SUBJECTIVE

• Keluhan Utama
Lemas
• Riwayat Penyakit Sekarang
– Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas sejak 2 minggu
dan memberat sejak 3 hari yang lalu. Yang paling dirasakan
adalah lemas bagian kaki. Selain lemas pada bagian kaki pasien
juga mengeluhkan adanya bengkak pada kedua kaki.
– Selain lemas, pasien juga mengeluhkan nafsu makan yang
menurun. Setiap makan pasein merasa mual, muntah dan perut
pasien terasa penuh. Untuk muntak tidak disertai darah maupun
lendir.
– Riwayat DM tipe 2 dan penggunaan obat Injeksi Sansulin setiap
hari. Tapi selama 4 hari sebelum MRS pasien tidak suntik
insulin. Pasien juga mengeluhkan berat badan yang menurun
sejak 1 bulan yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum
– KU : Lemah
– Kesadaran : Compos Mentis
– GCS : 4-5-6
– TTV : TD (130/87 mmHg)
Nadi (97x/mnt)
RR (20x/mnt)
Suhu (36°C)
KEPALA/LEHER
• A/I/C/D : +/-/-/-
• Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar
thyroid
• JVP normal, tidak ada peningkatan
 THORAX
PULMO
• Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak
napas simetris, retraksi
dinding dada (-)
• Palpasi : Simetris tidak ada bagian
yang tertinggal
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler,Wh(-/-),Rh basah
halus(-/-)
• JANTUNG
Inpeksi : Normochest, ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi: Batas jantung kanan, di parasternal
line dextra ICS 4 dan kiri di ICS 5
midclavicula sinistra
Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur
sistolik/diastolik(-) , gallop (-)
ABDOMEN
I : Soepel, tidak ada bekas operasi.
A : Bising DBN
Pa : Nyeri tekan (-)
Hepar tidak teraba
Pe : Timpani di seluruh kuadran
Ekstremitas
• Akral hangat kering merah + +
+ +
- -
• Oedema
+ +

• CRT < 2 detik

• Hematom (-), luka (-), Ulkus (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit 10.51 ribu/uL 3,6-11,0
Basofil 1.864 % 0-1
Neutrofil 64.31 % 39,3-73,7
Limfosit 22.850 % 25-40
Eosinofil 0.975 % 2-4
Monosit 10.010 % 2-8
Eritrosit 3.78 Juta/UL 3,8-5,20
Hemoglobin 9.70 g/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 30.7 % 35-47
Trombosit 333 ribu/uL 150-440
Bilirubin Total 1.93 mg/dl 0.2-1
Bilirubin Direct 1.27 mg/dl <0.3
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
MCV 81.3 fl 80 – 100
MCH 25.7 pg 26,0 – 34,0
MCHC 31.6 % 32 – 36

FUNGSI GINJAL
BUN 4.5 mg/dl 7-20 mg/dl
Creatinin 0.43 mg/dl 0.7-1.2 mg/dl
ELEKTROLIT NATRIUM/KALIUM/CHLO(DARAH)
Natrium 131.80 mEq/L 135-147
Kalium 2.98 mEq/L 3.5-5.0
Chlorida 97.40 mEq/L 95-105
 Pemeriksaan Fungsi Hepar
Albumin 2.0 g/dl 3.5-4.5
 Foto THORAX
Masih dibacakan
 PLANING
TPL PPL ASSESSMENT
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

• Lemas Malaise Dehidrasi ringan - Inf. Pz 1.500 cc TTV Diet rutin

• Penurunan nafsu Anorexia sedang e.c low diberikan 750 cc Gejala Klinis
makan Nausea intake dalam 4 jam , Balance cairan
• Mual dilanjutkan 750 cc
Vomiting dalam 20 jam
• Muntah
• Sebah Hct : 30,7
• Nyeri ulu hati
Hipokalemia Hipokalemia - Infus KCL 25 meq TTV Diet kaya
• Ikterus
Malaise fl 2 drip pz 500cc Gejala Klinis kalium,
• Edema di kedua
tungkai Sebah Kalium serum
• Hepar tidak
teraba
Hiperglikemia DM Hiperglikemi GDA, GD2PP, Sansulin 0-0-8 TTV Edukasi terapi
• HB : 9, 70
Nausea tidak terkontrol HbA1C Novorapid 6-6-6 Gejala Klinis rutin, edukasi 3
• Hct : 30,7 J, edukasi pola
• Bilirubin Total : Malaise Diet DM-KV 1500 GD serial
cal hidup, control
1,93 Riwayat pengobatan rutin
• Bilirubin Direct : sansulin tidak rutin
1,27
Ikterus Suspct. Sirosis Test Serologi Furosemide TTV Edukasi self
• Kalium : 2,98 hepatis HBsAg, Anti 20mg/2ml 3x1 hygiene,
Hipoalbumin Gejala Klinis
• Albumin : 2,0 HCV edukasi hindari
Hepar tidak teraba Tirah baring Balance cairan
• GDP :234 obat
Edema kedua tungkai Fibroscan
• Riwayat hepatotoksik,
pengobatan : USG
diet rendah
Sansulin tidak natrium
rutin (retriksi cairan)
Anemia Anemia penyakit SI Sulfat ferrous TTV
HB 9.70 kronis TIBC 3x200mg Gejala Klinis
Malaise Saturasi
Hct : 30,7 Transferin

Nausea Dispepsia - Antasida syrup TTV

Vomiting 3xC1 Gejala klinis
Nyeri epigastrium Inj, Ranitidin
2ml/50mg 2x1