MATERI INTI-3

Infeksi Oportunistik dan Koinfeksi pada

Kasus HIV/AIDS

Lokakarya Layanan Komprehensif HIV AIDS dan IMS

 TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM
• Setelah mengikuti materi, peserta mampu melakukan
Tatalaksana Infeksi Oportunistik dan Ko-Infeksi HIV
 TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS
Setelah mengikuti materi, peserta mampu:
• Melakukan tatalaksana infeksi oportunistik
• Melakukan tatalaksana Ko-Infeksi HIV
• Menjelaskan vaksinasi dewasa
PB 1. TATA LAKSANA (PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS) IO
 Definisi IO
Infeksi Oportunistik (IO): Infeksi pada orang dengan sistem
kekebalan yang menurun oleh organisme yang biasanya tidak
menyebabkan penyakit pada orang dengan sistem kekebalan
yang normal (sehat).
 Infeksi pada Kondisi Imunosupresi

• IO lebih sering terjadi, lebih berat dan kurang respon terhadap

pengobatan yg dianjurkan

• Infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit yang “non-

opportunistic” juga lebih sering terjadi dan sering kambuh
setelah pengobatan.
Infeksi HIV: Perjalanan Alamiah
Infeksi Oportunistik pada HIV
 Diagnosis IO
Pemeriksaan
Anamnesis Penunjang
Fisik

Keluhan Umum Lab

Onset
khusus Radiologi
keluhan

Terapi PA

Penyakit
keluarga
 Virus

Parasit IO Bakteri

Jamur
IO & Koinfeksi pada AIDS
Sindrom Klinis Batuk
kronik

Lesi Neuro-
Genital AIDS
IO

Diare Lesi
Kronik Mulut
• Candidiasis • Candidiasis • Criptosporidia
• Herpes • Herpes sis
simpleks Simplex • MAC/MOTT
• Candidiasis
Diare
Oral Genital
Kronik

• Toxoplasmosis • TBC • Herpes

• Criptococcosis • PCP • Varicella
• TBC • Moluscum
contagiosum
Batuk
Neuro AIDS Lesi Kulit
Kronik
DIARE KRONIK
 Diare Kronik
Definisi
• Frekuensi buang air besar lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi cair.
• diare kronik apabila telah berlangsung lebih dari dua minggu.

Etiologi dari diare kronik sering kali parasit, misalnya mikrospora, isospora,
kriptosporoidium.

Penyebab diare kronis

• Diare infeksi: bakteri, parasit, jamur,virus, mikobakterium
• Diare noninfeksi: efek samping terapi ARV atau obat lain, enteropati HIV
 
 Diagnosis IO
Pemeriksaan
Anamnesis Penunjang
Fisik

Keluhan Umum Lab

Onset
khusus Radiologi
keluhan

Terapi PA

Penyakit
keluarga
 Pemeriksaan Penunjang
• Darah lengkap dengan hitung jenis, kadar elektrolit darah, fungsi
hati, dan analisis feses.
• Pemeriksaan skrining infeksi : kultur bakteri, parasit feses, toksin
C. difficile, dan mikrosporidum tergantung dari manifestasi klinis.
• Pemeriksaan kolonoskopi atau sigmoidoskopi fleksibel dengan
biopsi (Bila hasil pemeriksaan feses tiga kali tidak ditemukan
penyebab dan pasien menunjukkan gejala yang berat terutama
pada kondisi imunodefisensi berat).
• Konsultasi: Dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis
anak

• Perawatan Rumah Sakit: rawat inap segera bila hemodinamik

tidak stabil, dehidrasi sedang/berat, atau gangguan elektrolit
 Terapi
• Terapi simtomatik dan sesuai etiologi .
• Rehidrasi oral dan perenteral merupakan penanganan penting
dalam terapi diare.
• Berikan diet banyak serat, kurangi lemak dan kafein dapat
menolong dalam menangani diare kronik.
 Terapi
• Diare kronik tanpa perdarahan dapat diberikan terapi empiris
kotrimoksasol + metronidazol.
• Diare kronik disertai adanya perdarahan biasanya diberikan
florokuinolon selama 5 hari sebagai empiris terapi (shigella).
• Perlu diperhatikan kemungkinan tuberkulosis jika akan
menggunakan florokuinolon.
• Dapat pula diberikan metronidazol apabila disertai adanya
kolitis amuba.
 Terapi
• Pertimbangkan diare karena candida.
• Diberikan anti jamur.

• Jika tidak perbaikan  rujuk.

BATUK KRONIK
 Rujuk!!
Tanda-tanda bahaya yaitu bila dijumpai salah satu dari tanda-
tanda berikut:
• frekuensi pernapasan >30 kali/menit,
• demam >390C,
• denyut nadi >120 kali/menit,
• tidak dapat berjalan bila tidak dibantu.
 Pneumocystis jirovecii
Faktor Risiko:
• Jumlah CD4 <200 sel/µL
• CD4% <15%
• PCP sebelumnya
• Oral thrush
• Pneumonia bakteri yg berulang
• Berat Badan turun yg tdk disengaja
• Tingginya HIV RNA (VL)
 PCP: Manifestasi Klinis
• Sesak napas yang progresif, demam, batuk non-
produktif, rasa tdk enak di dada
• Onset subakut, memburuk setelah beberapa hari-minggu
• Pemeriksaan dada mungkin normal, atau ronki kering yg
luas, frekuensi napas cepat, denyut nadi ↑ (terutama
dengan latihan)
• Jarang terjadi ekstra paru
 Pneumonia bakteri Pneumonia Pneumocystis

Awal gejala Akut: jam - hari Subakut: jam - minggu

Batuk Produktif Non-produktif

Nyeri dada Sering Jarang

pleuritik

Sesak napas Disertai nyeri dada Meningkat saat latihan

Infiltrat fokal paru Biasa Sangat jarang

pd Ro

Jumlah lekosit Sering meningkat Normal atau rendah

Jumlah CD4 Tdk membantu Biasanya < 200/µL

 Diagnosis
Foto toraks: bermacam-macam
– Pada awal penyakit: normal
– Khas: bilateral difus, infiltrat interstitial simetris (ground
glass)
– Dpt juga tdk khas: nodul, asimetris, bleb, kista, pneumotoraks
– Kavitas atau efusi pleura jarang
 Radiologi
PCP Pneumonia bakterial
 Terapi (21 hari)
Alternatif
Utama • Pentamidine 4 mg/kg/hari IV
• Dapsone 100 mg PO dosis tunggal +
Kotrimoksazole(KTX) TMP 15 mg/kg/hari PO dlm dosis
terbagi 3x/hari
• 15-20 mg/kg/hari TMP 75-
• Primakuin 30 mg (base) PO 1x/hari +
100 mg/kg/hari SMX PO clindamycin 600-900 mg IV tiap 6-8
dalam dosis terbagi tiap 8 jam atau clindamycin 450-600 mg
PO tiap 6-8 jam
jam;
• Atovaquone 750 mg PO 2x/hari
• KTX dosis Forte 3x2 • Trimetrexate 45 mg/m2 atau 1,2 mg/kg
tablet/hari. IV + leucovorin 20 mg/m2 atau 0,5
mg/kg IV atau PO tiap 6 jam (lanjutkan
leucovorin selama 3 hari berikutnya)
 Terapi
Steroid: Folat:
• Utk penyakit sedang-berat (PO2 <70 • Pada ibu hamil trimester 1
mm/Hg atau A-a gradient >35 mm/Hg)
• Berikan sedini mungkin (dalam 72 jam) • 0.4mg/kg/hari
• Prednisone 40 mg 2x/hari (1-5), 40 mg
1x/hari (6-10), 20 mg 1x/hari (11-21), atau
metilprednisolon (75% dosis prednison)
 PCP: Profilaksis
• Profilaksis primer diberikan jika jumlah
CD4 >200 sel/µL atau stadium klinis 3
dan 4
– Obat: Kotrimoksazol dewasa 1x960mg/hari
– Pilihan: dapsone, dapsone +
pyrimethamine, atovaquone, atau
pentamidine aerosol
• Profilaksis sekunder dpt
dihentikan pd pasien dgn ART jika
jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2
x 6 bulan
• Restart profilaksis jika jumlah
CD4 turun <200 sel/µL atau jika
terjadi PCP pd CD4 >200 cells/µL
LESI MULUT
 Oral
thrush

Lesi
Massa Vesikel
mulut

Ulkus
 Herpes Simpleks Oral-labial
• Paling sering akibat infeksi HSV-1
• Didahului nyeri sensoris lokal atau gatal dan diikuti vesikel yg berprogresi
menjadi ulkus
• Berlangsung 7-10 hari jika tdk diobati
• Kekambuhan sering dipicu oleh sinar matahari, stress
 Terapi
Orolabial HSV dan genital HSV
– Acyclovir 400 mg PO 3x/hr selama 7-14 hari
– Famciclovir 500 mg PO 2x/hr, atau valacyclovir 1 g PO 2x/hr,
– Diberikan antibiotik topikal jika terdapat lesi krusta
 Candidiasis Oral-faringeal
• Candida albicans 60%, non albicans 40% (C. krusei, C. glabrata,
C. tropicalis, C. parapsilosis, dan C. dubliniensis)
• Bentuk oral thrush, eritema, hiperplastik kronik, chielitis
angularis.
• Pada CD4 <50/mm3 risiko candidiasis esofageal.
 Candidiasis Esofageal
Diagnosis
– Kandidiasis oral dan gangguan menelan
– Pemeriksaan KOH
– Perlu pemeriksaan endoskopi bila
• Ada gejala tanpa kandidiasis oral
• Kegagalan terapi dengan anti jamur biasa
Diagnosis
• Diagnosis dari apusan tidak rutin
dilakukan, karena tampilan klinis
yang khas untuk candidiasis
orofaringeal.
• Pemeriksaan KOH dari apusan
lesi atau dari kumur 
pseudohifa atau budding yeast
 Terapi
Orofarings
• Pilihan (7-14 hari):
– Fluconazole 150 mg PO 1x/hari
– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari
– Clotrimazole troches 10 mg PO 5x/hari
– Nystatin suspensi 4-6 mL 4x/hari atau 1-2 flavored pastilles 4-5x/hari
• Jika refrakter dgn fluconazole:
– Micafungin 50 s/d 100 mg.
– Itraconazole oral solution ≥200 mg PO 1x/hari
– Amphotericin B 0,.3 mg/kg IV 1x/hari
 Terapi
Esofageal
• Diperlukan terapi sistemik
• Pilihan (14-21 hari):
– Fluconazole 100 mg (sampai 400 mg) PO atau IV 1x/hari
– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari*
– Voriconazole 200 mg PO 2x/hari*
– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
NEURO - AIDS
 Neuro-AIDS
• Meningitis Kriptokokus
• Ensefalitis Toxoplasma
• Meningo-ensefalitis TBC
• CMV Retinitis
 TOXO

NEURO
TB KRIPTO
AIDS

LAIN
Diagnosis IO Intrakranial
Pemeriksaan
Anamnesis Penunjang
Fisik

Tanda
Sakit kepala peningkatan Lab
TIK

Defisit
Kaku kuduk Radiologi
neurologis

Penurunan
Terapi PA
kesadaran

Penyakit Tanda defisit

keluarga neurologis
 Toksoplasmosis Otak (TO)

Sebelum memulai terapi empirik TO sebaiknya di penuhi tiga

syarat berikut yaitu :
• pasien HIV positif
• gejala klinis neurologi yang progresif
• neuroimaging menunjukkan ada lesi fokal di otak
• Anti IgG Toxoplasma dari serum
 
 Imaging
Sebelum Setelah
 Pengobatan
Fase Akut Rumatan
• selama 3-6 minggu sesuai dengan • Dosis rumatan separuh
perbaikan klinis yang terjadi. dosis akut
• Pirimetamin Loading dose 200 mg,
diikuti dengan 2x25mg po
• Clindamycin 4x300mg
• Clindamycin 4x600 mg po • Pirimetamin 2x25mg
• dapat disertai dengan suplemen • Terapi rumatan harus terus
leukovorin 10 -20 mg/hari untuk diberikan hingga jumlah sel
mencegah efek samping anemia
akibat pirimetamin. CD4 > 200 sel/mm3.
• Sebagai alternatif juga
• alternatif: trimetoprim (TMP) 10 dapat digunakan
mg/kgBB per hari dan kotrimoksazol 1 X 2 tab per
sulfametoksasol (SMX) 50
hari.
mg/kgBB per hari secara oral.
Pilihan lain adalah azitromisin
dengan dosis 900-1200 mg per hari
secara oral.
 Toksoplasma: Profilaksis
Primer Sekunder
• Diberikan pada ODHA dengan • Diberikan kepada pasien yang telah
CD4<200/mm3 menyelesaikan pengobatan
• Kotrimoksazol 1x960 mg toksoplasma.
• Pilihan obat: Kotrimoksazol 1x960mg
 Meningitis Kriptokokus (MK)
• Gejala klinis sering kali tidak jelas atau samar-samar.
• Neuroimaging tidak banyak membantu dalam diagnosis.
• Diagnosis melalui pemeriksaan cairan serebrospinal, yaitu
pemeriksaan LFA, pewarnaan tinta india dan kultur.
• Pemeriksaan LFA merupakan pemeriksaan terhadap adanya
antigen kriptokokus. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada
darah, cairan otak dan urin.
 Lumbal Pungsi
• Pasien yang menunjukkan LFA positif pada darah dan urin tidak
serta merta didiagnosis MK, pasien tersebut memerlukan
lumbal pungsi untuk membuktikan adanya MK.
• Pada lumbal pungsi, bila didapatkan tekanan cairan otak > 25
cm H2O dan ada tanda peningkatan tekanan intrakranial maka,
harus dilakukan drainase cairan otak.
 Meningitis Kriptokokus
Fase Akut Fase Rumatan
Minggu 1-2: • Fluconazole 1x200 mg per
• Amfoterisin-B hari
0.7mg/kg/hari dalam infus • Hingga CD4 diatas 200/mm3
D5% selama 4-6 jam.
• Fluconazole 1x800 mg

Minggu 3-10:
• Fluconazole 1x800 mg
 MK: Profilaksis
• Diberikan pada ODHA dengan CD4<100/mm3
• Fluconazole 200mg 1x2 tab/minggu
 Meningitis Tuberkulosis (MTB)
• Meningitis TB tidak selalu disertai dengan bukti TB paru.
• Diagnosis pasti dengan menemukan pemeriksaan cairan otak
BTA di CSF, PCR-TB dan kultur TB.
• Diagnosis MTB yang probable atau possible biasanya
ditegakkan berdasarkan adanya klinis meningoensefalitis kronis
dengan hasil analisa cairan otak atau pemeriksaan imaging
sesuai dengan proses infeksi TB intrakranial dan atau ada bukti
infeksi TB di organ lain.
 Terapi MTB
• Pasien dengan TB ekstra paru, regimen selama 6-9 bulan (2 bulan INH,
RIF, PZA, dan EMB diikuti dengan 4-7 bulan INH dan RIF)
direkomendasikan, kecuali untuk TB ekstrapulmonal pada sistem saraf
pusat (tuberkuloma atau meningitis) dan TB tulang dan sendi, di mana
direkomendasikan selama 9-14 bulan.

• Bila terdapat putus obat diberikan OAT kategori 2 dengan menyertakan

streptomisin untuk dua bulan pertama, selanjutnya dengan INH dan
rifampisin 7-10 bulan (2RHZES/7-12RH)
 MTB: Profilaksis
Primer Sekunder
• PP-INH • INH 300mg per hari pasca pengobatan
• 300mg/hari selama 6 bulan dapat OAT.
mencegah • Selama 6 bulan.
• Dapat diulang setelah 3 tahun
 Take Home Message
• Evaluasi pasien anda dengan cermat.
• Tatalaksana IO sebelum ARV dapat menghindari terjadinya IRIS
dan mempercepat perbaikan kualitas hidup ODHA.
• Perhatikan interaksi obat IO dengan ARV
PB 2. TATALAKSANA KO-INFEKSI

KOINFEKSI
HIV - HEPATITIS VIRUS
 Definisi
• Koinfeksi: infeksi pada pasien HIV namun dapat terjadi juga
pada pasien dengan kondisi kekebalan tubuh yang normal.
 Koinfeksi
• TBC

• Hepatitis

• Sifilis & IMS lain

 Hepatitis Virus
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Hepatitis D
• Hepatitis E
 Pengobatan HIV-HBV
HBV HIV
• Tenofovir • Tenofovir
• Lamivudin • Lamivudin
• Entecavir • Abacavir
• Abacavir
• Peg-Interferon
 Koinfeksi HIV-HBV
Skrining Hepatoma Skrining Varises Esofagus
• AFP • Esofagogastroduodenoscopy
• USG (EGD)
 Hepatitis C
Anti HCV

HCV RNA

Positive Negatif

Repeat 3-6
Severity
months

Sembuh
DAA spontan atau
false positif
Terapi Koinfeksi HIV-HCV

HIV HCV

Fibrosis

CD4
Bilirubin

Stadium
klinis SGPT
Direct Acting Antivirus (DAA)
Tanpa Sirosis
Sirosis Kompensata
Sirosis Dekompensata
HEPATITIS B
HIV & HBV: Integrasi DNA Host
 HIV & HBV
• Infeksi laten dan persisten.
• Target pengobatan: viral load undetected.
• Terapi: Tenovofir & Lamivudin.
HBV
Perjalanan Klinis Hepatitis Kronis
 Komplikasi Hepatitis B Kronik
• Karsinoma Hepatoseluler
• Pecah varises esofagus
• Ensefalopati hepatik

HCC
EH
PVO
Skrining dan Terapi Komplikasi Hepatitis Kronik
Hepatoma
• USG abdomen
• AFP

Varises esofagus
• Esofagogastroduodenoskopi
• Ligasi

Ensefalopati hepatik
• Lactulosa
• L-Ornithine L-A
• Zinc/selenium?
PB 3. VAKSINASI DEWASA
Rekomendasi
• Vaksin hidup (MMR, Varicella, Zoster)
diberikan setelah CD4>200/m3
(kontraindikasi pada CD4<200)
• Vaksin lain diberikan secara lengkap
setelah kondisi klinis stabil pada CD4
berapapun.
• Semua vaksin diulang pemberiannya
setelah CD4 pasien mencapai >200/m3

•
 Pearls
• Waspada pada alergi telur  standby Epinephrine/Adrenalin!!!
• Informed consent
• Catat tanggal pemberian dan KIPI
• Perhatikan ED dan teknik penyimpanan (cold chain)
• Biaya pribadi