LAPORAN KASUS

MALARIA
TERTIANA
Oleh: dr. Reni Christiani Ibrahim
Supervisor Pembimbing: dr. Debby Rumbajan, Sp.A
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien Anamnesis
 Nama : An.CN  Keluhan Utama
 Demam sejak ± 3 hari SMRS
 Umur : 10 thn
 Jenis Kelamin  Riwayat Penyakit Sekarang
: Laki-Laki
 Demam sejak ± 3 hari SMRS, sudah minum obat penurun panas,
 Pekerjaan : Siswa demam turun sampai normal dan naik kembali, menggigil (+),
keringat dingin (+), nyeri kepala (+), mual dan muntah (+), intake ↓.
 Agama : Kristen
Pasien sebelumnya berkunjung ke Timika ± 2 minggu yang lalu.
 Alamat : Tondano
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Tgl MRS : 19 Juni 2016  Malaria tropika dan malaria tertiana (+) 2 tahun lalu. Alergi, asma,
sakit jantung bawaan, ginjal, dan penyakit autoimun disangkal.
 Riwayat Keluarga
 Hanya pasien yang mengalami keluhan seperti ini.
 Riwayat Sosial
 Riwayat Imunisasi
 Pasien ialah seorang siswa, tinggal bersama orang tua
yang kehidupan sosial ekonominya cukup.  Hepatitis B : 0,1,6 bulan
 Silsilah Keluarga
 BCG : 2 bulan

 Polio : 0,2,4,6 bulan, 2,5 tahun

 DPT : 2,4,6 bulan, 2,5 tahun

 Campak : 9 bulan dan 6 tahun

Kesan: Imunisasi dasar lengkap

 Riwayat Tumbuh Kembang

Laki-Laki  Riwayat Pertumbuhan

Perempuan Setiap bulan ikut posyandu dan BB selalu naik

Pasien
 Riwayat Perkembangan

MOTORIK KASAR BAHASA

 Mengangkat kepala : 3 bulan  Mengoceh : 3 bulan
 Tengkurap : 5 bulan  Mengucapkan 5-10 kata : 15 bulan
 Duduk : 8 bulan  Menyusun kalimat : 2 tahun
 Berdiri  Berbicara lancar : 2,5 tahun
: 11 bulan
 Jalan  Memahami dongeng : 3 tahun
: 12 bulan
 Lari  Membaca gambar dgn kata sendiri : 3-4 tahun
: 2 tahun
 Lempar dan tangkap bola : 2-3 tahun SOSIAL KEMANDIRIAN
 Senam : 3-4 tahun  Tersenyum spontan : 2 bulan
 Lompat jauh : 5-6 tahun  Mengenal ibunya : 3 bulan
 Bermain kasti : 7 tahun  Makan sendiri : 2 tahun
 Berenang : 10 tahun  Bermain dengan teman seusianya : 3 tahun
 Memakai baju sendiri : 5 tahun
MOTORIK HALUS
 Melakukan aktifitas sehari-hari : 6 tahun-10 tahun
 Tertawa : 4 bulan
 Memegang benda : 6 bulan
 Menggambar : 18 bulan
Kesan: Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
 Menggunting tanpa pola : 2-3 tahun
baik
 Memasukkan benda ke botol : 3-4 tahun
 Bermain alat musik : 6-10 tahun
Pemeriksaan Fisik
KU : Sedang Kes : CM BB : 29kg
Nadi : 84x/m
RR : 22x/m
SB : 40 0C
Kepala : Conj an (-), Skl ikt (-), PCH (-)
THT : Tonsil T1 – T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thoraks : Cor: Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan: ICS III-IV linea parasternalis dekstra
Auskultasi : S1-1 reguler, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Pekusi : sonor kanan = kiri
Auskultasi : sp. bronkovesikuler, Rh -/- , Wh -/-
Abdomen : datar, lemas, BU (+) normal, Hepar : just palpable, Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2”, oedema (-)
Pemeriksaan Penunjang
Leukosit 7540
Nneutrofil 73,6%
Limfosit 12,7%
Monosit 11,7%
Eosinofil 1,6%
Basofil 0,4%
Eritrosit 4,53x106
Hb 11,8
Ht 34,9
Trombosit 86000
LED 12
Malaria (Hapusan Darah) (+) vivax ring
Hitung Parasit 200 leukosit 163
Hitung Parasit 1000 eritrosit 2
Diagnosis
 Malaria Tertiana
 Susp. Demam Dengue

Tata Laksana
 IVFD RL 3cc/kg/bb/jam = 29 gtt/m
 DHP (Dihidroartemisinin 40mg + Piperaquin 320mg) 3 x ½ tab (selama 3 hari)
 Primaquin (15mg) 1 x 7,5 mg (selama 14 hari)
 Paracetamol 3 x ¾ tab (k/p)
 Domperidon Syr 3 x ½ cth (a.c) (k/p)
 Trolit ad lib
 Pro/ cek HL, Kontrol DDR, IgG dan IgM anti dengue
Follow Up
20/06/16 S: Demam (+)↓ , mual (-), muntah (-), Leukosit 6200 Malaria
sakit kepala (-), sakit perut (-), intake Eritrosit 4,31 x 106 Tertiana
(+), BAB/BAK biasa Hb 11,2
O: Nadi 90 x/m, SB 37,0 0C Trombosit 79000
KU: sedang Kes: cm DDR (+) vivax ring,
Kep: ca (-), si (-), PCH (-) gamet (+)
THT: T1-T1 hip (-), Faring hip (-) H.Parasit 200 lekosit
Tho: simetris, c/p dbn 400 parasit
Abd : datar, lemas, BU (+) N, H : just H.Parasit 1000
palpable, L : ttb eritrosit 8 parasit
Ext : akral hangat, CRT ≤ 2” IgG & IgM anti-
dengue (-)
Tx:
Aff Infus
DHP 3 x ½ tab H1
Primaquin 1 x 7,5 mg H1
Paracetamol 3 x ¾ tab (k/p)
Domperidon Syr 3 x ½ cth
(a.c) (k/p)
Pro/ HL, Kontrol DDR

21/06/16 S: Demam (-) , mual (-), muntah (-), Leukosit 4220 Malaria Tx:
sakit kepala (-), sakit perut (-), intake Eritrosit 3,85 x 106 Tertiana DHP 3 x ½ tab H2
(+), BAB/BAK biasa Hb 10,1 Primaquin 1 x 7,5 mg H2
O: Nadi 80 x/m, SB 36,0 0C Trombosit 80000 Paracetamol  STOP
KU: sedang Kes: cm DDR (-) Domperidon STOP
Kep: ca (-), si (-), PCH (-) Pro/ HL, Kontrol DDR
THT: T1-T1 hip (-), Faring hip (-)
Tho: simetris, c/p dbn
Abd : datar, lemas, BU (+) N, H : just
palpable, L : ttb
Ext : akral hangat, CRT ≤ 2”
22/06/16 S: Demam (-) , mual (-), muntah (-), Leukosit 5340 Malaria Tx:
sakit kepala (-), sakit perut (-), intake Eritrosit 4,14 x 106 Tertiana DHP 3 x ½ tab H3
(+), BAB/BAK biasa Hb 10,2 Primaquin 1 x 7,5 mg H3
O: Nadi 86 x/m, SB 36,0 0C Trombosit 155000 Pro/ HL, Kontrol DDR
KU: sedang Kes: cm DDR (-)
Kep: ca (-), si (-), PCH (-)
THT: T1-T1 hip (-), Faring hip (-)
Tho: simetris, c/p dbn
Abd : datar, lemas, BU (+) N, H : just
palpable, L : ttb
Ext : akral hangat, CRT ≤ 2”

23/06/16 S: Demam (-) , mual (-), muntah (-), Leukosit 5950 Malaria Tx:
sakit kepala (-), sakit perut (-), intake Eritrosit 4,24 x 106 Tertiana Hasil DDR 3x (-)  RJ
(+), BAB/BAK biasa Hb 10,6 Primaquin 1 x 7,5 mg H4,
O: Nadi 80 x/m, SB 36,0 0C Trombosit 215000 dan teruskan di rumah
KU: sedang Kes: cm DDR (-)
Kep: ca (-), si (-), PCH (-)
THT: T1-T1 hip (-), Faring hip (-)
Tho: simetris, c/p dbn
Abd : datar, lemas, BU (+) N, H : just
palpable, L : ttb
Ext : akral hangat, CRT ≤ 2”
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi dan Epidemiologi

 Malaria merupakan penyakit yang disebabkan oleh parasit malaria (plasmodium) yang masuk ke dalam

tubuh manusia yang ditularkan oleh nyamuk Anopheles spp betina.

 Prevalensi malaria tertinggi di benua Afrika (47%) dan Asia Tenggara (37%).

 Menurut RISKESDAS 2013  Indonesia (3%)  Tertinggi di Papua (28,6%), Sulawesi Utara (10%).

 Laporan Annual Parasite Incidence (API) 2012, prevalensi kasus malaria tertinggi di Sulawesi Utara

pada daerah Minahasa Tenggara (17,16%), Tomohon (1,23%), dan terendah Kotamobagu (0,07%).

 Prevalensi terbanyak menurut jenis plasmodium  p.vivax (55,8%), p.falciparum (40,2%), p.malariae

(0,07%), mixed infection (3,92%).

 Angka kematian penyakit malaria tahun 2009 meningkat dengan presentase 3,6%.
B. Etiologi dan Cara Penularan
- Plasmodium falciparum (Tropika)- Plasmodium vivax (Tertiana)
- Plasmodium malariae (Kuartana) - Plasmodium ovale
Penularan malaria:

Alamiah Gigitan nyamuk Anopheles

Bukan
Alamiah Kongenital

Mekanik

Oral
Masa inkubasi penyakit malaria tergantung spesies plasmodiumnya:

Plasmodium Masa Inkubasi (hari)

P. falciparum 9-14 (12)

P. vivax 12-17 (15)

P. ovale 16-18 (17)

P. malariae 18-40 (28)

C. Manifestasi Klinis

Terbagi menjadi 3 stadium:

1. Stadium Dingin: diawali menggigil, nadi cepat dan lemah, bibir pucat/sianosis, kulit kering, muntah,
dan kadang kejang.

2. Stadium Demam: suhu badan dapat meningkat sampai 41 C, , muka merah, kulit kering, nyeri kepala,
mual dan muntah, kehausan, nadi menjadi kuat lagi. Demam disebabkan karena pecahnya skizon
dalam sel darah merah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah.

3. Stadium berkeringat: suhu badan turun kadang-kadang sampai normal, lemah badan tetapi tidak ada
gejala lain.

Tanda dan gejala lain: hepatomegali, splenomegali, anemia, dsb.

Malaria Berat
 Malaria serebral dengan penurunan kesadaran (GCS < 15)
 Anemia berat (Hb ≤ 5gr/dL / Ht < 15%)
 GGA (Urin < 400cc/24jam pada dewasa dan < 1cc/kgBB/jam pada anak)
 Edema paru akut
 Hipoglikemia (GD < 40mg/dL)
 Syok, TD < 70mmHg, disertai keringat dingin
 Perdarahan spontan dari hidung, gusi, pencernaan, disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi
intravaskular
 Kejang berulang > 2x/24jam
 Asidemia (pH < 7,25) / Asidosis (bikarbonat plasma < 15mmol/L)
 Makroskopik hemoglobinuria oleh karena infeksi malaria akut,
 Keadaan lain: Kelemahan otot tanpa kelainan neurologis, hiperparastemia. Ikterus (bil > 3mg/dL),
hiperpireksia (suhu rectal > 40 C pada dewasa, > 41 C pada anak).
Malaria dengan disertai satu atau lebih kelainan seperti diatas merupakan Malaria Berat
Pemeriksaan Penunjang
Gold Standard  Pemeriksaan mikroskop  Hapusan darah tebal (DDR) dan tipis untuk menentukan
ada tidaknya parasit malaria dan stadium plasmodium serta kepadatan parasit.
 Semi Kualitatif:
 (-) : negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB)
 (+) : positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB)
 (++) : positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB)
 (+++) : positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)
 (++++) : positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

 Semi Kuantitatif:
 Pada hapusan darah tebal (DDR) dan tipis dihitung jumlah parasit permikro liter darah dengan rumus:
hapusan darah tebal: Leukosit / 200 (jmlh LPB) x jmlh parasit = .....uL
hapusan darah tipis: eritrosit / 1000 (jmlh LPB) x jmlh parasit = .....uL
Adanya korelasi antara kepadatan parasit dan mortalitas yaitu:
 Kepadatan parasit <100.000/ul, maka mortalitas <1%
 Kepadatan parasit >100.000/ul, maka mortalitas >1%
 Kepadatan parasit >500.000/ul, maka mortalitas >50%
 Gambaran morfologi parasit malaria dalam hapusan darah:
• Plasmodium Vivax
Eritrosit besar dan pucat.
Tropozoit muda berbentuk
cincin dengan inti pada satu
sisi, trofozoit tua bentuk cincin
amuboid. Gametosit bulat.
Ditemukan skizon berisi 16-18
merozoit. Terdapat titik
Schuffner pada eritrosit.
• Plasmodium Falcifarum
Eritrosit tidak membesar.
Bentuk acolle dan spliting.
Gametosit berbentuk
pisang/sabit. Terdapat titik
Maurer.
• Plasmodium Ovale
Hampir sama dengan vivax.
Eritrosit sedikit membesar,
berbentuk lonjong (oval) dan
bergerigi pada satu ujugnya.
Skizon berisi 8-12 merozoit.
• Plasmodium Malariae
Eritrosit berukuran lebih kecil,
berbentuk cincin. Parasit ini
juga dapat berbentuk seperti
pita yang melintang. Merozoit
dalam skizon membentuk
roset.
Pemeriksaan penunjang lainnya:

 RDT (Rapid Diagnostic Test): mendeteksi antigen parasit malaria

 PCR (Polymerase Chain Reaction) dan Sequensing DNA: membedakan antara re-infeksi dan

rekudensi pada p.falciparum. Digunakan untuk identtifikasi spesies plasmodium yang jumlah
parasitnya rendah atau dibawah ambang batas mikroskopis.

 Penunjang lainnya untuk diagnosis malaria berat: tes fungsi hati, fungsi ginjal. elektrolit, EKG, foto

thorax, analisis cairan cerebrrospinalis, biakan darah, urinalisis, dan uji serologis.
D. Komplikasi
Komplikasi dari malaria  Malaria Berat  Ruptur lien, malaria cerebral, anemia hemolitik, black
water fever, algrid malaria.

E. Diganosis Banding

Malaria tanpa komplikasi Malaria Berat

 Demam Tifoid  Meningitis/Ensefalitis

 Demam Dengue  Stroke

 ISPA  Tifoid ensefalopati

 Leptospirosis ringan  Hepatitis

 Infeksi virus akut lainnya  Leptospirosis berat

 Glomerulonefritis akut/kronik
 Sepsis
 DSS
F. Tata Laksana
 Lini I  ACT (Artemisinin Combination Therapy):  Lini II
 Dihidroartemisinin : 2-10mg/kgBB
 Falciparum :
 Piperaquin : 16-32mg/kgBB  Kina (3x10mg/kgBB/hr)
 Amodiaquin basa : 10mg/kgBB
 Doksisiklin (3,5mg/kgBB/hr diberikan 2x sehari
 Artesunat : 4mg/kgBB (≥15 tahun), 2,2mg/kgBB/hr diberikan 2x sehari
 Primakuin : falciparum: 0,75mg/kgBB (8-14 tahun)
vivax/ovale: 0,25mg/kgBB  Tetrasiklin (4x4mg/kgBB/hr)
 Vivax/Ovale/Malariae : Kina + Primakuin
Malaria Falciparum
ACT (3 hari) + Primakuin (1 hari)

Malaria Vivax/Ovale
ACT (3 hari) + Primakuin (14 hari)

Malaria Malariae
ACT (3 hari)
G. Pencegahan

 Kewaspadaan resiko malaria

 Mencegah gigitan nyamuk (kelambu berinsektisida, repelan, kawat kasa nyamuk,dll)

 Pengendalian vektor

 Kemoprofilaksis

 Doksisiklin 100mg/hr, diberikan 1-2 hari sebelum bepergian, selama berada di daerah endemis sampai 4

minggu dan setelah kembali. Doksisiklin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak < 8 tahun.
H. Prognosis
 Malaria tanpa komplikasi umumnya prognosis baik dan tidak menyebabkan kematian.
 Malaria karena p.falciparum dengan penyulit prognosis buruk jika tidak ditangani dengan cepat dan
dapat menyebabkan kematian.
Pemantauan pengobatan
 Rawat jalan: hari ke-2, 3, 7, 14 dan 28 setelah pemberian obat hari pertama.

 Rawat inap: setiap hari sampai bebas demam dan tidak ditemukan parasit dalam pemeriksaan mikroskopik
selama 3 hari berturut-turut. Setelah pasien dipulangkan dapat kontrol hari ke-14 dan ke-28.
Kriteria Keberhasilan Pengobatan
 Sembuh: jika gejala klinis hilang dan parasit tidak ditemukan pada hari ke-4 pengobatan sampai hari ke-28.

 Early treatment failure: menjadi malaria berat pada hari ke-1 – hari ke-3, parasit hari ke-3 > 25% dari hari ke-0,
dan gejala klinis masih nampak.
 Late treatment failure: menjadi malaria berat pada hari ke-4 – hari ke-28, ditemukan kembali parasit aseksual
dalam hari ke-4 – hari ke-28, dan gejala klinis masih nampak.
 Rekurensi: ditemukan parasit aseksual setelah selesai pengobatan.
PEMBAHASAN
 KASUS
 Anamnesis
 Demam ± 3 hari SMRS, naik turun, menggigil,
keringat dingin, sakit kepala, mual dan muntah.
 Riw. Berkunjung ke Timika 2 minggu lalu.
 Riwayat pernah menderita malaria tropika dan malaria
tertiana 2 tahun lalu.
 Pemeriksaan Fisik
 Suhu Badan 40 C
 Pemeriksaan hepar : just palpable
KEPUSTAKAAN
 Anamnesis
 Trias malaria (demam, mengigil, keringat dingin),
nyeri kepala, mual dan muntah, nyeri otot dan diare.
 Riwayat bepergian/tinggal di daerah endemis malaria
 Riwayat sakit malaria atau minum obat antimalaria.
 Tanda-tanda malaria berat.
 Pemeriksaan Fisik
 Demam, conjungtiva pucat, sklera ikterik,
splenomegali, hepatomegali.
 Tanda malaria berat (SB >40C, nadi cepat dan lemah,
TD sistolik <70mmHg (dewasa), dan <50mmHg
(anak), takipnea, penurunan kesadaran, perdarahan,
dehidrasi, anemia berat, ikterik, rhonki paru,
hepatosplenomegali, oliguria, anuria, gangguan
neurologis.
 KASUS KEPUSTAKAAN
 Pemeriksaan Penunjang  Peneriksaan Penunjang
 Trombositopenia  Pemeriksaan dengan mikroskop: hapusan darah tebal
 DDR (+) vivax ring  DDR (+) vivax ring, gamet (+) (DDR) dan tipis untuk menentukan ada tidaknya
 Hitung Parasit 200 lekosit: 163 = 6145/uL  400 parasit malaria (+/-), spesies dan stadium plasmodium
parasit = 12400/uL serta kepadatan parasit.
 Hitung parasit 1000 eritrosit: 2  8 parasit  Hitung parasit leukosit: leukosit/200 x jumlah parasit
yang dihitung = ...... /uL
 Kepadatan parasit <100.000/uL  mortalitas <1%
 Kepadatan parasit >100.000/uL  mortalitas >1%
 Kepadatan parasit >500.000/uL  mortalitas >50%
 RDT (Rapid Diagnostic Test)
 PCR (Plymerase Chain Reaction) dan Sequensing
DNA jika fasilitas tersedia.
 Pemeriksaan lainnya jika malaria berat.
 KASUS
 Tata Laksana
 DHP (Dihidroartemisinin 40mg + Piperaquin 320mg)
3 x ½ tab (selama 3 hari)
 Primaquin (15mg) 1 x 7,5 mg (selama 14 hari)
 Paracetamol 3 x ¾ tab (k/p)
 Domperidon Syr 3 x ½ cth (a.c) (k/p)
Saran:
 Kontrol pada hari ke-14, ke-28 setelah pemberian obat
antimalaria hari pertama.
 Istirahat dan minum obat teratur.
 Hindari bepergian ke daerah endemis malaria, atau
sebaiknya diberikan profilaksis malaria sebelum
kedaerah endemis.
KEPUSTAKAAN
 Tata Laksana Malaria Tertiana (p.vivax):
 Lini I: ACT + Primakuin, dgn Dosis:
 Dihidroartemisinin: 2-10mg/kgBB
 Piperaquin: 16-32mg/kgBB
 Amodiaquin basa: 10mg/kgBB
 Artesunat: 4mg/kgBB
 Primakuin 0,25mg/kgBB
(ACT diberikan selama 3 hari dan primakuin diberikan
selama 14 hari)
 Lini II: Kina+Doksisiklin / Tetrasiklin+Primakuin
 Profilaksis: Doksisiklin 100mg/hr, diberikan 1-2 hari
sebelum bepergian, tidak untuk ibu hamil dan anak < 8
tahun.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tanto C, dkk. Malaria dalam Kapita selekta II, Edisi IV. Jakarta: Media Aesculapius; 2014;728-732.
2. World Health Organization. Global Malaria Programme. World Malaria Report 2011. Switzerland: WHO Press;
2011;66-75.
3. Laporan Riset Kesehatan Dasar. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. 2013;76-
82.
4. Kementerian Kesehatan RI. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan.
2011;1:3.
5. Nelson W, dkk. Malaria dalam Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Vol.2. Jakarta: EGC; 2012;1200-1203.
6. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI. Pedoman
Penatalaksanaan Kasus Malaria. Bakti Husada. 2008.
7. Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI. Malaria dalam Buku Ajar Infeksi dan Pediatrik Tropis. Edisi ke-2.
Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008; 408-37.
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI no.5 tentang Pedoman Tata Laksana Malaria. 2013.
9. Schumacher RF, Spinelli E. Malaria in Children. Meditre J Hematol Infect Dis. 2012.
10. World Health Organization. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat
Pertama di Kabupaten/Kota. Jakarta; 2009.
11. Pribadi. W, Sungkar.S, Malaria. Balai Penerbit FKUI; 1994.
12. Natalia D. Peranan Trombosit Dalam Patogenesis Malaria [tinjauan pustaka]. Vol.37. No.3. Available at:
http://jurnalmka.fk.unand.ac.id. 2014
13. World Health Organization. Guidelines for Treatment Malaria. Third Edition. WHO Libraly Cataloging in Publication
Data. 2015.
TERIMA KASIH