Batu Buli (Vesikolithiasis)

Multipel
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN
BAGIAN BEDAH ILMU KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN UNIVERSITAS JAMBI
MATTAHER JAMBI 2020

Oleh : Diana Octavina

Pembimbing : dr. Wendy Rachman Sp.U
 Pendahuluan
Batu Buli (Vesikolithiasis)
Area Endemik
• Anak-anak >>
• Tidak ada kelainan anatomi yang
Area Non- mendasari

• endemik
Dewasa >>
• Berhubungan dengan
penyakit lain-> statis urin
Manifestasi BSK
bawah tersering
• 5% dari semua BSK
• Di negara industry barat :
1,5%

The Power of PowerPoint - thepopp.com 2

 Laporan Kasus
Identitas Pasien

Nama : Tn. S.A.R

Usia : 25 tahun

Alamat : Dusun Tengah Muara Tembesi

Pekerjaan : Tidak bekerja

Keluhan utama :
Buang air kecil (BAK)
berwarna kemerahan
MRS : 12 Juni 2020
seperti darah sejak 1 bulan
SMRS
 Riwayat penyakit sekarang
7 tahun SMRS
7 tahun SMRS
• Mengalami kecelakaan
• Mengalami kelumpuhan pada
kedua kaki
• Aktifitas dan mobilitas berkurang
• Tidak mampu mengeluarkan
BAK sendiri
• Sering memakai selang kencing
1 tahun SMRS
1 tahun SMRS
• Nyeri saat akan BAK
• BAK tidak keluar lancar
• Perut bawah membesar
• Keluhan berkurang dengan
pemakaian selang kencing
• Selang kencing sering tersumbat
• Pasien memiringkan badan untuk
melancarkan aliran BAK
• Nyeri pinggang menjalar sampai
ke lipat paha
1 bulan SMRS
1 bulan SMRS
• BAK warna kemerahan seperti
darah
• Tidak ada nyeri
• Awalnya kencing keruh
• Ada air kencing yang menetes di
bawah kemaluan
• Tetesan tidak pernah berhenti
• Nyeri perut bagian atas (+)
• Mual (+)
• Lemas, lesu, lunglai (+)
 Riwayat…
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riw. Kecelakaan (+)
Riw. Operasi (-) Riw. Sakit serupa (-)
Riw. Gangguan pembekuan Riw. Gangguan perdarahan
darah (-) (-)
Riw. Konsumsi obat (-) Riw. Batu saluran kemih (-)
 Pemeriksaan Fisik
Status General
• KU : Sakit sedang Kepala : normochepal, mata : CA
• GCS : E4M6V5 (+/+), hidung, telinga, mulut tidak
• Kesadaran : compos mentis ada kelainan
• TD : 110/70 mmHg
Leher : jejas (-), deviasi trakea (-)
• HR : 101 x/ menit,
• RR : 20 x/ menit • Paru : simetris,
• T : 37 ° C fremitus ka=ki, sonor,
SN Vesikuler
• SPO2 : 98 %
• Jantung : batas
Pemeriksaan Neurologis jantung kesan normal,
Motorik BJ I dan II reguler
Refleks fisiologi : (+ Kulit : cokelat, pucat, • Abdomen : Datar, BU
5 5 +/++) ekstremitas Turgor cepat kembali, (+) N, Nyeri tekan
atas sianosis (-), ikterus (-) epigastrium, timpani
1 1
Refleks patologi : (-)
 Pemeriksaan Fisik
Status Urologi

Regio Costovetebralis : Rectal Toucher :

Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : ballotemen ginjal
(+/+),
Perkusi : nyeri ketok pada
costovetebral (+/+)
Regio suprapubic : Inspeksi : massa (-)
Inspeksi : tidak ada kelainan Palpasi : Sphincter ani tidak
Palpasi : nyeri tekan (+), buli kuat mencekik, mukosa dan
teraba prostat tidak ada kelainan
Handscoen : darah (-), lendir (-)
 Status Urologi
Regio Genitalia Eksterna
• I : Tampak fistel (+) uretrokutan di daerah peno-
Penis schrotal penis posterior
• P : nyeri tekan (-)

• I : tidak ada kelainan

Scrotum • P : testis teraba kiri dan kanan, kesan normal, tumor
(-)

Perineum • I : tidak ada kelainan

• P : massa tumor (-), nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Urin Rutin (12/06/2020)
Darah Rutin (12/06/2020)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

WBC 35.000 4000-10000 ul

HCT 3.47 37-43 %
HGB 8.61 12-14 g/dl
PLT 803 150-400

Kesan : Leukositosis, Anemia Sedang, Trombositosis

Kesan : Gross Hematuri, proteinuri,

ketonuria, leukosituria
Rapid Test : Non-Reactive
 Diagnosis dan Plan Sementara
• Gross Hematuria ec. Susp.
Diagnos Vesikolithiasis dd/ Tumor Buli
+ Urosepsis + Fistel Plan :
a Utama Enterokutaneus + Retensio
Urine ec. Neurogenik Bladder
•IVFD NaCl 0.9% 20 tpm makro
•Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV
•Inj. Ketorolac 3 x 30 mg IV

Diagnos • Susp. Hidronefrosis bilateral

•Pro Transfusi PRC 1 kolf/hari
•Rawat Inap di bangsal bedah

a ec. Urolithiasis + Anemia +

Paraphlegia Inferior
•Pro USG Urologi
•Pasang Kateter urin

Sekunde •Cek Elektrolit, ureum kreatinin,

faal hepar.

r
 Pemeriksaan Penunjang
(lanjutan)
Faal Ginjal (17/06/2020) Elektrolit (15/06/2020)

Nilai normal Hasil Nilai normal Hasil

Ureum 10-50 mg/dl 333 Natrium 136-146 mmol/L 120.6

Kreatinin 0.7-1.5 5.4 Kalium 3.34-5.10 mmol/L 7.57

GFR 14 Chlorida 98.0-106 mmol/L 89.0

Kesan : Uremia, GFR menurun
Kesan : Hiponatremia, Hiperkalemia, Hipokloridemia

USG Urologi

Kesan : Batu buli multiple, batu ginjal sinistra, hidronefrosis

bilateral
 Diagnosis Akhir
Diagnosis Utama Diagnosis sekunder

Batu ginjal (sinistra) +

Batu buli multipel
Hidronefrosis bilateral

Fistel uretrokutan CKD stage V

Anemia +
Hematuria berulang Hiperkalemia +
Hiponatremia

Paraphlegia Inferior
 Tatalaksana
Non Farmakologi
• Pasang Kateter
• Pro operasi Open Vesikolitotomi
• Diet makanan lunak Tinggi kalori
tinggi protein (TKTP) 2100 kkal
Farmakologi
• IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/menit makro
• Inj. Cefoperazone 2 x 1 gr IV
• inj. Meropenem 2 x 1 gr IV
• inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV
• Paracetamol 3 x 500 mg PO
• Asam folat 2 x 1 tab PO
• Bicnat 3 x 1 tab PO
• koreksi natrium dengan NaCl 3% 10
gtt/menit makro bergandengan
dengan NaCl 0.9% 10 tpm makro
• pro Transfusi PRC 1 kolf/hari
LAPORAN OPERASI DAN PROGNOSIS
Open Vesikolitotomi
Quo ad Vitam:
• Pasien diposisikan supine dalam general anestesi dubia ad bonam
• Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic serta dropping
procedure
• Dilakukan insisi midline infraumbilikal. Kutis, subkutis, Quo ad
fascia dibuka, otot di split, peritoneum di luksasi ke anterior Functionam:
• Buli dibuka, tampak batu 7 buah, batu dikeluarkan utuh. Dubia ad malam
• Buli dijahit 2 lapis, dipasang katetr 22 Fr, balon diisi 25 cc.
luka operasi dicuci berulang-ulang
• Dipasang drain NGT 14 Fr Quo ad
• Luka operasi di jahit, lapis demi lapis Sanactionam:
Dubia ad malam

12/06/2020
Masuk bangsal bedah
• Diagnosis awal : Urosepsis
+ Susp. Vesikolithiasis dd/
Tumor Buli + fistel
uretrokutan + hematuria
berulang + paraphlegia
inferior
• Pengambilan kultur urin
Follow Up
15/06/2020
USG urologi di poli
• Pasien mual : diberikan
domperidon 3 x 1 tab PO
• USG : hidronefrosis
bilateral, batu ginjal
(sinistra), batu buli multiple
• Pasang kateter no 16 Fr.
• Pro operasi sistotomi
terbuka
16/06/2020
Koreksi natrium
• Dilakukan Koreksi natrium
: IVFD NaCL 0.9% 10 tpm
makro digandeng NaCL
3% 10 tpm makro
• DR post transfusi :
leukositosis, anemia
berat, trombositosis,
hiperurisemia
• Pro PRC 1 kolf/hari

20/06/2020
Perbaikan KU + konsul interna
• Inj. Meropenem hari terakhir
• Terjadi uremia : pasien
diberikan Bic nat 3 x 1 PO dan
Asam folat 2 x 1 PO
• Konsul interna, advice :
toleransi cor dan pulmo secara
fungsional kompensata
Follow Up
24/06/2020
22/06/2020
Perbaikan KU dan konsul
Lapor hasil elektrolit
anestesi
• Masuk kolf ke V PRC • Elektrolit : Natrium 144.4
• Konsul anestesi : ACC operasi, mmol/L, Kalium 3.22 mmol/L
siapkan SiO operasi, PRC 2 (<), Clorida 109.7
kolf, ICU, cek ulang elektrolit • Anestesi : ACC operasi
dan laporkan hasil
• Saran : konsul Sp.S
• Pro op open sistotomi hari
kamis
• Hasil kultur urin : tidak ada
pertumbuhan kuman
 Follow Up
26/06/2020 02/07/2020

30/06/2020

Re-Schedule operasi
• Pasien mengalami demam
• KU lemah
• Rencana open
Vesikolitotomi hari senin
29/06/2020
Operasi Open
Pasien dipulangkan
Vesikolitotomi
• Intruksi post op : • ACC rawat jalan dengan
pertahankan kateter urin, mempertahankan kateter
bed rest , tidak puasa. • Drain kering : Aff
Pantau drainase drain dan • Boleh mobilisasi
urin • Kontrol poli
• Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
• Ketorolac 3 x 30 mg IV
Anatomi Vesika Urinaria
• Kapasitas maksimal : 300 –
450 ml
Kapasitas buli- buli = (umur(tahun)+ 2 ) x 30

• Buli penuh -> rangsang

pada saraf aferen ->
medulla spinalis segmen
sacral S2-4 -> pusat miksi
-> kontraksi otot detrusor
dan terbukanya leher buli
-> relaksasi sphingter
uretra -> miksi
 1
9

Definisi
• Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran
air kemih akibat penutupan leher kandung kemih,
maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba
akan berhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri
 Etiology
Faktor intrinsik Faktor Ekstrinsik
• Herediter • Geografi
• Umur • Iklim dan temperatur
• Jenis Kelamin • Asupan air
• Diet
• pekerjaan
 Vesiko Lithiasis
Primary Bladder Calculi Secondary Bladder Calculi

Berhubungan dengan adanya obstrusi saluran The Stone Belt

kemih bagian bawah -> mencegah pengosongan
bladder komplit
“primer” = batu yang terbentuk tanpa adanya kelainan
anatomi, fungsional atau infeksi yang diketahui
The Power of PowerPoint - thepopp.com 21
 Primary Bladder Calculi

Faktor yang mempengaruhi Dipengaruhi faktor Nutrisi

• Cereal-based diet
• Nutrisional
• Rendah protein hewani
• Faktor-faktor sosioekonomi
• Rendah fosfat
• Defisiensi vitamin A

Pada daerah endemik Karakter Batu

• Soliter (biasanya)
• Paling sering pada anak < 10 th
• Setelah dikeluarkan -> jarang
• Laki-laki : perempuan = 9 : 1
kambuh
• Komponen : ammonium acid urate,
ca oxalate, uric acid, ca phosphate
 2
3

Primary Bladder
Calculi
• Jarang akut = biasanya ada keluhan “Sandy Urine”
• Gejala : rasa tidak nyaman, dysuria, frekuensi, hematuria

• Laki-laki : menarik penis = patognomonis “Stranguria”

• Intense Straining of Void = prolapse rectum dan perdarahan

konjunctiva
 Secondary Bladder Calculi
Sering pada usia >60 th (Pr > Lk)

Komposisi dan pathogenesis

tergantung proses patologis dan De novo pada bladder / dari
infeksi Upper UT

Penggunaan kateter menetap Spinal Cord Injury =

>>
risiko >>

The Power of PowerPoint - thepopp.com 24

 Patogenesis Batu Buli

Teori Fisiko Kimiawi

Teori Vaskular
Teori Supersaturasi
Teori Matrix Hipertensi
Teori Inhibitor Kolesterol
Teori epitaksi
Teori Infeksi
 Teori Supersaturasi
◦ Jika kelarutan suatu produk tinggi dibanding
titik endapnya -> supersaturasi -> Kristal ->
batu
◦ Bahan yang dapat mengkristal ditambahkan
pada air dengan PH tertentu = jenuh = kristal
◦ Berdasarkan adanya zona saturasi :
1. Jika kadar bahan pengkristal air kemih
sangat rendah -> zona stabil saturasi rendah
2. Jika kadar bahan penkristal air kemih
meningkat = zona super saturasi metastabil
3. air kemih makin tinggi -> zona saturasi
tinggi
 Inhibitor Pembentukan Batu

Organik An-organik
Sering : asam sitrat, nefrokalsin dan
Pirofosfat
tamma-horsefallgliko protein

Jarang : gliko-samin glikans, uropontin Magnesium

Zinc
Komposisi Batu

Batu jenis lain

(Batu sistin,
Batu Kalsium Batu Struvit Batu asam urat batu xanthin,
batu
triamteren, dan
batu silikat )
Manifestasi Klinis Gejala LUTS
• Intermitensi, Frekuensi, Urgensi, Disuria,
Penurunan kekuatan Urinary Stream,
Inkontinensia, Nyeri Abdomen

Gejala Khas
• Gejala yang paling umum dari batu kandung
kemih adalah hematuria makroskopik, yang
umumnya bersifat terminal
Batu besar =
gejala sedikit

Jarang
Asimptomatis
 •
Pe
m
er
ik
sa
an

Foto Polos Abdomen

ur
in

•
Ur
og
ra

IVP
fi

•
in
tra C
ve yst
no og
us ram
py /
el
og
ra
fi
•
USG

Ul
tra
s
(U ono
SG gr
) afi

•
Si
st
os
Pemeriksaan Penunjang

ko
Sistoskopi

pi
30
Non-Operative Treatment
Dengan Disolasi Kimia
• Umumnya tidak disukai karena : penanganannya
menahun dan sering tidak mengenai
patologinya, gangguan anatomi atau
fungsionalnya
• Ex : Renacidine = untuk batu sturvit dan kalsium
fosfat
• Batu asam urat : PO potassium sitrat atau solusio
alkaline intravesical
• Ligasi dengan acetohydroxyamide untuk pasien
yang memerlukan kateter tinggal untuk waktu
yang lama
 Infasive Treatment

Open and
percutaneous
cystolithotomy

Transurethral
Shock wave
cystolithopaxy
lithotripsy
dan lithotripsi
Open and Percutaneus Cystolithotomy
◦ Keuntungan : selalu sukses mengeradikasi batu
(89% keberhasilan dari 100% setelah prosedur)
◦ Kerugian :
1. Perlu kateterisasi lama
2. Peningkatan jumlah hari rawatan
3. Kosmetik yang jelek (perlu insisi)
◦ Komplikasi : kebocoran urin dan hematuria
persistent (1% pasien)
Transurethral Cystolitopaxy dan Lithotripsi
◦ Keuntungan : menggunakan orifisium natural
sebagai akses
◦ Kerugian : menyebabkan perlukaan mukosa,
perforasi bladder, tidak dapat mengakses batu
yang besar, tingkat tinggi rekurensi
◦ Menggunakan :
1. Electrohydraulic energy (lithotripter)
2. Holmium laser
3. Litoclast technology
Shock wave lithotripsy
• Extracorporeal Shock wave
lithotripsy
• Tingkat kesuksesan : 93-100%
• Posisikan pasien pada pronasi ->
masukkan kateter foley -> filling
dan drainase bladder (untuk
imobilisasi batu segera setelah
fragmentasi)
Analisis Kasus
• Telah diperiksa seorang laki-laki usia 25 tahun dengan klinis sbb :
Anamnesis
• BAK kemerahan seperti darah
tanpa nyeri
• Keluar urine dari bawah kemaluan
• Lemas, lesu, mual
• Ada riwayat gangguan BAK
sebelumnya : BAK tidak lancar,
nyeri, tersendat
• Sering berubah posisi untuk
melancarkan BAK
• Sering menggunakan kateter
• Ada nyeri pinggang menjalar
• Pasien idak bisa berjalan lagi
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan
penunjang awal
• Kulit pucat
• Konjunctiva Anemis
• Nyeri tekan suprapubis
• Nyeri ketok sudut CVA (+/+)
• Fistel (+) uretrokutan di daerah
DR : leukositosis,
peno-schrotal anemia, trombositosis
• RT : spincter ani tidak kuat
mencekik
• Kekuatan motorik ekstremitas
bawah : 1/1
UR : gross hematuria,
proteinuria, ketonuria
leukosituria
 Pasien Didiagnosis Awal dengan : Gross Hematuria ec. Susp.
Vesikolithiasis dd/ Tumor Buli + Urosepsis + Fistel Enterokutaneus +
Retensio Urine ec. Neurogenik Bladder
• Teori : Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran
air kemih akibat penutupan leher kandung kemih
Keluhan khas Vesikolithiasis
Pemeriksaan fisik urologi :

Hematuria Makroskopis, umumnya

terminal
Sudut kostovertebra : Nyeri tekan, nyeri
ketok, dan pembesaran ginjal
Intermitensi, frekuensi, urgensi, disuria,
inkontinensia
Supra simfisis : Nyeri tekan, teraba batu,
kencing tiba-tiba terhenti kemudian buli kesan penuh
menjadi lancer kembali dengan
perubahan posisi tubuh
Pada pasien ditemukan adanya Fistel Uretrokutan dan
Riwayat penggunaan kateter urin berulang
• Fistel uretrokutan adalah terbentuknya saluran yang

Fistel menghubungkan antara uretra dengan begian permukaan

tubuh melalui kulit.
• Penyebab : luka yang terinfeksi, hematom, ekstravasasi
uretrokutan urine, iskemik, nekrosis flap atau graft, kesalahan teknik
operasi dan perawatan luka operasi yang jelek

Hubungan fistel • Dapat menjadi salah satu sumber cedera (baik saat

dan pemasangan atau pelepasan) serta sumber infeksi

• Scherz (1992) : mengevaluasi penyembuhan luka pada
uretra (dalam kejadian uretroplasti) yang memakai
penggunaan kateter dan tanpa kateter, dan adanya reaksi inflamasi
pada uretra yang memakai kateter
kateter urin
 Pasien memiliki riwayat kecelakaan dan kelumpuhan anggota gerak
bawah serta gangguan BAK = curiga Cedera incomplete Medula Spinalis
yang menyebabkan terjadinya Retensio Urine ec. Neurogenic Bladder

Neurogenic bladder adalah

gangguan pada saluran Pasien dengan kelainan Penyebab tersering adalah
kemih bagian bawah yang neurogenic bladder dapat urine yang stasis dan
disebabkan oleh kerusakan membentuk batu infeksi saluran kemih.
sistem saraf.

Pemasangan kateter
menetap dapat Batu dapat timbul dimana
menyebabkan infeksi saja, paling sering di buli
saluran kemih.
Teori :
 USG urologi menunjukkan kesan batu buli multiple,
batu ginjal sinistra dan hidronefrosis bilateral.

USG Urologi Batu ginjal pada Batu buli

• Pencitraan awal
• Dapat melihat batu
radioopaq atau radiolusen
• Keuntungan : aman, mudah
diulang, terjangkau
• Gambaran batu buli :
hiperechoic
• Teori : pasien dengan batu
buli lebih mungkin
memiliki riwayat batu
ginjal dan gout
• Akibat kadar asam urat urin
yang tinggi, PH urin rendah
dan magnesium urin rendah

Teori :
Teori :
Pada pasien dilakukan terapi bedah berupa Vesikolitotomi
Terbuka
Algoritme tata laksana batu buli
• Cystotomy suprapubic adalah teknik
yang digunakan untuk memindah
batu dengan ukuran besar, juga di
indikasikan untuk membuang
prostate, dan diverculotomy.
• Keuntungan : cepat, lebih mudah
memindahkan batu dalam jumlah
banyak, dan untuk batu yang
melekat ke mukosa.
• Kerugian : nyeri post operasi dan
lebih lama menggunakan kateter