Anestesi dengan LMA

Pendahuluan

LMA telah digunakan secara luas untuk

mengisi celah antara intubasi ET dan
pemakaian face mask.
LMA di insersi secara blind ke dalam pharing
dan membentuk suatu sekat bertekanan
rendah sekeliling pintu masuk laring
Perbandingan
 Design & Fungsi
 Laryngeal mask airway ( LMA ) :
 Alat supra glotis airway.
 Menjamin tertutupnya bagian dalam laring
untuk ventilasi spontan dan ventilasi
kendali pada mode level (< 15 cm H2O)
tekanan positif.
Variasi LMA
 Jenis LMA

LMA dapat dibagi menjadi 4 :

 Clasic LMA
 Fastrach LMA
 Proseal LMA
 Flexible LMA
LMA  penatalaksanaan difficult airway.
Jika LMA dimasukkan dengan tepat :
 tip LMA berada diatas sfingter esofagus,

 cuff samping berada di fossa pyriformis,

 cuff bagian atas berlawanan dengan dasar lidah.

Dengan posisi seperti ini :

 Ventilasi yang efektif

 Inflasi yang minimal dari lambung

 ILMA

Nama lain dari Intubating LMA : Fastrach.

Laryngeal mask yang dirancang khusus
untuk dapat pula melakukan intubasi
tracheal.
Sifat ILMA : airway tube-nya kaku, lebih
pendek dan diameternya lebih lebar
dibandingkan cLMA.
ILMA
 ILMA
Ujung proximal ILMA terdapat metal handle yang
berfungsi membantu insersi dan membantu
intubasi, yang memungkinkan manipulasi alat
ini.
Di ujung mask terdapat ”pengangkat epiglotis”,
yang merupakan batang semi rigid yang
menempel pada mask.
ILMA didesign untuk insersi dengan posisi kepala
dan leher yang netral
 ILMA
ILMA tidak boleh dilakukan pada pasien-pasien
dengan patologi esofagus bagian atas karena
pernah dilaporkan kejadian perforasi esofagus.
Intubasi pada ILMA bersifat ”blind intubation
technique”.
Setelah intubasi direkomendasikan untuk
memindahkan ILMA.
Nyeri tenggorok dan suara serak biasanya ringan,
namun lebih sering terjadi pada pemakaian ILMA
dibandingkan cLMA.
ILMA
 ILMA

ILMA memegang peranan penting :

 Dalam managemen kesulitan intubasi

yang tidak terduga.

 Cocok untuk pasien dengan cedera tulang

belakang bagian cervical.

 Dapat dipakai selama resusitasi

cardiopulmonal.
 ILMA

Respon hemodinamik terhadap intubasi

dengan ILMA mirip dengan intubasi
konvensional dengan menggunakan
laryngoscope.
 ILMA

Kemampuan untuk insersi ILMA dari

belakang, depan atau dari samping pasien
dan dengan posisi pasien supine, lateral
atau bahkan prone, yang berarti bahwa
ILMA merupakan jalan nafas yang cocok
untuk insersi selama mengeluarkan pasien
yang terjebak.
 PLMA

PLMA diperkenalkan tahun 2000.

PLMA mempunyai “mangkuk” yang lebih
lunak dan lebih lebar dan lebih dalam
dibandingkan cLMA.
Terdapat drainage tube yang melintas dari
ujung mask, melewati “mangkuk” untuk
berjalan paralel dengan airway tube.
PLMA
 PLMA

Ketika posisinya tepat, drain tube terletak

dipuncak esofagus yang mengelilingi
cricopharyngeal, dan “mangkuk” berada
diatas jalan nafas.
Sehingga, traktus GI dan traktus respirasi
secara fungsi terpisah
 PLMA

PLMA di insersi secara manual seperti cLMA.

Akhirnya saat insersi sulit dapat melalui
suatu jalur rel melalui suatu bougie yang
dimasukkan kedalam esofagus.
Tehnik ini paling invasif tetapi paling
berhasil dengan misplacement yang kecil.
 PLMA
Terdapat suatu teori yang baik dan bukti performa
untuk mendukung gambaran perbandingan
antara cLMA dengan PLMA :
 Berkurangnya kebocoran gas,

 Berkurangnya inflasi lambung,

 Meningkatnya proteksi dari regurgitasi isi

lambung.
Akan tetapi, semua ini sepenuhnya tergantung
pada ketepatan posisi alat tersebut
PLMA
Pada suatu penelitian, ProSeal LMA juga dapat
digunakan dalam jangka waktu panjang ( 40 jam
) tanpa menyebabkan tekanan yang berlebihan
dan kerusakan mukosa hypopharing.
Laporan terakhir, satu kasus injury nervus lingual
telah dilaporkan saat pemakaian ProSeal LMA.
Sementara juga dilaporkan terjadi hypoglossal
palsies oleh karena pemakaian clasic LMA.
 PLMA
Meskipun begitu komplikasi tadi sangat jarang
terjadi, frekwensi injury pada nervus cranialis
dapat dikurangi dengan cara :
 Menghindari trauma saat dilakukan insersi,
 Menggunakan ukuran yang sesuai
 Meminimalisir volume cuff.

Disarankan untuk membatasi tekanan jalan nafas

kurang dari 20 cmH2O selama inflasi paru dan
untuk menggunakan volume tidal yang kecil ( 6
– 10 ml/kgBB ).
 Flexible LMA

Bentuk dan ukuran mask nya hampir

menyerupai cLMA,
Airway tube terdapat gulungan kawat yang
menyebabkan fleksibilitasnya meningkat
Memungkinkan posisi proximal end
menjauhi lapang bedah tanpa
menyebabkan pergeseran mask.
Flexible LMA
 Flexible LMA

Berguna pada pembedahan :

 Kepala

 Leher

 Maxillo facial

 THT.
 Indikasi LMA
Indikasi :
 Sebagai alternatif dari ventilasi face mask atau
intubasi ET untuk airway management.
 Pada penatalaksanaan dificult airway yang
diketahui atau yang tidak diperkirakan.
 Pada airway management selama resusitasi
pada pasien yang tidak sadarkan diri.
 Kontraindikasi LMA
Kontraindikasi :
 Pasien-pasien dengan resiko aspirasi isi
lambung.
 Pasien-pasien dengan penurunan compliance
sistem pernafasan.
 Pasien-pasien yang membutuhkan dukungan
ventilasi mekanik jangka waktu lama.
 Pasien-pasien dengan reflex jalan nafas atas
yang intack karena insersi dapat memicu
terjadinya laryngospasme.
 Tehnik Induksi & Insersi

Untuk melakukan insersi cLMA

membutuhkan kedalaman anestesi yang
lebih besar jika kurang dalam sering
membuat posisi mask yang tidak
sempurna
 Tehnik Induksi & Insersi
Propofol  agen induksi paling tepat  propofol
dapat menekan refleks jalan nafas dan mampu
melakukan insersi cLMA tanpa batuk atau
terjadinya gerakan
Introduksi LMA ke supraglotis dan inflasi the cuff
 menstimulasi dinding pharing  peningkatan
tekanan darah dan nadi.
Perubahan kardiovaskuler setelah insersi LMA
dapat ditumpulkan dengan menggunakan dosis
besar propofol yang berpengaruh pada tonus
simpatis jantung
 Tehnik Induksi & Insersi
Jika propofol tidak tersedia :
 Induksi thiopental yang ditambahkan agen
volatil
 Penambahan anestesi lokal bersifat topikal
ke oropharing.
Untuk memperbaiki insersi mask, sebelum
induksi dapat diberikan opioid beronset
cepat ( seperti fentanyl atau alfentanyl ).
Meskipun metode standar meliputi deflasi
total cuff, beberapa klinisi lebih menyukai
insersi LMA dengan cuff setengah
mengembang.
Tehnik ini akan menurunkan resiko
terjadinya nyeri tenggorokan dan
perdarahan mukosa pharing
 Insersi LMA
 Dokter anestesi berdiri dibelakang pasien yang
berbaring supine dengan satu tangan men-
stabilisasi kepala dan leher pasien, sementara
tangan yang lain memegang cLMA.
 Tindakan ini terbaik dilakukan dengan cara
menaruh tangan dibawah occiput pasien dan
dilakukan ekstensi ringan pada tulang belakang
leher bagian atas.
 cLMA dipegang seperti memegang pensil pada
perbatasan mask dan tube.
 Insersi LMA
 Rute insersi cLMA harus menyerupai rute masuknya
makanan.
 Selama insersi, cLMA dimajukan ke arah posterior
sepanjang palatum durum kemudian dilanjutkan
mengikuti aspek posterior-superior dari jalan nafas.
 Saat cLMA ”berhenti” selama insersi, ujungnya telah
mencapai cricopharyngeus ( sfingter esofagus bagian
atas ) dan harusnya sudah berada pada posisi yang
tepat.
 Insersi harus dilakukan dengan satu gerakan yang
lembut untuk meyakinkan ”titik akhir” ter-identifikasi
Insersi LMA
 Insersi LMA

Lima tes sederhana dapat dilakukan untuk

meyakinkan ketepatan posisi cLMA :
 ”End point” yang jelas dirasakan selama insersi.
 Posisi cLMA menjadi naik keluar sedikit dari mulut
saat cuff di inflasi.
 Leher bagian depan tampak mengelembung sedikit
selama cuff di inflasi.
 Garis hitam di belakang cLMA tetap digaris tengah.
 Cuff cLMA tidak tampak dimulut.
 Insersi LMA
Setelah insersi, patensi jalan nafas harus di test
dengan cara mem-bagging dengan lembut.
Yang perlu diingat, cuff cLMA menghasilkan sekat
bertekanan rendah sekitar laryng dan tekanan
jalan nafas diatas sekat ini akan menyebabkan
kebocoran gas anestesi dari jalan nafas.
Dengan lembut, ventilasi tangan akan
menyebabkan naiknya dinding dada tanpa
adanya suara ribut pada jalan nafas atau
kebocoran udara yang dapat terdengar.
 Insersi LMA

Saturasi oksigen harus stabil.

Jika kantung reservoir tidak terisi ulang
kembali seperti normalnya, ini
mengindikasikan adanya kebocoran yang
besar atau obstruksi jalan nafas yang
partial, jika kedua hal tadi terjadi maka
cLMA harus dipindahkan dan di insersi
ulang
Pemakaian LMA sendiri dapat juga
menimbulkan obstruksi.
Untuk itu diperlukan suatu algoritme :
 Memfasilitasi diagnosis

 Penatalaksanaan obstruksi jalan nafas

Algoritme Airway Obstruction
Kesulitan Saat Insersi
 Maintenance
Saat ventilasi kendali digunakan, puncak tekanan jalan
nafas pada orang dewasa sedang dan juga pada
anak-anak biasanya tidak lebih dari 10 -14 cmH2O.
Tekanan diatas 20 cmH2O harus dihindari kebocoran
gas dari cLMA & melebihi tekanan sfingter esofagus.
Pada tekanan jalan nafas yang rendah  tekanan gas
keluar lewat mulut,
Pada tekanan yang lebih tinggi gas akan masuk ke
esofagus dan lambung resiko regurgitasi dan
aspirasi
 Maintenance
Selama fase maintenance anestesi, cLMA biasanya
menyediakan jalan nafas yang bebas.
Biasanya pergeseran dapat terjadi jika anestesi
kurang dalam atau pasien bergerak.
Jika posisi pasien butuh untuk di ubah, akan
bijaksana untuk melepas jalan nafas selama
pergerakan.
Saat pengembalian posisi telah dilakukan,
sambungkan kembali ke sirkuit anestesi dan
periksa ulang jalan nafas
 Extubasi
Pada akhir pembedahan, cLMA tetap pada
posisinya sampai pasien bangun dan mampu
untuk membuka mulut sesuai perintah,
Dimana reflex proteksi jalan nafas telah normal
pulih kembali.
Melakukan penghisapan pada pharyng secara
umum tidak diperlukan dan malah dapat men-
stimuli dan meningkatkan komplikasi jalan nafas
seperti laryngospasme
cLMA tidak menyediakan perlindungan terhadap
aspirasi paru karena regurgitasi isi lambung.
Tidak bijaksana untuk menggunakan cLMA pada
pasien-pasien yang punya resiko meningkatnya
regurgitasi :
 Pasien yang tidak puasa,

 Emergensi,

 Hernia hiatus simtomatik

 Refluks gastro-esofageal dan pada pasien obese

Perbandingan Efek Samping
Insidensi nyeri tenggorokan dengan
menggunakan LMA sekitar 28 %
Wakeling et al : 21,4 – 30 %,
Dingley et al : 28,5 %
 Kesimpulan
 Seorang dokter anestesi adalah orang
yang paling mengerti dalam
penatalaksanaan jalan nafas.
 Laringeal mask airway ( LMA ) adalah
alat supra glotis airway
 LMA dapat dibagi menjadi 4 : Clasic
LMA, Fastrach LMA, Proseal LMA,
Flexible LMA
 Kesimpulan
 Pemasangan LMA tetap membutuhkan
pemilihan kasus yang selektif. Dengan
memperhatikan indikasi dan kontraindikasi.
 Untuk insersi LMA membutuhkan kedalaman
anestesi yang adekuat
 Diperlukan suatu optimalisasi dalam hal
ketepatan penempatan.
 Digunakan ventilasi bertekanan rendah setelah
dilakukan insersi dan pasien dapat di ektubasi
dalam keadaan sadar penuh.
TERIMA KASIH