REFRESHING

Ruptur Perineum

PEMBIMBING
Dr. H. Hermawan, Sp.OG

DISUSUN OLEH:
Khayrul Fikri
2015730071

Kepaniteraan Klinik Stase Obgyn RSUD SAYANG CIANJUR

Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
 RUPTUR PERINEUM
Perineum adalah daerah antara kedua belah paha, antara vulva dan
anus (Dorland, 2010). Ruptur adalah robek atau koyaknya jaringan secara
paksa (Dorland, 2010). Perineum adalah daerah yang terletak antara vulva
dan anus yang berperan dalam persalinan.

Ruptur perineum adalah robekan yang terjadi pada perineum sewaktu

persalinan. Perineum berperan dalam persalinan karena merupakan bagian
luar dasar panggul.
 Insidensi
Sebanyak 85% dari perempuan yang melahirkan pervaginam akan
mengalami trauma pada perineum dan 3-12% akan mengenai otot sfingter
ani. Robekan pada otot sfingter ani akan menyebabkan gangguan pada otot-
otot dasar panggul di kemudian hari.
 Etiologi
Robekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan dimana:
1. Kepala janin terlalu cepat lahir
2. Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya
3. Sebelumnya pada perineum terdapat banyak jaringan parut
4. Pada persalinan dengan distosia bahu
 Patofisiologi
Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan yaitu power,
passage, passenger, posisi ibu dan psikologi. Namun dalam hal ruptur
perineum yang paling sering menjadi penyebab adalah faktor passage
dan passenger.
• Passage (Jalan Lahir)

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar
panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan
lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang
keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses
persalinan. Janin harus behasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan
lahir yang relatif kaku.
 Patofisiologi
• Passenger (Janin dan Plasenta)

Janin dapat mempengaruhi jalannya kelahiran karena ukuran dan

presentasinya. Dari semua bagian janin, kepala merupakan bagian
yang paling kecil mendapat tekanan. Namun, karena kemampuan
tulang kepala untuk molase satu sama lain, janin dapat masuk melalui
jalan lahir asalkan tidak terlalu besar dan kontraksi uterus cukup kuat.
Passenger atau janin, bergerak sepanjang jalan lahir merupakan
akibat interaksi beberapa faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi,
letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati
jalan lahir, maka ia juga dianggap sebagai bagian dari passenger yang
menyertai janin.
 Jenis/Tingkat
Robekan perineum dapat dibagi menjadi tiga tingkat:

• Tingkat 1 : Robekan hanya terjadi pada mukosa vagina dengan

atau tanpa mengenai kulit perineum sedikit.
 Jenis/Tingkat
• Tingkat II: Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selain mengenai
mukosa vagina juga mengenai muskulus perinea transversalis, tapi
tidak mengenai sfingter ani
 Jenis/Tingkat
• Tingkat III
: Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum
sampai mengenai otot-otot sfingter ani.
 Jenis/Tingkat
• Tingkat IV : robekan meluas sampai mukosa rektum sehingga
memaparkan lumen rektum. Robekan tingkat empat dapat sampai ke
uretra dan menimbulkan perdarahan hebat.
 Teknik Menjahit Robekan Perineum
• Tingkat I
Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan hanya dengan
memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur (continuous suture) atau
dengan cara angka delapan (figure eight)

• Tingkat II
Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat II
maupun tingkat III, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau
bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih
dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru
dilakukan penjahitan luka robekan. Mula-mula otot dijahit dengan
catgut. Kemudian selaput lender vagina dijahit dengan catgut secara
terputus-putus atau jelujur. Penjahitan selaput lender vagina dimulai
dari puncak robekan. Terakhir kulit perineum dijahit dengan benang
sutera secara terputus-putus.
 Teknik Menjahit Robekan Perineum

Penjahitan dimulai dari apeks robekan. Jahitan kontinu dengan benang

kromik 2-0 atau 3-0 digunakan untuk menutup mukosa dan submukosa
vagina.
 Teknik Menjahit Robekan Perineum

Penjahitan dilanjutkan dengan menjahit fasia dan otot perineum

dengan jahitan kontinu mengunakan 2-0 atau 3-0
 Teknik Menjahit Robekan Perineum

Setelah menjahit fasia dan otot perineum, dilanjutkan dengan menutup

kulit dengan jahitan subkutikuler. Simpul akhir berada di lingkaran himen.
 Teknik Menjahit Robekan Perineum
• Tingkat III
Mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit. Kemudian fasia
perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik,
sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah
oleh karena robekan di klem dengan klem Pean lurus, kemudian dijahit
dengan 2-3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu kembali.
Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan
perineum tingkat II.
 Teknik Menjahit Robekan Perineum
• Tingkat IV
Dua metode yang digunakan untuk memperbaiki laserasi termasuk
sfingter anal dan mukosa rektal:

1. Teknik end to end

Berbagai teknik telah direkomendasikan, tetapi pada seluruh keadaan
harus dilakukan aproksimasi tepi mukosa rektal yang robek dengan
jahitan otot sejauh kira- kira 0,5 cm dengan catgut kromik halus 2-0
atau 3-0 terputus. Mukosa rektum diperbaiki dengan jahit lapisan otot
kemudian ditutup dengan lapisan fasia. Akhirnya ujung sfingter anal
yang terpotong diisolasi, diaproksimasi, dan dijahit ujung dengan ujung
dengan tiga atau empat jahitan terputus dengan catgut kromik atau
vicryl. Selanjutnya sama seperti menjahit robekan perineum tingkat III.
.
 Teknik Menjahit Robekan Perineum
2. Teknik overlapping.
Teknik ini merupakan alternatif untuk memperbaiki sfingter anal
eksterna. Berdasarkan hasil penelitian, teknik ini tidak lebih baik hasil
anatomi dan fungsionalnya dibandingkan dengan teknik end to end.
 Episiotomi
Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang
menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara,
dan jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum
serta kulit sebelah depan perineum.
Indikasi untuk melakukan episiotomi dapat timbul dari pihak ibu
maupun pihak janin.

1. Indikasi janin.
• Sewaktu melahirkan janin premature. Tujuannya untuk mencegah
terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin.
• Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan
cunam, ekstraksi vakum, dan janin besar.
 Episiotomi
2. Indikasi ibu
Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga
ditakuti akan terjadi robekan perineum, umpama pada primipara,
persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum, dan
anak besar.
Namun indikasi sekarang yang digunakan untuk melakukan
episiotomi telah banyak berubah. Indikasi untuk melakukan episiotomi
untuk mempercepat kelahiran bayi bila didapatkan :

• Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan.

• Penyulit kelahiran pervaginam ( sungsang, distosia bahu, ekstraksi
cunam (forcep) atau ekstraksi vakum )
• Jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat
kemajuan persalinan
Teknik Episiotomi
 Teknik Episiotomi
1. Episiotomi medialis
• Pada teknik ini insisi dimulai dari ujung terbawah introitus vagina
sampai batas atas otot-otot sfingter ani.
Cara anestesi yang dipakai adalah cara anestesi infiltrasi antara lain
dengan larutan procaine 1%-2%; atau larutan lidonest 1%-2%; atau
larutan xylocaine 1%-2%. Setelah pemberian anestesi dilakukan insisi
dengan mempergunakan gunting yang tajam dimulai dari bagian
terbwah introitus vagina menuju anus, tetapi sampai tidak memotong
pinggir atas sfingter ani, jingga kepala dapat dilahirkan. Bila kurang
lebar disambung ke lateral (episiotomi mediolateralis).
 Teknik Episiotomi
1. Episiotomi medialis
• Untuk menjahit luka episiotomi medialis mula-mula otot perineum kiri
dan kanan dirapatkan dengan beberapa jahitan. Kemudian fasia
dijahit dengan beberapa jahitan. Lalu selaput lendir vagina dijahit
dengan empat atau lima jahitan. Jahitan dapat dilakukan secara
terputius-putus (interupted suture) atau secara jelujur (continuous
suture). Benang yang dipakai untuk menjahit otot, fasia dan selaput
lendir adalah catgut chromic, sedang untuk kulit perineum dipakai
benang sutera.
 Teknik Episiotomi
2. Episiotomi mediolateralis
• Pada teknik ini insisi dimulai dari bagian belakang introitus vagina
menuju kearah belakang dan samping. Arah insisi ini dapat dilakukan
kearah kanan atau pun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang
melakukannya. Panjang insisi kira-kira 4 cm.
• Tekhnik menjahit luka pada episiotomi mediolateralis hampir sama
dengan tekhnik menjahit episiotomi medialis. Penjahitan dilakukan
sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan luka selesai hasilnya
harus simetris
 Teknik Episiotomi
3. Episiotomi lateralis

• Pada teknik ini insisi dilakukan kearah lateral mulai dari kira-kira pada
jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam.
• Tekhnik ini sekarang tidak dilakukan lagi oleh karena banyak
menimbulkan komplikasi. Luka insisi ini dapat melebar kearah
dimana terdapat pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat
menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi
dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita.
 Perawatan Pasca Penjahitan
• Pemberian antibiotik spektrum luas (Cefuroxim 1,5gr) dan
metronidazol
– Antibiotik untuk cegah infeksi yang resiko tinggi inkontinensia fekal
dan fistula rektovaginal
– Metronidazol untuk melindungi kontaminasi kuman anaerob dari
anus
• Pemberian Laksatif atau Pencahar selama 10-14 hari
– Gunanya untuk mencegah terjadinya konstipasi sehingga
terlepasnya jahitan
• Program rehabilitasi otot dasar panggul dilakukan setelah 3 hari
pasca penjahitan (individual sesuai rekomendasi fisioterapis)
• Rujuk ke ahlinya (bedah digestif/uroginekologis) untuk evaluasi
setelah 3 bulan pasca melahirkan (apakah perlu pengobatan
lanjutan/perbaikan sfingter)
• Penjelasan pada pasien dan tidak dipulangkan sebelum aktivitas BAB
kembali normal
 Perawatan Pasca Penjahitan
• Penjelasan detail tentang trauma dan bila ada masalah seperti infeksi
atau kontrol BAB yang sulit —–segera kontrol
• Penjelasan pada pasien dan tidak dipulangkan sebelum aktivitas BAB
kembali normal
• Penjelasan detail tentang trauma dan bila ada masalah seperti infeksi
atau kontrol BAB yang sulit —–segera kontrol
• Setelah 12 minggu perlu dinilai integritas sfingter ani dengan alat
ultrasound endoanal dan manometri anal
 Komplikasi
Jika tidak ditangani dengan tepat, ruptur perineum dapat menyebabkan
beberapa hal di bawah ini.

1. Perdarahan
Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan
dalam waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan
penatalaksanaan yang cermat selama kala satu dan kala empat
persalinan sangat penting. Menilai kehilangan darah yaitu dengan cara
memantau tanda vital, mengevaluasi asal perdarahan, serta
memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai tonus otot.
2. Fistula
Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan
pada vagina menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung
kencing luka, maka air kencing akan segera keluar melalui vagina.
Fistula dapat menekan kandung kencing atau rectum yang lama antara
kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia.
 Komplikasi
3. Hematoma
Hematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena
adanya penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang
ditandai dengan rasa nyeri pada perineum dan vulva berwarna biru
dan merah.
4. Infeksi
Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genetalia
pada kala nifas.Perlukaan pada persalinan merupakan tempat
masuknya kuman ke dalam tubuh sehingga menimbulkan
infeksi.Dengan ketentuan meningkatnya suhu tubuh melebihi 380 C,
tanpa menghitung pireksia nifas.Setiap wanita yang mengalami
pireksia nifas harus diperhatikan, diisolasi, dan dilakukan inspeksi pada
traktus gentitalis untuk mencari laserasi, robekan atau luka episiotomi.
 Pencegahan Ruptur Perineum
• Perlukaan jalan lahir berupa ruptur perineum dapat terjadi
oleh karena kesalahan sewaktu memimpin suatu
persalinan, terjadinya robekan perineum yang luas dan
dalam disertai pinggir yang tidak rata, dimana sebabkan
penyembuhan luka akan lambat atau terganggu.
• Cara memimpin mengejan
• Mengejan bersifat refleks dan akan terjadi dengan
sendirinya, tetapi ada beberapa penderita yang perlu
bimbingan karena pengejanan tidak efektif. Untuk itu perlu
diberi nasihat, bahwa mengejan hanya diperbolehkan
sewaktu ada his dan pembukaan lengkap.
 Pencegahan Ruptur Perineum
• Penderita ditidurkan terlentang, kedua kaki difleksikan,
kedua tangan memegang kaki atau memegang tepi
tempat tidur sebelah atas. Bila keadaan janin kurang baik,
penderita mengejan dalam posisi miring.
• Pada permulaan his, penderita disuruh menarik napas
dalam, tutup mulut, mengejan sekuat-kuatnya dan selama
mungkin. Bila his masih kuat, setelah menarik napas
pengejana dapat diulang lagi. Bila his tidak ada, penderita
beristirahat, menunggu datangnya his berikutnya.
 Pencegahan Ruptur Perineum
• Bunyi jantung janin pada kala II ini harus diperiksa tiap
10-15 menit diantara dua his. Bila ada kelainan bunyi
jantung janin pemeriksaan dilakukan lebih sering. Nadi
perlu diawasi karena nadi yang cepat antara lain
menunjukkan kelelahan, dan perlu dipikirkan apakah
pengejanan masih dapat dilanjutkan.
TERIMAKASIH