PENANGANAN INFEKSI

OPORTUNISTIK PADA ODHIV DAN

IMS DI PUSKESMAS
dr. Yanda Nur Estuningputri
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Puskesmas Kecamatan Menteng
PENANGANAN INFEKSI OPORTUNISTIK
PADA ODHIV DI PUSKESMAS
 Definisi IO
Infeksi Oportunistik (IO): Infeksi pada orang
dengan sistem kekebalan yang menurun oleh
organisme yang biasanya tidak menyebabkan
penyakit pada orang dengan sistem kekebalan
yang normal (sehat).
Infeksi pada Kondisi Imunosupresi

• IO lebih sering terjadi, lebih berat dan kurang

respon terhadap pengobatan yg dianjurkan

• Infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit yang

“non-opportunistic” juga lebih sering terjadi
dan sering kambuh setelah pengobatan.
Infeksi HIV: Perjalanan Alamiah
Infeksi Oportunistik pada HIV
 Diagnosis IO
Pemeriksaan
Anamnesis Penunjang
Fisik

Keluhan Umum Lab

Onset
khusus Radiologi
keluhan

Terapi PA

Penyakit
keluarga
 Virus

Parasi
t IO Bakteri

Jamur
IO & Koinfeksi pada AIDS
 Sindrom Klinis
Batuk
kronik

Lesi Neuro-
Genital AIDS
IO

Diare Lesi
Kronik Mulut
• Candidiasis • Candidiasis • Criptosporidiasis
• MAC/MOTT
• Herpes • Herpes • Candidiasis
simpleks Simplex

Diare
Oral Genital
Kronik

• Toxoplasmosis • TBC
• Criptococcosis
• TBC
• PCP

Neuro Batuk
AIDS Kronik
LESI MULUT
 Oral
thrush

Lesi
Massa Vesikel
mulut

Ulkus
 Herpes Simpleks Oral-labial
• Paling sering akibat infeksi HSV-1
• Didahului nyeri sensoris lokal atau gatal dan diikuti vesikel
yg berprogresi menjadi ulkus
• Berlangsung 7-10 hari jika tdk diobati
 Terapi
Orolabial HSV dan genital HSV
– Acyclovir 400 mg PO 3x/hr selama 7-14 hari
– Famciclovir 500 mg PO 2x/hr, atau valacyclovir 1 g PO
2x/hr,
– Diberikan antibiotik topikal jika terdapat lesi krusta
 Candidiasis Oral-faringeal
• Candida albicans 60%, non albicans 40% (C.
krusei, C. glabrata, C. tropicalis, C.
parapsilosis, dan C. dubliniensis)
• Bentuk oral thrush, eritema, hiperplastik
kronik, cheilitis angularis.
• Pada CD4 <50/mm3 risiko candidiasis
esofageal.
 Candidiasis Esofageal
Diagnosis
– Kandidiasis oral dan gangguan menelan
– Pemeriksaan KOH
– Perlu pemeriksaan endoskopi bila
• Ada gejala tanpa kandidiasis oral
• Kegagalan terapi dengan anti jamur biasa
Diagnosis
• Diagnosis dari apusan
tidak rutin dilakukan,
karena tampilan klinis
yang khas untuk
candidiasis orofaringeal.
• Pemeriksaan KOH dari
apusan lesi atau dari
kumur 🡪 pseudohifa
atau budding yeast
 Terapi
Orofarings
• Pilihan (7-14 hari):
– Fluconazole 150 mg PO 1x/hari
– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari
– Clotrimazole troches 10 mg PO 5x/hari
– Nystatin suspensi 4-6 mL 4x/hari

• Jika refrakter dgn fluconazole:

– Micafungin 50 s/d 100 mg.
– Itraconazole oral solution ≥200 mg PO 1x/hari
– Amphotericin B 0,.3 mg/kg IV 1x/hari
 Terapi
Esofageal
• Diperlukan terapi sistemik
• Pilihan (14-21 hari):
– Fluconazole 100 mg (sampai 400 mg) PO atau IV
1x/hari
– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari*
– Voriconazole 200 mg PO 2x/hari*
– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
DIARE KRONIK
 Diare Kronik
Definisi
• Frekuensi buang air besar lebih dari tiga kali sehari
dengan konsistensi cair.
• diare kronik apabila telah berlangsung lebih dari dua
minggu.

Etiologi dari diare kronik sering kali parasit, misalnya

mikrospora, isospora, kriptosporoidium.

Penyebab diare kronis

• Diare infeksi: bakteri, parasit, jamur,virus,
mikobakterium
• Diare noninfeksi: efek samping terapi ARV atau obat
lain
 Pemeriksaan Penunjang
• Darah lengkap dengan hitung jenis, kadar
elektrolit darah, fungsi hati, dan analisis feses.
• Pemeriksaan skrining infeksi : kultur bakteri,
parasit feses, toksin C. difficile, dan
mikrosporidum tergantung dari manifestasi
klinis.
• Pemeriksaan kolonoskopi atau sigmoidoskopi
fleksibel dengan biopsi (Bila hasil pemeriksaan
feses tiga kali tidak ditemukan penyebab dan
pasien menunjukkan gejala yang berat
terutama pada kondisi imunodefisensi berat).
• Rujuk segera bila hemodinamik tidak stabil,
dehidrasi sedang/berat, atau gangguan
elektrolit
 Terapi
• Terapi simtomatik dan sesuai etiologi
• Rehidrasi oral dan perenteral merupakan
penanganan penting dalam terapi diare.
 Terapi
• Diare kronik tanpa perdarahan dapat diberikan terapi
empiris kotrimoksazol + metronidazol.
• Diare kronik disertai adanya perdarahan biasanya
diberikan florokuinolon selama 5 hari sebagai empiris
terapi (shigella).
• Dapat pula diberikan metronidazol apabila disertai
adanya kolitis amuba.
• Pertimbangkan diare karena candida → antijamur
• Jika tidak perbaikan 🡪 rujuk.
BATUK KRONIK
 Rujuk!!
Tanda-tanda bahaya yaitu bila dijumpai salah
satu dari tanda-tanda berikut:
• frekuensi pernapasan >30 kali/menit,
• demam >390C,
• denyut nadi >120 kali/menit,
• tidak dapat berjalan bila tidak dibantu.
 Pneumocystis jirovecii
Faktor Risiko:
• Jumlah CD4 <200 sel/µL
• CD4% <15%
• PCP sebelumnya
• Oral thrush
• Pneumonia bakteri yg berulang
• Berat Badan turun yg tdk disengaja
• Tingginya HIV RNA (VL)
 PCP: Manifestasi Klinis
• Sesak napas yang progresif, demam,
batuk non-produktif, rasa tdk enak di
dada
• Onset subakut, memburuk setelah
beberapa hari-minggu
• Pemeriksaan dada mungkin normal, atau
ronki kering yg luas, frekuensi napas
cepat, denyut nadi ↑ (terutama dengan
latihan)
 Pneumonia Pneumonia
bakteri Pneumocystis

Awal gejala Akut: jam - hari Subakut: jam -

minggu
Batuk Produktif Non-produktif

Nyeri dada Sering Jarang

pleuritik

Sesak napas Disertai nyeri Meningkat saat

dada latihan
Infiltrat fokal Biasa Sangat jarang
paru pd Ro

Jumlah Sering meningkat Normal atau rendah

lekosit
Jumlah CD4 Tdk membantu Biasanya < 200/µL
 Diagnosis
Foto toraks: bermacam-macam
– Pada awal penyakit: normal
– Khas: bilateral difus, infiltrat interstitial
simetris (ground glass)
– Dpt juga tdk khas: nodul, asimetris, bleb,
kista, pneumotoraks
– Kavitas atau efusi pleura jarang
 Radiologi
PCP Pneumonia bakterial
 Terapi (21 hari)
Utama Alternatif
• Pentamidine 4 mg/kg/hari IV
• Dapsone 100 mg PO dosis
Kotrimoksazole(KTX) tunggal + TMP 15 mg/kg/hari PO
dlm dosis terbagi 3x/hari
• 15-20 mg/kg/hari TMP • Primakuin 30 mg (base) PO
75-100 mg/kg/hari 1x/hari + clindamycin 600-900
mg IV tiap 6-8 jam atau
SMX PO dalam dosis clindamycin 450-600 mg PO tiap
terbagi tiap 8 jam; 6-8 jam
• Atovaquone 750 mg PO 2x/hari
• KTX dosis Forte 3x2 • Trimetrexate 45 mg/m2 atau 1,2
mg/kg IV + leucovorin 20 mg/m2
tablet/hari. atau 0,5 mg/kg IV atau PO tiap 6
jam (lanjutkan leucovorin selama
3 hari berikutnya)
 Terapi
Steroid: Folat:
• Utk penyakit sedang-berat (PO2 • Pada ibu hamil
<70 mm/Hg atau A-a gradient
>35 mm/Hg) trimester 1
• Berikan sedini mungkin (dalam • 0.4mg/kg/hari
72 jam)
• Prednisone 40 mg 2x/hari (1-
5), 40 mg 1x/hari (6-10), 20 mg
1x/hari (11-21), atau
metilprednisolon (75% dosis
prednison)
 PCP: Profilaksis
• Profilaksis diberikan jika jumlah CD4 <200 sel/µL atau stadium
klinis 3 dan 4 :
Kotrimoksazol 1x960mg/hari
TB PARU
• Gejala : Batuk produktif,
Demam, Keringat
Malam, Berat Badan
Turun, Pembesaran KGB
NEURO - AIDS
 ENSEFALITIS
TOXO

MENINGITIS NEURO MENIGNITIS

TB KRIPTO
AIDS

LAIN
 Meningitis Kriptokokkus
• Gejala :
1. Demam
2. tanda2 peningkatan TIK : nyeri kepala, gangguan
tajam penglihatan, diplopia, muntah proyektil hingga
penurunan kesadaran
3. Kejang
• Pemeriksaan Fisik :
1. Meningismus
2. Papiledema
3. Paresis saraf kranial
4. Gangguan kognitif
 Ensefalitis Toksoplasma
• Tanda dan Gejala :
1. Nyeri kepala
2. Hemiparesis
3. Demam
4. Penurunan kesadaran
5. Kejang
 Meningitis TB
• Gejala :
1. Nyeri kepala
2. Demam
3. Penurunan kesadaran
4. Defisit neurologis
ALUR TATALAKSANA PENYAKIT HIV LANJUT

Alur ini digunakan

untuk pasien yang
sudah teridentifikasi
masuk dalam
Penyakit HIV Stadium
Lanjut (CD4 <200
sel/mm3 atau
stadium klinis WHO 3
atau 4.
 Langkah 1 dan 2
MULAI
DISINI!

1. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan

fisik lengkap untuk identifikasi infeksi oportunistik.

2. Dokter melakukan skrining TB menggunakan lima

tanda dan gejala (batuk, demam, berat badan
menurun, keringat malam, dan tanda TB ekstra
paru) sesuai pedoman nasional.

3. Bila terdapat minimal satu tanda atau gejala saat

skrining TB, dokter meminta pemeriksaan sputum
TCM TB, atau LF-LAM* bila CD4 ≤100 sel/mm3
atau berapapun nilainya bila klinis berat.
• Bila tidak terdapat fasilitas TCM TB, rujuk pasien ke
fasilitas kesehatan yang memadai.

4. Bila hasil terbukti TB, baik TB SO atau RO,

segera rujuk pasien ke poli DOTS atau poli Paru
untuk memulai pengobatan OAT (Obat Anti
Tuberkulosis) terlebih dahulu dan pemberian ARV
ditunda 2-8 minggu. (CD4<50: ARV diberikan
dalam 2 minggu setelah OAT)

5. Bila hasil skrining TB negatif atau pemeriksaan

diagnostik TB tidak terbukti, berikan TPT (Terapi
Pencegahan Tuberkulosis) sesuai pedoman
nasional. **Penundaan pemberian TPT 3 bulan
setelah ARV diberikan dengan pertimbangan
klinis dokter yang merawat.
 Langkah 3 dan 4
6. Bila terdapat tanda dan gejala
meningitis seperti sakit kepala,
kaku kuduk, kebingungan
dan/atau penurunan kesadaran,
segera rujuk ke layanan dengan
fasilitas yang memadai untuk
identifikasi dan tatalaksana lebih
lanjut.
7. Lakukan pemeriksaan
Cryptococcus Antigen (CrAg)
menggunakan specimen darah
atau CSF bila Lumbal Pungsi
dapat dilakukan, dan TCM TB.
8. Bila terbukti meningitis Daftar RS Rujukan:
Cryptococcus atau meningitis 1. Jakarta Utara: RSPI SS, RSUD Koja
TB, tatalaksana sesuai pedoman 2. Jakarta Timur: RS PON, RS Polri,
nasional. RSKO
3. Jakarta Selatan: RS Fatmawati, RSUD
Pasar Minggu
4. Jakarta Barat: RSK Dharmais, RSUD
Cengkareng
5. Jakarta Pusat: RSCM, RS Tarakan
 Langkah 3 dan 4 lanjutan
9. Bila tidak terdapat tanda dan gejala meningitis tetapi nilai
CD4 ≤100 sel/mm3, lakukan pemeriksaan CrAg dengan
specimen darah.
10. Bila hasil CrAg positif, lakukan pemeriksaan lanjutan
CrAg menggunakan specimen CSF bila tersedia.
11. Bila hasil CSF CrAg negatif atau tidak mungkin dilakukan
LP, berikan pengobatan pre-emtif meningitis kriptokokus
menggunakan Flukonazol yaitu:
• Fase induksi: 2 minggu Fluconazole 800mg/hari diikuti,
• Fase konsolidasi: Fluconazole 400mg/hari selama 8 minggu,
dilanjutkan
• Profilaksis sekunder: Fluconazole 200mg/hari minimal 1 tahun s/d
CD4 ≥100 sel/mm3 dan VL tersupresi.

12. Bila CrAg CSF positif, maka segera lakukan terapi untuk
meningitis kriptokokus sesuai pedoman nasional.
13. Bila terdapat kecurigaan terhadap IO lainnya khususnya
infeksi bakteri lainnya, lakukan pemeriksaan diagnostic dan
pengobatan sesuai indikasi, sesuai pedoman nasional.
 Langkah 5 s/d 7
14. Berikan Pengobatan
Pencegahan Kontrimoksaxol
sesuai pedoman nasional.
15. Bagi pasien HIV yang
baru terdiagnosis,
pertimbangkan pemberian
ARV dalam maksimal 2
minggu dengan
pertimbangan klinis.
16. Bagi pasien dengan
hasil VL terbaru adalah tidak
tersupresi atau gagal terapi,
ganti ke lini berikutnya
sesuai pedoman nasional.
17. Bila pasien dalam
pengobatan ARV, lakukan
tes Viral load untuk menilai
kemungkinan gagal terapi.
PENANGANAN IMS DI PUSKESMAS
 Penatalaksanaan IMS Komprehensif
• Anamnesis & pemeriksaan • Intervensi pencegahan:
fisis • Program triple eliminasi
HIV, sifilis, hepatitis B
• Diagnosis tepat • Vaksinasi hepatitis A
• Terapi efektif & B, HPV Sirkumsisi
• Edukasi dan konseling • Pre-exposure
tentang infeksi dan prophylaxis (PrEP)
mengurangi risiko • Pengendalian
• Kepatuhan berobat resistensi obat
• Penggunaan kondom • Follow up
• Pemeriksaan dan
pengobatan pasangan
seksual
 Anamnesis IMS
• Keluhan utama
• Kapan keluhan utama timbul (masa inkubasi)
• Mencari penyebab dari keluhan
• Mencari faktor risiko IMS pada pasien dan
pasangannya
• Mencari apakah ada tanda dan keluhan IMS lain
• Mencari komplikasi
• Riwayat pengobatan dan responnya
• Riwayat alergi obat
 Keluhan IMS
1. Duh/Cairan Vagina
2. Duh/Cairan Uretra
3. Luka pada alat kelamin (Ulkus genital)
4. Nyeri perut bag bawah pada Wanita
5. Pembengkakan skrotum/buah pelir
6. Benjolan di lipat paha (Bubo inguinal)
7. Radang mata bayi baru lahir
(Konjungtivitis Neonatorum)
8. Tumbuhan pada alat kelamin (Vegetasi
Genital)
9. Proktitis daerah anus

9
 Diagnosis
▪ Bila fasilitas laboratorium tersedia: etiologis
▪ Kendala: waktu, alat, sumber daya, biaya,
sensitivitas dan spesifisitas tes yang perlu
diujikan, tidak semua lokasi mempunyai
laboratorium
▪ Saat ini masih dilaksanakan dan dikembangkan
penatalaksanaan kasus IMS berdasarkan
pendekatan sindrom untuk semua fasilitas
kesehatan dasar

1
0
Duh Tubuh
Uretra Laki-
laki:
Pendekatan Sumber:
Draft final Pedoman

Sindrom
nasional infeksi menular
seksual, Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
Duh Tubuh
Uretra Laki-
laki:
Pemeriksaan Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular

Mikroskop
seksual, Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
 Pengobatan Sindrom Duh Tubuh Uretra

Sumber:
Draft final Pedoman nasional infeksi menular seksual, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, 2020
Pengobatan Duh Tubuh Uretra Persisten

Sumber:
Draft final Pedoman nasional infeksi menular seksual, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, 2020
Duh Tubuh
Vagina:
Pendekatan
Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular
seksual, Kementerian

Sindrom Kesehatan Republik

Indonesia, 2020
Duh Tubuh
Vagina:
dengan Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular

Spekulum
seksual, Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
Duh Tubuh
Vagina: dengan
Spekulum
Sumber:

& Draft final Pedoman

nasional infeksi menular
seksual, Kementerian

Mikroskop
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
Pengobatan
Duh Tubuh Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular

Vagina seksual, Kementerian

Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
 Ulkus Genital
• Perempuan:

• Laki-laki:
Ulkus
Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular
seksual, Kementerian

Genital
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
Pengobatan
Ulkus
Genital
Sumber:
Draft final Pedoman nasional infeksi menular seksual, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, 2020
Bubo
Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular
seksual, Kementerian

Inguinalis
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
 Pengobatan Bubo Inguinalis

Sumber:
Draft final Pedoman nasional infeksi menular seksual, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, 2020
Pembengkakan
Skrotum Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular
seksual, Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
Pengobatan Pembengkakan Skrotum

Sumber:
Draft final Pedoman nasional infeksi menular seksual, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, 2020
Nyeri Perut
Bagian
Bawah:
Pendekatan
Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular
seksual, Kementerian

Sindrom Kesehatan Republik

Indonesia, 2020
 Pengobatan Nyeri Perut Bagian Bawah

Sumber:
Draft final Pedoman nasional infeksi menular seksual, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, 2020
Kutil Sumber:

Anogenital Draft final Pedoman

nasional infeksi menular
seksual, Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
 Pengobatan Kutil Anogenital

Sumber:
Draft final Pedoman nasional infeksi menular seksual, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, 2020
Prokitis
akibat Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular

IMS seksual, Kementerian

Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
 Pengobatan Proktitis

Sumber:
Draft final Pedoman nasional infeksi menular seksual, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, 2020
TATALAKSANA IMS SPESIFIK
Pengobatan
Gonore

Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular
seksual, Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
Pengobatan
Chlamydia
trachomatis

Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular
seksual, Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
 Pengobatan Uretritis Non Gonokokus

Sumber:
Draft final Pedoman nasional infeksi menular seksual, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, 2020
Manifestasi
klinis sifilis
Pengobatan
Sifilis

Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular
seksual, Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
 PENILAIAN SEROLOGIS
PENGOBATAN SIFILIS
• RPR atau VDRL kuantitatif merupakan tes terbaik untuk
menilai aktivitas penyakit dan efektivitas terapi.
• Tes harus diulang pada bulan 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24
hingga titer negatif atau stabil pada nilai rendah (1:1
hingga 1:4)
• Terapi dianggap BERHASIL jika titer RPR/VDRL turun 4
kali lipat.
• Pada semua stadium, ULANGI TERAPI jika terdapat:
• gejala klinis sifilis;
• peningkatan titer RPR/VDRL 4 kali lipat

SUMBER
Cristaudo A, Giuliani M. Eds. Sexually transmitted infections. Rome, Springer Nature, 2020
Pengobatan
HSV Genital

Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular
seksual, Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
Pengobatan
Kutil
Anogenital

Sumber:
Draft final Pedoman
nasional infeksi menular
seksual, Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia, 2020
TERIMA KASIH