MORNING REPORT

JAGA NEUROLOGI

27 NOVEMBER 2019
Koas:
Stefani Simanjuntak
Gati Lingga Kiwari

SPV : Dr. dr. Masruroh, M.Kes

 Identitas
• Nama : Ny. F
• Usia : 56 tahun
• Alamat : Malang
• Pekerjaan : Wiraswasta
 Anamnesis

Keluhan Utama: Lemah separuh badan kiri

• Pasien mengeluhkan lemah separuh badan kiri mendadak saat bangun tidur pagi hari tadi (26/11/2019). Bicara pelo
(+) , muntah(+)

• Saat perjalanan ke RS pasien mengeluh adanya nyeri kepala, kejang (-), penurunan kesadaran (-), ganguan ½
kekuatan tangan
• Riwayat Penyakit Dahulu :
- HT (+) baru diketahui, DM (+) 5 tahun dan biasanya minum metformin, Stroke (-)
• Riwayat Pengobatan :
• -
• Riwayat Penyakit Keluarga:
HT (-), DM (-), tidak ada penyakit serupa dengan pasien
• Riwayat Sosial :
- pasien usia 56 tahun bekerja wiraswasta, aktivitas tidak terlalu berat, sering makan jeroan
dan asin-asin. Merokok (-), alkohol (-).
 Pemeriksaan Fisik
T = 120/80, N = 88 x/mnt, RR = 18 x/mnt, Tax: 36,5C

K/L Anemis -/-, Ikterik -/-, bruit carotis (-)

Thorak C/ S1S2 single, murmur (-)

P/ Rhonki -/- Wheezing -/-

Abdomen Flat, soefl, BU (+)

Ekstremitas Edema -/-

 Neurological Examination
GCS E4 V5 M6
kualitas Compos Mentis

Meningeal Sign Nuchal Rigidity (-), Brudzinsky Neck Sign (-), Obscure Cheek Sign (-), Symphyseal Sign (-), Brudzinsky
Contralateral Reflex Sign (-/-), Kernig (-/-)
N. I Anosmia, Parosmia, Fantosmia, Presbiosmia, Kakosmia, Koprosmia,
Agnosia oflaktoris : tde
N. II Visus : dbn
Confrontation: dbn
Funduscopy: papil edema -/-

N. III,IV,VI Ptosis -/- Pupil: isocore 3mm/3mm

Reflex: Pupillary reflex +/+
GBM : dbn

N. V Sensoric : V1, V2, V3: dbn

Motoric : dbn
Reflex : Corneal Reflex (+/+).

N.VII Asimetris nasolabial, slight parese S UMN type

N.VIII Rinne tde
Webber tde
Swabach tde
Nistagmus (-)
N.IX, N.X Arcus pharing : tde , uvula in the middle: dbn, vernet redeau phenomenon : -/-
N.XII Slight parese S UMN type

Motoric: Tonus  Power: Sensorik :

N/N - Protopathic : dbn
N/ N 5/3 - Propioseptif : dbn
Involuntary movement: - 5/2 Autonom : dbn
Atrophy (-)

Physiological Reflex Pathological Reflex

BPR +2 | +2 Hoffman -|-
TPR +2 | +2 Tromner -|-
KPR +2 | +2 Babinski -|-
APR +2 | +2 Chaddock -|-
Openheim -|-
Gordon -|-
Schaefer -|-
Gonda -|-
 Diagnosis
Diagnosis Klinis • Wanita 56 tahun
• Hemiparese sinistra
• Slight parese N.VII UMN type
• Slight parese N.XII UMN type
• Motorik S tidak sama
• Faktor resiko: HT uncontrolled, DM 5 tahun uncontrolled
• ASGM mengarah ke Stroke Hemorrahagik

Diagnosis Topis Cortex Frontalis D

Diagnosis Etiologis CVA ICH

DD CVA SAH
CVA Infark
Tumor Cerebri
 Planning Diagnosa

– DL
– EKG
– CT SCAN kepala tanpa kontras
– CXR
 Implementation

– DL : 11,2/9550/181.000
– EKG
– CT SCAN kepala tanpa kontras : Perdarahan di trans mesensefalon vol.
0.4cc, infark subacute periventricular cornu anterior, infark kronis
thalamus kiri
– CXR
 Re-Assessment
Diagnosis Klinis • Wanita 56 tahun
• Hemiparese sinistra
• Slight parese N.VII UMN type
• Slight parese N.XII UMN type
• Motorik S tidak sama
• Faktor resiko: HT uncontrolled, DM 5 tahun
uncontrolled
• ASGM mengarah ke Stroke Hemorrahagik

Diagnosis Topis Pons

Diagnosis Etiologis CVA ICH Pons vol. 0.4cc OH-1

DD CVA SAH
CVA Infark
Tumor Cerebri
Dx Sekunder -HT St. II
-DM type II
Planning • PTx :
• Farmakologis:
Therapy - IVFD NaCl 0,9% 20tpm
- IV Citicolin 2x250mg
- IV OMZ 1x40mg
- IV Antrain 1x1gr
- Drip Nicardipine
• Non farmakologis:
• HOBE 30’
• Oxygen NC 2-4lpm