDA + antibiotik (Kloramphenikol + Gentamisin) (Littman Oxgall Agar)

Sensitivity 35-53%. Perlu 4-8 minggu.

• Histo PA

Pengecatan PAS : sensitivity 75-80% dan memerlukan waktu 2-7 hari

Pengecatan GMS lebih baik/ lebih peka dari PAS7. Dermatophytoma akan tampak masa padat hifa
dermatofit.

Indikasinya : bila dua kali pemeriksaan KOH dan kultur memberikan hasil negatif dan klinis tetap
curiga suatu onikomikosis, maka pemeriksaan histo PA perlu dilakukan. Tampak jamur invasi ke
lempeng kuku atau hanya sebagai kontaminan
• Dermoscopy
Akan tampak 3 gambaran khas pada onikomikosis, yaitu9 :

1. Tepi yang bergerigi dan tepi proksimal daerah onikolitik, dengan spektrum tajam kearah
lipatan proksimal

2. Striae longitudinal putih – kuning di dalam lempeng kuku onikolitik

3. Tampak keseluruhan lempeng kuku yang terkena dalam ikatan paralel dan warna-warna
yang berbeda seperti aurora borealis.

GOLONGAN AZOL
1. ITRAKONAZOL  terapi lini pertama
dan merupakan antijamur derivate triasol,
untuk spectrum luas efektif terhadap
Aspergillus sp., Blastomyces dermatidis,
Candida sp., Cossidiodes immitis,
Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Malassezia furfur,
Paracoccidiodes brasiliensis, Scedosporium
apiospermum dan Sporothrix schenckii.
2. FLUKONAZOL  efektif untuk
mengatasi kandidiasis oral atau
esophageal, criptococcal meningitis dan
sporotrikosis.
Obat Antijamur
Sistemik
Golongan Alilamin
4. Varikonazol  spectrum yang luas 1. Terbinafin  efektif
terhadap Aspergillus sp., Blastomyces
dermatidis, Candida sp., Cossidiodes immitis, terhadap dermatofit tetapi
Cryptococcus neoformans, Histoplasma kurang efektif terhadap
capsulatum, Malassezia furfur, Candida
Paracoccidiodes brasiliensis, Scedosporium
apiospermum. Tetapi tidak efektif
terhadap Zygomycetes. Efek toksik:
gangguan penglihatan.
5. Posakonazol  satu-satunya
golongan azol yang dapat menghambat
jamur golongan Zygomycetes.
 OBAT ANTIJAMUR TOPIKAL

1. Bifonazol-urea oinment kombinasi derivate azol, yaitu bifonazol 1% dengan urea

40% dalam bentuk salep. Urea untuk melisiskan kuku yang rusak sehingga penetrasi obat
jamur meningkat. Namun, dapat terjadi iritasi kulit di sekitar kuku oleh karena urea.
2.Amorolfine 5% derivate morfolin yang bersifat fungisidal. Digunakan dalam bentuk
cat kuku (nail lacquer).
3. Ciclopirox 8%  derivate piridon dengan spectrum anti jamur luas, juga digunakan
dalam bentuk cat kuku (nail lacquer).
 PENULISAN RESEP

ITER dr. Nana

2x SIP. 11 22 33 44
Alamat :
Jln. Yos sudarso

Palangka Raya, 28 Maret 2019

R/ Itrakonazol Caps 200 mg No. XIV

S. bdd. Caps I. pc (dihabiskan)
R/ Ciclopirox 8% nail lacquer No. I
S. ue. bdd

Pro : Ny. X
Usia : 60 tahun
 PENCEGAHAN

• Kenakan sarung tangan karet, untuk melindungi tangan dari paparan air yang berlebihan.
• Hindari menggunakan sepatu lama.
• Jangan memotong atau mengikis kulit di sekitar kuku.
• Gunakan semprotan atau bedak antijamur, pada kaki dan bagian dalam sepatu.
• Pilihlah sepatu yang dapat mengurangi kelembapan kaki.
• Hindari bertelanjang kaki di tempat umum.
• Kenakan kaus kaki yang menyerap keringat.
• Cucilah tangan dan kaki secara rutin.

Sumber:
Houang, et al. (2018). Light Treatments of Nail Fungal Infections.
Journal of Biophotonics, doi:10.1002/jbio.201700350
 PROGNOSIS

• Prognosis onikomikosis bergantung pada luas, bentuk klinis dan faktor-faktor yang dapat
memperburuk infeksi pada kuku.
• Ad vitam: Bonam
• Ad fungsionam: Bonam
• Ad sanationam: Bonam

Sumber:
Mamuaja, Susanti, Suling. Onikomikosis Kandida yang Diterapi dengan Itrakonazol Dosis Denyut
Laporan Kasus. Jurnal Biomedik (JBM), Volume 9, Nomor 3, November 2017, hlm.
178-183.
KEEFEKTIFAN GRISEOFLVIN

Pada beberapa studimelaporkan bahwa banyak kasus onikomikosis gagal denganmonoterapi,

karena disebabkan oleh pertumbuhan kuku yanglambat dan konsentrasi obat yang
suboptimal di kuku. Sedangkan terapi kombinasi obat antijamur sistemik dan topikal
menunjukkan angka kesembuhan yang lebih tinggi dibandingkan hanya pemberian
monoterapi, karena terapi kombinasi ini dapat meningkatkan aktifitas fungisidal, mengurangi
resistensi obat, mencegah kekambuhan, meningkatkan toleransi dan keamanan obat. Selain
itu, terapi kombinasi juga efektif pada kasus onikomikosis jari kaki derajat berat.