PROSES KEPERAWATAN JIWA

TIM
KEP JIWA
 PENTINGNYA ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN GANGGUAN JIWA

PASIEN DALAM
KURUNGAN
TUJUAN ASKEP
 Memaksimalkan interaksi positif an- tara klien dgn
lingkungan & tim ke-sehatan yang terlibat.
 Meningkatkan derajat kesejahtera-an & kesehatan
klien.
 Aktualisasi diri & karier perawat.
 Interaktif & problem solving.
 Otonomi & kebebasan membuat kepu-tusan yang
sistematis & ilmiah.
 Membangun hubungan saling perca- ya,
memaksimalkan kekuatan, integ-ritas, respon
adaptif, adl mandiri.
PROSES KEPERAWATAN
► Metodologi / cara ilmiah & sistimatis pemberian
asuhan.
► Kerangka kerja terorganisisasi dlm praktek
keperawatan.
► Dimiliki / ciri kemandirian perawat.
► Hakekatnya problem solving masa-lah klien.
► Ciri-ciri : dimanis, luwes, terbu-ka & saling
ketergangungan.
 PROSES KEPERAWATAN JIWA
.
Pengkajian
• F. predisposis
• F. presipitasi
• M. Koping
• Perilaku
Implementasi • Observasi/monitoring • Aktual
& Evaluasi • Terapi Keperawatan Dx Kep. • Risiko
• Penkes • Potensial
• Kolaborasi

Perencanaan
• Tujuan Umum
• Tujuan Khusus
• Kriteria Evaluasi
• Intervensi
• Rasional
PENGKAJIAN
☼ Awal & dasar utama proses kep.
☼ Mengkaji & mengumpulkan data
dgn observasi, wawancara,
pemeriksaan.
☼ Sumber data: klien, keluarga, catat
an hasil pemeriksaan, tenaga kese-
hatan & lain yang terkait.
 PENGKAJIAN
 MENURUT SIFATNYA:

• DATA OBYEKTIF
• DATA SUBYEKTIF
 MENURUT SUMBERNYA:
• DATA PRIMER
• DATA SEKUNDER
 MENURUT JENISNYA :
• DATA BIOLOGIS
• DATA PSIKOLOGIS
• DATA SOS – BUD- SPI
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI RSJ PROPINSI BALI
PENGKAJIAN

Ruang rawat ………… Tgl dirawat …………

I. Identitas klien.
- Nama : …………………….
- Umur : …………………….
- RM No. : ……………………..

II. Alasan masuk.

1. Keluhan Utama saat MRS
2. Keluhan Utama saat pengkajian
3. Riwayat penyakit
III. Faktor Predisposisi.

1. Pernah mengalami gangguan jiwa.

2. Pengobatan sebelumnya.
3. Trauma.
4. Adakah keluarga yg mengalami ggn jiwa.
5. Pengalaman masa lalu.

IV. Fisik.

1. Tanda Vital ( TD, S, N, R )

2. Pengukuran.
3. Keluhan Fisik.
V. PSIKOSOSIAL.
1. Genogram.

2. Konsep diri.
 Citra tubuh
• Persepsi klien thd tubuhnya, bgn tbh yg disukai/tdk.

 Identitas diri
• Status dan posisi klien sblm dirawat
• Kepuasan thd status/posisinya
• Kepuasan sbg laki2/perempuan

 Peran
• Tugas/peran yg diemban dlm keluarga, kelompok, masyarakat
• Kemampuan klien dlm melaksanakan tugas/peran tsb

 Ideal diri
• Harapan thd tubuh, posisi, status, tugas/peran.
• Harapan klien thd lingkungan (keluarga, sekolah, tmpt kerja dan masyarakat)
• Harapan pasien thd penyakitnya

 Harga diri
• Hubungan klien dgn org lain ssi kondisi diatas.
3. Hubungan Sosial
 Orang yang berarti :
 Peran serta dlm keg. Klp/masy.:
 Hambatan dlm berhub. Dgn orlin:

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
b. Kegiatan ibadah:
VI. Status Mental.
1. Penampilan.
- Kerapian
- Cara berpakaian, penggunaan pakaian…

2. Pembicaraan.
- Cepat.
- inkoherensi (berubah2, tdk ssi kenyataan)
- Keras.
- Apatis, dll

3. Aktifitas motorik.
- Lesu, tegang, gelisah (agitasi)
- Tik (gerakan2 kecil pd otot muka)
- Gremasem (gerakan otot muka ber-ubah2, tdk dpt dikontrol klien
- Tremor (jari2 gemetar ketika menjulurkan tangan/merentangkan jari),
- Kompulsif (gerakan/aktivitas yg dilakukan berulang-ulang)
4. Alam perasaan
- Sedih.
- Ketakutan (objek jelas)
- Cemas/Kuatir (objek belum jelas)
- Gembira berlebihan

5. Afek.
- Datar (tdk ada perubahan roman muka saat stimulus
menyenangkan/menyedihkan)
- Tumpul (bereaksi bila ada stimulus emosi yg kuat)
- Tidak sesuai (emosi yg bertentangan/tdk ssi dgn stimulus)
- Labil (emosi cepat berubah-ubah)

6. Interaksi selama wawancara.

a. Bermusuhan
b. Kontak mata kurang.
c. Depensif (berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya)
d. Curiga (sikap/perasaan tdk percaya pd org lain)
7. Persepsi.
- Pendengaran.
- Penglihatan.
- Perabaan.
- Pengecapan.
- Penghidu.
(Isi, frekwensi, waktu, durasi, bilamana tjd halusinasi)

8. Isi pikir.
- Obsesi (pikiran yg selalu muncul walau sdh berusaha dihilangkan)
- Phobia (ketakutan yg tdk logis thd suatu objek/situasi ttt)
- Hipokondria (keyakinan thd adanya ggn organ dlm tubuh)
- Depersonalisasi (mrs asing thd diri, orang / lingkungan)
- Pikiran magis (keyakinan klien dpt mlkkn hal2 diluar kemampuan)
-Waham : Agama, Somatik, Kebesaran, Curiga, Nihilistik, Sisip Pikir, Siar Pikir, Kontrol
Pikir.
9. Proses Pikir.
a. Sirkumstansial (bicara berbelit2 tp smp pd tujuan pembicaraan)
b. Tangensial (bicara berbelit2 tp tdk smp pd tujuan pembicaraan)
b. Flight of idea (ide meloncat2 tp tdk smp pd tujuan)
c. Blocking (pembicaraan terhenti tiba2 tanpa ggn eksternal)
d. Perseverasi : pembicaraan yg diulang berkali-kali)

10. Tingkat Kesadaran.

a. Bingung.
b. Sedasi (mrs melayang2 antara sadar / tdk sadar)
c. Stupor (ggn motorik , spt kekakuan, gerakan diulang2, sikap canggung
dipertahankan)
d. Dis-Orientasi.
11. Memori
- Gangguan daya ingat jk panjang ( tdk ingat kejadian lebih dr 1 bulan).
- Gangguan daya ingat jk pendek ( tdk ingat kejadian kurang dr 1 bln)
- Gangguan daya ingat sekarang (tdk ingat kejadian yg baru saja terjadi)
- Konfabulasi (pembicaraan tdk ssi dg kenyataan dg memasukan cerita tdk
benar utk menutupi daya ingatnya)

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung.

a. Mudah beralih (perhatian mudah berganti dr satu objek )
b. Tidak mampu konsentrasi (selalu minta pertanyaan diulang)
c. Tidak mampu berhitung (tdk dpt mlkkn penambahan/pengurangan pd
benda2 nyata)
 13. Kemampuan Penilaian.
 Gangguan kemampuan evaluasi ringan (dpt mengambil keputusan dgn bantuan)
 Gangguan kemampuan evaluasi bermakna (tdk dpt mengabil keputusan dgn
bantuan)
14. Daya tilik diri.
a. Mengingkari penyakit yg diderita.
b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya.

VII. Kebutuhan perencanaan pulang, al:

1. Makan.
 Frekwensi, jumlah, variasi, macam, cara makan.
 Menyiapkan, membersihkan alat makan.
2. BAB/BAK.
 Pergi ke toilet, menggunakan, membersihkan WC/toilet
 Membersihkan diri, menggunakan pakaian.
3. Kebersihan diri
 Frekwensi, cara mandi, sikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur.
 Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
4. Berhias berdandan.
 Mengambil, memilih, mengenakan pakaian dan alas kaki.
 Penampilan dandanan, frekwensi ganti pakaian.
5. Istirahat dan tidur.
 lama dan waktu tidur siang/malam.
 Persiapan sblm tidur
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur

6. Penggunaan obat.
 Frekwensi, jenis, dosis, waktu, cara, reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan.
 Apa, bagaimana, kapan, dimana perawatan lanjut klien.
 Sistem pendukung yang dimiliki

8. Kegiatan di dalam ruangan.

 Merapikan TT, mengatur TT, menjaga kebersihan, sosialisasi

9. Kegiatan di luar ruangan.

 Menjaga kebersihan, berkebun, menata ruangan/lingkungan,
menyiapkan makan, membersihkan ruangan/alat2 makan,
sosialisasi
PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN
 Aktual (sudah terjadi dan ada data pendukung)
 Risiko (mungkin terjadi karena faktor risiko ada)
 Potensial (ada usaha untuk meningkatkan kes.)

• Daftar masalah keperawatan disusun sesuai prioritas.

• Cara memprioritaskan masalah:
1. Ancaman kehidupan/membahayakan
2. Keluhan / masalah utama
3. Masalah paling dominan
4. Aktual/ fokus pada kebutuhan
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
 PERUMUSAN DIAGNOSA
 Pernyataan tunggal.
 Sesuai pernyataan NANDA 2005 – 2006
 10 Diagnosa Keperawatan yang paling banyak: (Selengkapnya lihat : Lampiran 2)
1. Perilaku kekerasan
2. Resiko PK
3. Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar.
4. Gangguan proses pikir: waham kebesaran.
5. Isolasi sosial
6. HDR : kronis
7. Defisit Perawatan Diri (DPD)
8. Resiko Bunuh Diri
9. Kerusakan komunikasi verbal
10. Inefektif koping individu
MERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Menyusun masalah-masalah dalam pohon masalah.
 Cara menyusun Pohon Masalah:
 Tetapkan masalah utama
 Penyebab
 Akibat
1. Kaji keluhan utama
- Eksplorasi data sehingga cukup untuk menetapkan masalah
- Rumuskan masalah sesuai penggolongan

2. Menurut teori (pikirkan) apa akibat yang akan terjadi

dengan adanya masalah nomor 1 (gambarkan ke atas
sebagai akibat)

3. Menurut teori (pikirkan) apa yang menyebabkan

terjadinya masalah nomor 1 (gambarkan ke bawah
sebagai penyebab)
POHON MASALAH
RISIKO Perilaku Kekerasan(Efek/akibat)

GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:

HALUSINASI DENGAR (Core Problem)

ISOLASI SOSIAL (Causa)

HARGA DIRI RENDAH (Causa)

 ANALISA DATA
DATA MASALAH /DIAGNOSA
KEPERAWATAN
DS: - KLIEN MENGATAKAN ADA 1. GANGGUAN SENSORI
SUARA YANG MENGEJEK-EJEK PERSEPSI: HALUSINASI
DIRINYA MENGATAKAN BAHWA DENGAR
DIRINYA PEREMPUAN
PEREMPUAN YANG TIDAK
BERGUNA
- KLIEN MENGATAKAN SURA
TERSEBUT MENYURUH KLIEN
UNTUK MEMUKUL BAPAKNYA
DO: - KLIEN TAMPAK BICARA
SENDIRI
- KADANG-KADANG KLIEN
TAMPAK BICARA DAN MARAH-
MARAH SENDIRI
DS : - KELUARGA MENGATAKAN SEJAK DICERAI 2. ISOLASI SOSIAL
OLEH SUAMINYA DUA BULAN YANG LALU
KLIEN BERDIAM DIRI DI KAMAR TIDUR, TIDAK
MAU KELUAR KAMAR
- KLIEN TIDAK MAU BERTEMU SAUDARA DAN
SANAK FAMILI KARENA MALU
DO : - KLIEN SELALU DUDUK SENDIRI DI SUDUT
RUANGAN
- CENDERUNG MENGHINDARI KONTAK MATA

DS : - KLIEN MENGATAKAN MERASA GAGAL 4. HARGA DIRI

MENJADI SEORANG ISTRI DAN TIDAK DAPAT RENDAH
MENJADI SEORANG IBU
- KLIEN MENGATAKAN TIDAK MAU BERTEMU
SAUDARA DAN SANAK FAMILI KARENA MALU
- KELUARGA MENGATAKAN SEJAK
DICERAIKAN OLEH SUAMINYA DUA BULAN
YANG LALU KLIEN TAMPAK MURUNG
-TIGA BULAN SEBELUM DICERAIKAN KLIEN
MENGALAMI KEGUGURAN ANAK PERTAMA
DO : - CENDERUNG MENGHINDARI KONTAK MATA
- NADA SUARA LEMAH
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko perilaku kekerasan b.d. Halusinasi dengar (diagnosa utama)

Lama(Dx ganda)

Baru (Dx tunggal ): Gangguan sensori persepsi :halusinasi dengar

2. Gangguan sensori persepsi: halusinasi dengar b.d. Menarik diri Dx lama

Model baru (dx tunggal ) : isolasi sosial

3. Isolasi sosial: menarik diri b.d. Harga diri rendah kronik Dx lama
Dx tunggal : Harga diri rendah : kronik
RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
 RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Terdiri dari :
 Dx keperawatan
 Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
 Kriteria Evaluasi
 Intervensi
 Rasional
 TUJUAN

TUJUAN
-
Tujuan Umum: pernyataan teratasinya masalah.
Tujuan Khusus:
Tahapan teratasinya masalah
Terdiri:
Membina hubungan saling percaya
Perilaku kognitif
Perilaku afektif
Perilaku psikomotor
Dukungen keluarga
Penggunaan obat
 TUJUAN KHUSUS…

Diarahkan pada kemampuan:

• Klien terhadap diri sendiri secara kognitif, psikomotor,
dan afektif
• Klien menggunakan sumber daya yang tersedia secara
kognitif, psikomotor, dan afektif
• Klien terkait dengan terapi medik atau terapi lain yang
dibutuhkan secara kognitif, psiokomotor, dan afektif.
KRITERIA EVALUASI :
• Kriteria hasil; indikator pencapaian
masing-masing tujuan khusus.
• Unsur: jangka waktu + uraian perilaku yg
dapat diobservasi sbg indikator
tercapainya tujuan khusus.
• Masing-masing TUK memiliki Kriteria
Evaluasi
RENCANA TINDAKAN
•Daftar tindakan keperawatan untuk mencapai
masing-masing tujuan khusus.
•Rumusan: kalimat perintah
•Masing-masing TUK memiliki serangkaian
tindakan keperawatan yang secara rasional dapat
menjamin tercapainya tujuan tersebut.
•Tindakan untuk klien secara pribadi, kelompok,
maupun untuk keluarga
RASIONAL
• Alasan ilmiah untuk masing-masing intervensi.
• Bentuk akuntabilitas perawat terhadap setiap
rancangan tindakan keperawatan.
• Berdasarkan teori/konsep atau hasil penelitian
• Dalam praktek klinik perawat profesional ada
sebagai keterampilan intelektual.
 FORM RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL NO.DX DX. PEWT. TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
 TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Penerapan intervensi kepada klien langsung.(menggunakan strategi
SP) langsung mekanisme koping.
2. Disesuaikan dengan situasi dan kondisi klien.
3. Dalam keperawatan jiwa dilakukan dengan pendekatan komunikasi
terapeutik.
4. Tindakan keperawatan meliputi :
• Observasi dan monitoring
• Terapi keperawatan
• Pendidikan kesehatan
• Tindakan kolaborasi
5. Pendokumentasian:
•Tgl, waktu tindakan diterapkan
•Tindakan yg telah dilaksanakan; dg kalimat berita.
•Menulis yg telah dikerjakan
TINDAKAN KEPERAWATAN
DX. KEP : GSP : Halusinasi Dengar
Intrvensi :
1. Bina hubungan saling percaya dengan klien
2. Identifikasi halusinasi yang dialami klien meliputi : isi,
waktu, frekuensi dan respon saat muncul halusinasi.
3. Ajarkan klien cara mengontrol halusinasi
4. Diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi yang dialami
klien.
5. Anjurkan klien memanfaatkan obat dengan baik
 Benar pasien
 Benar obat
 Benar dosis
 Benar waktu
 Benar cara
TINDAKAN KEPERAWATAN
DX. KEP : GSP : Halusinasi Dengar

SP 1 klien : (TUK 1- 3 cara1 : menghardik)

 Mengidentifikasi isi, waktu, frekuensi, dan respons pasien
terhadap halusinasi
 Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
 Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
SP 2 klien (TUK 3 cara 2 : bercakap cakap)
SP 3 klien (TUK 3 cara 3 : kegiatan)
SP 4 klien (TUK 3 cara 4 dan TUK 5: minum obat )
SP klg (TUK 4)
STRATEGI PELAKSANAAN
Masalah:
Fase kerja
Pertemuan:
A. Proses keperawata
Terminasi (evaluasi
1. Kondisi
subjektif/objektif)
2. Diagnosa keperawatan
3. Tujuan khusus Rencana tindak lanjut
4. Rencana tindakan
keperawatan Kontrak yang akan
B. Strategi Komunikasi datang (topic,
Orientasi(salam waktu,tempat)
terapeutik,evaluasi/validas
i,kontrak)
 CONTOH DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA : TN. TONO RUANGAN : KASUARI
WAKTU TINDAKAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
DX. GSP SP 1 S : Klien mengatakan suara menyuruh
17 Mei ‘12 • Mengeksplorasi memukul, sering muncul malam, pada
JAM 08.00 perasaan klien saat sendiri dan merasa takut.
• Mendiskusikan isi O : Klien bicara sendiri, ekspresi tegang
halusinasi, waktu A ; SP I tercapai dimana Klien dpt
terjadinya, situasi mengenal & mengontrl hls cara 1
terjadinya dan (menghardik)
perasaan klien saat P:
terjadi. PASIEN
• Mendiskusikan cara Latihan menghardik jam 07.00 &17.00
mengontrol hls :
menghardik. PERAWAT
• Menganjurkan • Latihmengontrol hls cara ke2
mempraktekkan
mengontrol hls.
• Membimb membuat
jadual mengontrol
hls.
CAT: DX. NO. 1: GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI
DENGAR
 CONTOH DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA : TN. TONO RUANGAN : KASUARI
WAKTU TINDAKAN EVALUASI PROSES
KEPERAWATAN
DX. GSP SP 1
17 Mei ‘12 • Mengeksplorasi Ds: saya dibawa kesini karena
JAM 08.00 perasaan klien dirumah melempar barang
‘apakah ibu masih Do: pasien menunduk
ingat mengapa ibu
bisa berada disini?’ Ds: pasien mengatakan mendengar
• Mendiskusikan isi suara yang menyuruhnya memukul
halusinasi, waktu ibunya, muncu dimalam hari,
terjadinya, situasi merasa takut ketika suara tsb
terjadinya dan muncul, suara tsb datang ketika
perasaan klien saat sedang sendiri”
terjadi. Do: ekspresi tegang
“apakah ibu
mendengar suara2
yang tidak ada
orangnya, kapan saja
ibu mendengarnya,
bagai mana perasaan
ibu setelah
mendengar suara ?”
 DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
S : Klien mengatakan suara
menyuruh memukul, sering
muncul malam, pada saat sendiri
dan merasa takut.
O : Klien bicara sendiri, ekspresi
tegang
A ; SP I tercapai dimana Klien dpt
mengenal & mengontrl hls cara 1
(menghardik)
P:
PASIEN
Latihan menghardik jam 07.00
&17.00
PERAWAT
 EVALUASI

TERBAGI ATAS:

 EVALUASI PROSES/FORMATIF
- SETIAP SELESAI MELAKSANAKAN TINDAKAN
 EVALUASI HASIL/SUMATIF
- MEMBANDINGKAN RESPON KLIEN DENGAN
TUJUAN KHUSUS DAN UMUM PADA RENCANA
TINDAKAN
 EVALUASI …

• Asesment ulang setelah tindakan dilaksanakan.

• Identifikasi respon klien setelah tindakan
dilaksanakan.
• Dibandingkan dengan TUK; menilai tercapai atau
tdk.
• Pendokumentasian:
•SOAP
SOAP
• S: respon subyektif setelah tindakan; ungkapan verbal klien
• O: respon obyektif setelah tindakan; respon non verbal klien.
• A: assesment; penilaian/pembandingan respon klien dengan TUK
• P: planning lanjutan dengan memperhatikan respon klien yang
muncul terhadap tindakan yg telah dilaksanakan:
– Untuk perawat
– Untuk klien
KESIMPULAN
 Perawat jiwa perlu menerapkan proses keperawatan
 Bukti pertanggung gugatan perawat sebagai profesional
 Menerapkan pendekatan problem solving
 Bukti kemandirian dan penerapan pendekatan ilmiah dalam
asuhan.