FAST ACTION PADA

SERANGAN STROKE
Dr. dr. Dodik Tugasworo, Sp.S(K)
 Stroke Akut

WHO Stroke adalah kumpulan gejala klinis yang

ditandai dengan hilangnya fungsi otak baik
fokal atau global secara tiba-tiba, disertai
gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih dan dapat menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain selain
gangguan vaskuler
Hemoragik
Klasifikasi

Iskemik
 TYPES OF STROKE

ISCHEMIC 85% Stroke

HEMORRHAGIC 15%

Haemorrhage
Intraparenchymal
Subarachnoid
(15%)

Unusual causes
Prothrombotic
Penetating artery
Dissections
Atherosclerotic Disease Cardioembolic Cryptogenic
Arteritis
(20%) (lacunar) (20%) (30%)
Migraine
(25%)
Drug abuse
(5%)
 Berdasarkan Waktu

W tro ke
e dS
H om ple
t
stroke in
C reversible ischemic
O neurological deficit
(RIND)
evolution

transient
ischemic attack
(TIA)

24 hours 24 hours - < 7 > 7 days

days
 Stroke Iskemik

ISKEMIA aliran otak secara keseluruhan

iskemik global berkurang  penurunan tekanan
iskemik fokal perfusi global

turunnya tekanan perfusi otak regional

kadar Oksigen dan

Glukosa otak menurun Sekitar 20% oksigen dan 25% glukosa
yang dikonsumsi oleh tubuh manusia
digunakan untuk fungsi cerebral

OTAK tidak dapat menyimpan glukosa

2% dari massa total tubuh tidak dapat melakukan metabolisme anaerob
 Epidemiologi stroke
Prevalensi
stroke

Permasalahan Utama 10.9%

7%
7‰ 10.9 ‰
1. Pasien stroke tidak langsung
Riskesdas
datang ke RS
2. Keterlambatan pasien meminta 2013 2018
pertolongan medis yang adekuat Yayasan Stroke Indonesia (2012)
3. Kurangnya pengetahuan pasien Angka kejadian stroke di Indonesia per tahun
dan keluarga dalam mengenali adalah 200 dari 100.000 penduduk
gejala stroke
 Perubahan Beban Penyakit di Indonesia 1990 – 2015
(beban dihitung sebagai Disability-Adjusted Life Years = DALYS)

Sumber: Global Burden of Disease, 2010

dan
Health Sector Review (2014)

7
 % Change since 1990 to 2016
Incident Deaths Disability (DALYS)
80%

60%

40%

20%
Indonesia
Philippines
0%
Singapore Thailand Malaysia East Asia Myanmar Global Vietnam Timor-Leste Laos Cambodia SEA Indonesia Philippines
Vietnam Laos
-20% Myanmar
Malaysia
Cambodia SEA
-40% Global Timor-Leste
East Asia
-60% Thailand

-80% Singapore

-100%

Tidak seperti seluruh dunia, beban stroke di Indonesia terus meningkat dalam 26
tahun terakhir (kejadian, kematian, dan morbiditas), kedua phillipines di wilayah Asia
Tenggara
Lancet Neurol. 2019 Mar 11;16(11):877–97.
 1.09% adult

Beban stroke di Indonesia Yearly stroke cost and case - BPJS

population
(RISKESDAS)

Cost, IDR

Cases, N
2,500,000,000,000 2000000
RISKESDAS 1800000
Prevalensi stroke meningkat 56% dalam 5 tahun 2,000,000,000,000 1600000
Dari 0,7% menjadi 1,09% (2013 hingga 2018)
Hanya 39,4% pasien stroke yang melakukan kontrol rutin ke 1400000
dokter 1,500,000,000,000 1200000
• 63,7% lansia (>60 tahun) tidak dapat hidup mandiri
1000000
BPJS
1,000,000,000,000 800000
600000
Peningkatan kasus stroke yang stabil dan biaya perawatannya
setiap tahun 500,000,000,000 400000
54% dan 37% peningkatan rata-rata, masing-masing 200000
• Stroke tetap di atas 4 penyakit bencana setelah 5 tahun UHC
• Peningkatan kasus stroke yang stabil dan biaya perawatannya - 0
setiap tahun
014 015 016 017
• 54% dan 37% peningkatan rata-rata, masing-masing 2 2 2 2
• Stroke tetap di atas 4 penyakit bencana setelah 5 tahun
UHC 2018
case cost prevalence
 Biaya BPJS untuk kasus bencana
Stroke tetap di atas 4 setelah 5 tahun UHC

BIAYA PER TOTAL KASUS KATASTROPIK

liver cirrhosis blood disorder (haemophilia, leukemia, thalassaemia)

cancer kidney failure
cardiac stroke

9.4% 8.5% 8.8% 11.9%

45.1% 45.2% 46.7%

50.4%

21.8% 22.0% 21.5% 12.7%

17.0% 17.1% 16.1% 17.3%
4.5% 5.3% 5.2% 6.1%
2.2% 1.9% 1.7% 1.7%
2014 2015 2016 2017

Diadaptasi dari Sudewi NMASR. Presentasi BPJS di Kongres INAHEA, Jakarta, 1 November 2018
 Pedoman nasional pelayanan
kedokteran
Pelayanan stroke terpadu
 

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2017
 TABEL PROSES KLINIS STROKE
Pencegahan Perawatan fase Perawatan fase Rehabilitasi dan Pencegahan
primer hiperakut akut-subakut integrasi sekunder
( emergency (neurobehavior
medical support) dan psikologi)
Klinik Pre-hospital care Acute stroke □ Neurorestorasi/ □ Klinik
pencegahan (emergency) unit care neurorehabilitasi pencegahan
stroke □ Fase hiperakut □ Ruang rawat pasien rawat stroke berulang
□ Brain check up perawatan di stroke untuk inap □ Manajemen
□ Deteksi dini stroke unit, atau fase subakut □ Neurorestorasi/ penyakit kronis
resiko tinggi high/intensive □ Neuro- neurorehabilitasi □ Pelayanan
stroke care unit intervensi berbasis home care dan
□ Neuro- □Terapi hiperakut bedah dan komunitas paliatif care
intervensi dengan non-bedah □ Neuro-
bedah dan non- trombolisis □ Pemeriksaan intervensi
bedah □ Neuro-intervensi penunjang bedah dan
bedah dan non- non-bedah jika
bedah diperlukan
□ Pemeriksaan (atas indikasi)
penunjang
 Rekomendasi NIH tentang “respond time” pasien yang akan
dilakukan pemberian r-TPA di IGD, “golden hour” perlu
waktu 60 menit

• Pasien tiba di IGD dengan diagnosa stroke

• Evaluasi dan pemeriksaan pasien oleh triage (termasuk anamnesis, permintaan
laboratorium dan menilai NIHSS), waktu 10 menit
• Diskusikan oleh tim stroke (termasuk keputusan dilakukan pemberian r-TPA),
waktu 15 menit
• Dilakukan pemeriksaan CT scan kepala, waktu 25 menit
• Hasil pemeriksaan CT scan kepala dan laboratorium, waktu 45 menit
• Pemberian r-TPA (bila pasien memenuhi kriteria inklusi), waktu 60 menit
 r-TPA (trombolisis intravena)
Merupakan terapi medis yang memberikan Bergantung dengan cepatnya
peningkatan outcome pada pasien stroke iskemik tatalaksana dari onset gejala
akut.
Odds Ratio r-TPA bila dibandingkan placebo
terhadap outcome tanpa terjadinya
disabiltas yang mungkin terjadi adalah :

2,6 bila diberikan < 1.5 jam dari onset gejala

1,3 bila diberikan 3 – 4.5 jam dari onset

gejala
 Data r-TPA di Indonesia

Jumlah trombolisis intravena dari 77 RS di Indonesia 2019 - 2020

160

140

120

100

80

60

40

20

0
r i r i e t r il ei ni li s r r r r
nua r ua ar Ap M Ju Ju
ustu be
tobe
m
be
m
be
Ja b M Ag em Ok ve se
Fe e pt o D e
S N

2019 2020
 Analysis

Reason for delay Reasons for DTN time delay in DVH

Delay in Consent 7

Medical Reason 4

CT Delay 3

Language Barrier 2

Delayed Referral 1

Raised BP 12

0 2 4 6 8 10 12 14
Number of patients
 Analysis

Patient vs. Hospital-related causes of delay in Patients with delayed

DTN times

6%
Patient Factors
19% Hospital
Factors
Overlap

75%

 No difference in service speed between day-time and “out of hours” service

 Telestroke

Time is Brain Menjadi dasar pengembangan telestroke

Pemberian r-TPA / trombolisis intravena memiliki

time window yang sangat sempit

Berdasarkan penelitian NINDS (the National

Institue of Neurological Disorders and Stroke)
pasien yang sudah melewati skrining stroke
iskemik akut 50% sudah terlambat untuk
diberikan terapi trombolisis intravena

Tim A

Pasien dengan onset gejala stroke Tim B Ahli Stroke telestroke

Tim C
 Skenario Telestroke

Skenario penanganan stroke akut yang biasa terjadi

Skenario telestroke yang bisa dilakukan

 Komunikasi antara petugas paramedis, rumah sakit, dan pusat koordinasi
lokal selama pandemi COVID-19 termasuk penggunaan jaringan telestroke
 KEUNTUNGAN TELESTROKE

• Mendapatkan diagnosis ahli stroke dari jarak jauh

• Pencegahan sekunder (keputusan dari ahli mengenai pencegahan dan
penilaian faktor resiko pasien terhadap stroke)
• Kesempatan untuk menawarkan partisipasi dalam penelitian klinis terhadap
pasien pada daerah – daerah ‘remote’
• Bila diperlukan dapat segera diberikan keputusan untuk melakukan
tindakan pembedahan pasien stroke pada daerah ‘remote’
• Semakin banyak jumlah pasien yang dapat diterapi secara adekuat dengan
menggunakan trombolisis intravena atau modalitas terapi lain
• Semakin banyak pasien banyak yang masih ranap inap maupun rawat jalan
yang bisa mendapatkan konsultasi dengan para ahli stroke meskipun berada
di daerah ‘remote’
 COVID-19 DAN PENYAKIT SEREBROVASKULAR
3 rumah sakit di Wuhan,
China  36% pasien COVID-
19 memiliki gejala neurologi
• Pusing (16,8%)
• Nyeri kepala (13,1%)
• Ensefalopati (2,8%)
Komplikasi stroke pada
Gejala dan tanda perifer
infeksi COVID-19 (5,9%)
• Anosmia (5,1%) • Median: 10 hari setelah
• Disgeusia (5,6%) onset gejala
• Trauma otot (10,1%) • Mekanisme:
• Hiperkoagulabilitas
• Kardioembolisme
• Faktor risiko:
• disfungsi organ multipel
COVID-19 DAN PENYAKIT SEREBROVASKULAR

Pasien stroke akut dapat mengalami infeksi COVID-19 yang tidak

terdiagnosis, karena:
• Skrining tidak mungkin dilakukan karena riwayat pasien yang
tidak adekuat, karena defisit neurologis terkait stroke dan tidak
adanya keluarga dekat
• Pasien dengan infeksi COVID-19 berada pada periode prodromal
• Pasien adalah karier asimptomatik
• Defisit neurologis yang terjadi pada periode awal infeksi COVID-
19 membutuhkan evaluasi stroke.
 PEDOMAN SEMENTARA UNTUK PUSAT
STROKE SELAMA PANDEMI COVID-19

• Kelangkaan  bekerja sama dengan industry lokal

APD • Telemedicine, u/ mengurangi kontak dan
penggunaan APD

• Petugas IGD mampu mengevaluasi code stroke,

bahkan memberikan trombolisis IV atau
Petugas RS memindahkan pasien untuk thrombektomi
mekanik

• Pasien post trombolisis atau thrombektomi yang

Ruangan RS stabil bisa dimasukkan ke unit stroke apabila ICU
diperlukan untuk pasien COVID-19
Strategi untuk meminimalkan paparan
dari infeksi covid-19 selama evaluasi
pasien stroke
ALUR PERAWATAN STROKE HIPERAKUT DI ERA
PANDEMI INFEKSI COVID-19
 PROBLEMATIKA
• Permasalahan penanganan stroke merupakan permasalahan yang holistik dan
berkesinambungan, melibatkan banyak aspek.
• Pemecahan permasalahan penanganan stroke ini haruslah dimulai dari akarnya
untuk mengurangi tingkat mortalitas dan morbiditas pasien stroke di Indonesia.

Berasal dari pasien Permasalahan terkait Stroke di Lingkungan Medis

Indonesia

Kebijakan
Stakeholder
 Problematika yang berasal dari pasien

• Pendidikan
Tingkat pendidikan mempengaruhi kesadaran seseorang untuk
mengontrol gaya hidup, mengenali gejala serta faktor resiko, dan kemauan
untuk berobat.
• Budaya
Perbedaan budaya mempengaruhi kepercayaan dan cara seseorang dalam
menangani suatu penyakit
• Demografi
Demografi akan mempengaruhi proses transport dan evakuasi pasien
Edukasi yang tepat terhadap pasien untuk
mengenali gejala stroke
 Problematika dari lingkungan medis

• Persebaran dokter spesialis neurologi yang belum merata

• Ketersediaan dan harga obat untuk trombolisis intravena (BPJS)
• Sarana prasarana yang masih terbatas (ketersediaan CT Scan / MRI yang
operasional)
• Sistem triase (door to needle) pada kasus stroke iskemik akut yang belum optimal
(kebijakan internal RS, PPK, CP)
• Sistem transport (ambulan) dari satu faskes ke faskes lain (lalin)
• Ketersediaan ruang perawatan untuk pasien stroke (comprehensive dan paripurna)
• Saat Covid, APD yang terbatas untuk petugas medis
 Problematika kebijakan stakeholder

• Masih belum adanya regulasi yang mengharuskan pendirian Unit

Stroke ditiap RS tipe A dan B (neurointensive care)
• Masih belum baiknya system rujukan.
• Pengoptimalan IT untuk memudahkan proses telestroke (tiap
kota)
• Dibutuhkan regulasi yang memudahkan pemberian r-TPA pada
pasien stroke iskemik akut (BPJS)
• Perlu sosialisasi PNPK Stroke
 STROKE ACUTE CARE
PREHOSPITAL
HOW?
CARE INTENSIVE CARE

EARLY DETECTION STROKE UNIT

RAPID DISPATCH MULTIDISCIPLINARY TEAM EVIDENCE BASED
PATHWAY

NEURO REHABILITATION
CHRONIC CARE
PHYSICAL THERAPY
IDENTIFY OCCUPATIONAL THERAPY
RISK FACTORS SPEECH AND LANGUAGE THERAPY
PSYCHOLOGY
 TERIMA KASIH
“TIME IS BRAIN”