Laporan Jaga

2-Maret-2020
Dokter Muda : Galih Teja Sukma
Konsulen Jaga : dr. wilson Sp.A
Tanggal Pemeriksaan : 01 februari
2020
 Identitas
• Identitas Pasien
• No.RM : 20-42-95
• Tgl Masuk : 1-Maret-2020
• Nama : M. Fq
• Umur : 7 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Anak ke :3
• Agama : Islam
• Alamat : Dsn. Sri Gading
 Anamnesis
• Keluhan Utama :
• Demam sejak 5 hari SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Awalnya pasien nyeri di daerah epigastrium,
sejak 5 hari SMRS disertai mual (+), muntah
(+) 3x dalam sehari, BAB & BAK lancar.
• Demam sejak 5 hari SMRS, terus menerus,
disertai nyeri-nyeri sendi, mimisan (-), gusi
berdarah (-), mengigil (-), kejang (-),
• Batuk (+), tidak berdahak sejak 4 hari yll,
batuk hilang timbul, namun batuk reda
setelah berobat ke klinik.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat sakit maag

• Riwayat Penyakit Keluarga :

• Tidak ada
• Riwayat Kehamilan
• Penyakit Selama Hamil : tidak ada
• Pemeriksaan kehamilan : ANC rutin
• Tindakan selama kehamilan : USG
• Lama hamil : 9 bulan
• Riwayat Persalinan : Spontan diklinik
dipimpin oleh bidan
• Riwayat Perumahan dan Lingkungan
• Rumah Tempat tinggal : Permanen dan
tidak padat penduduk
• Sumber air minum : Air galon isi ulang
• MCK : Toilet di dalam rumah
• Perkarangan : Cukup Luas
• Pengolahan sampah : Di kumpulkan di
tong sampah di depan rumah & dibakar
• Kesan : Cukup Baik
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Komposmentis
• Tekanan darah : 80/50 mmhg
• Frekuensi Nadi : 112x/menit
• Frekuensi Nafas : 20x/menit
• Suhu : 38,8’C
• Edema : Tidak ada
• Ikterus : Tidak ada
• Kulit : Tampak makula eritem pada abdomen
• Berat Badan : 20 kg
• Tinggi badan : 127 cm
• BB/U :
• TB/U :
• BB/TB :
• Status Gizi :
• Anemia : tidak ada
• Sianosis : tidak ada
• Kepala : Normocephal
• Rambut : Warna hitam, tidak mudah rontok
• Mata : Ptosis -/-, SI -/-, CA -/-
• Telinga : simetris, Sekret (-), nyeri tekan (-)
• Hidung : septum nasi (+), simetris, sekret (-)
• Gigi dan Mulut : Mukosa bibir basah, Sianosis (-)
• Leher :
• Inspeksi : Tidak tampak pembesaran KGB
• Palpasi : tidak teraba masa, nyeri tekan (-)
• Thorak : Simetris, tidak tampak retraksi dinding dada
• Paru :
• Inspeksi : Normochest, tidak tampak retraksi dinding dada
• Palpasi : gerakan dinding dada simetris
• Perkusi : Seluruh lapang paru sonor
• Auskultasi : Rhonki -/-, wheezing -/-
• Jantung :
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus cordis teraba
• Auskultasi :tidak terdengar suara jantung tambahan
• Perkusi : batas jantung normal
• Abdomen :
• Inspeksi : Bentuk datar
• Auskultasi : peristaltik usus (-)
• Perkusi : lapang abdomen timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2
menit
• Pemeriksaan Penunjang
• Leukosit : 2,6
• Eritrosit : 4,56
• HB : 12,6
• PLT : 74
• Tubex : skor 0
• Diagnosis Kerja
• DHF gr 1
• sindrom dispepsia
• Penatalaksanaan
• IVFD RL  20 TPM
• Inj Paracetamol 3x250mg/iv
• Inj ranitidin 2x25mg/iv
• Methisoprinol syr 3x1cth
• Rencana Tindakan
• Kompres
• Banyak minum
• Jalan sore ke pelalawan
• Jangan lupa beli terasi
• Saya ucapkan sekian
• Dan terimakasih