CASE BASED

DISCUSSION
Oleh HEMORAGIK
SUBARAKHNOID
Panji Wage Kosasih
016.06.0050

Pembimbing
dr. Ni Made Yuli Artini, Sp.S, M. Biomed

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF NEUROLOGI RSUD BANGLI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR 2021
Pendahuluan

• Menurut World Health Organization (WHO), stroke adalah tanda-tanda klinis

yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global karena
adanya sumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih.
• Di Indonesia prevalensi penyakit stroke meningkat dari 8,3 % pada tahun 2007
menjadi 12,1% pada tahun 2013.

Terdapat 2 jenis stroke (SNH & SH) SNH terbagi menjadi thrombus dan
emboli. Sedangkan SH terbagi menjadi Intraserebral dan Subarakhnoid

RISKESDAS, 2018
Pendahuluan

• Provinsi Bali prevalensi penyakit stroke meningkat dari 7,5% pada tahun 2007
dan meningkat menjadi 8,5% pada tahun 2013 (RISKESDAS, 2018).
• Terdapat dua jenis utama stroke yaitu SNH dan SH.
• Stroke hemoragik terjadi karna darah masuk ke dalam atau masuk ke sekitar
otak sehingga terbentuk pembengkakan dan tekanan, merusak sel dan
jaringan otak.

Kanyal, 2015
 Tinjauan Pustaka
Definisi

• Pendarahan subarakhnoid adanya

ekstravasasi darah ke rongga
subarakhnoid yaitu rongga antara
lapisan dalam (piamater) dan lapisan
tengah (arakhnoid matter) yang
merupakan bagian selaput yang
membungkus otak (meningens)

Ngoerah, 2017; Netter, 2011

Tinjauan Pustaka
Epidemiologi

• SAH 600 : 100.000 pasien dalam setahunkebanyakan usia <60 tahun

• Pada pasien SAH 85% kasus aneurisma dan 15% kasus Trauma.
• Subarachnoid menduduki 7-15% dari seluruh kasus GPDO (Gangguan Peredaran
Darah Otak).

62% timbul pertama SAH dengan MAV (malformation

kali pada usia 40-60 arteriovenosa) lebih sering terjadi
th pada laki-laki

RISKESDAS, 2018
Tinjauan Pustaka
ETIOLOGI & Faktor Resiko

• SAH terbagi menjadi Traumatik dan Non Traumatik

• Etiologi yang paling sering adalah rupture aneurisma salah satu arteri didasar
otak dan adanya (MAV)  dikelompokkan menjadi dua, yaitu kongenital dan
didapat. MAV yang didapat terjadi akibat thrombosis sinus, trauma, atau kraniotomi
• Terdapat beberapa jenis aneurisma di arteri otak: Mikotik, Sakular, Fusiformis

Aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri kecil di otak. Terapinya

terdiri dari terapi infeksi yang mendasarinya dikarenakan hal ini biasa
disebabkan oleh infeksi. Aneurisma mikotik kadang-kadang mengalami
regresi spontan; struktur ini jarang menyebabkan perdarahan subarachnoid

Kanyal, 2015
 Tinjauan Pustaka
ETIOLOGI & Faktor Resiko

• Aneurisma sakuler (berry) terjadi pada • Aneurisma fusiformis pembesaran

bifurkasio arteri intracranial secara memanjang
• Arteri komunikans anterior (40%) • Umum terjadi pada intracranial arteri
• Bifurkasio arteri serebri media (20%). karotis interna, trunkus arteri serebri
• Oftalmika dan komunikans posterior(30%) media dan basiler
• Basilar tip (10%) Kanyal, 2015
 Tinjauan Pustaka
ETIOLOGI & Faktor Resiko

• Aneurisma sakuler (berry) terjadi

pada bifurkasio arteri intracranial
• Arteri komunikans anterior (40%)
• Bifurkasio arteri serebri media
(20%).
• Oftalmika dan komunikans
posterior(30%)
• Basilar tip (10%)
• Aneurisma fusiformis
• Umum terjadi pada intracranial
arteri karotis interna, trunkus arteri
serebri media dan basiler

Kanyal, 2015; Netter 2011

 Tinjauan Pustaka
ETIOLOGI & Faktor Resiko

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi

Faktor resiko yang tidak dapat • Hipertensi
dimodifikasi • Merokok
• Riwayat pernah menderita SAH • Diabetes Mellitus
• Riwayat keluarga dengan SAH • Dislipidemia
• Usia • Konsumsi alcohol
• Jenis Kelamin • Obesitas
• Aktivitas Fisik
• Stress
Kanyal, 2015; Netter 2011
 Tinjauan Pustaka
Patofisiologi

• 85% dari aneurisma ditemukan

dalam sirkulasi anterior dan 15%
dalam sirkulasi posterior
• pecahnya aneurisma
berhubungan dengan
ketergantungan dinding
aneurisma yang bergantung
pada diameter dan perbedaan
tekanan di dalam dan di luar
aneurisma
• 7 mm menjadi ukuran minimal
pada saat ruptur
Price, 2008; Netter, 2011
 Tinjauan Pustaka
Manifestasi Klinis

1. Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 – 2
detik sampai 1 menit.
2. Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.
3. Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa
menit sampai beberapa jam. Dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar,
sedikit delirium sampai koma
4. Dijumpai gejala-gejala rangsang meningeal. Gejala / tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk (+),
tanda kernig (+)
5. Gejala neurologi fokal, global dan gangguan fungsi saraf otonom demam

Kanyal, 2015; Misbach 2011

 Tinjauan Pustaka

• Keluhan biasanya timbul nyeri kepala

Anamnesis hebat

Pemeriksaan fisik • Dijumpai kaku kuduk dan kernig (+)

Diagnosis
• CT Scan
• MRI
• CT Angiorafi
Pemeriksaan Penunjang • Digital Subtraction Angiografi (DSA)
• Trans Cranial Dopler (TCD)
• Penunjang lain : DL, Kadar Ureum,
Elektrolit, GDS, Rontgen, EKG
Kanyal, 2015; Misbach 2011
Tinjauan Pustaka
Penatalaksanaan

Terapi Umum
• Stabilisasi jalan nafas dan ventilasi
• ABC
• Menaikkan atau elevasi pada pasien 30 derajat untuk memperbaiki drainase,
vena, perfusi serebral dan menurunkan tekanan intracranial.

PERDOSSI, 2011
Tinjauan Pustaka
Penatalaksanaan

Terapi Farmakologi
• Pencegahan Vasospasme
• Pemberian nimodipin, dimulai dengan dosis 1-2mg per jam iv pada hari ke-3 atau
secara oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari
• hypervolemic – hypertensive – hemodilutionmempertahankan serebral
perfusion pressure
• Antifibrinolitik
• epsilon amino-caproid acid dengan dosis 36 gram/ hari atau tranexamid acid
dengan dosis 6-12 gr/hari.

PERDOSSI, 2011
Tinjauan Pustaka
Penatalaksanaan

Terapi Farmakologi
• Antihipertensi
• Jaga MAP 110
• Antihipertensi apabila MAP>130mmHg
• Obat antihipertensi yang dapat dipakai adalah Labetolol (IV) 0,5- 2mg/menit sampai
mencapai maksimum 20 mg/jam atau Esmolol infus dosisnya 50-200 mcg/kg/menit
• Kejang
• untuk menghindari resiko perdarahan ulang yang disebabkan kejang, fenitoin dengan
dosis 15-20 mg/kgBB/hari oral atau iv. Dosis inisial 100 mg oral atau iv 3x/hari. Dosis
maintenance 300-400mg oral/hari dengan dosis terbagi. Benzodiazepin digunakan
untuk menghentikan kejang

PERDOSSI, 2011; Kanyal, 2015; Katzung, 2018

Tinjauan Pustaka
Penatalaksanaan

Terapi Bedah
• Clipping
• Operasi “clipping”, merupakan tindakan operasi baku emas pada Aneurisma
• Teknik Endivaskular
• Ligasi atau oklusi klipbypass vaskuleruntuk menjaga aliran distal menuju segmen
yang terjebak

PERDOSSI, 2011; Kanyal, 2015; Katzung, 2018

Tinjauan Pustaka
Komplikasi

 Rebleeding  Infark Myokard

 Cerebral inskemia/factakot  Arritmia

 Hidrosefalus  Oedema Pulmo

 “expanding” Hematom  Stress Ulcer

 Epilepsi

 Status mental

 Defisit neurologi

PERDOSSI, 2011; Kanyal, 2015;

3 Katzung, 2018
Tinjauan Pustaka
Prognosis

Sekitar 10% penderita SAH meninggal sebelum tiba di RS dan 40% meninggal tanpa
sempat membaik sejak awitan. Tingkat mortalitas pada tahun pertama sekitar 60%. Apabila
tidak ada komplikasi dalam 5 tahun pertama sekitar 70%. Apabila tidak ada intervensi bedah
maka sekitar 30% penderita meninggal dalam 2 hari pertama, 50% dalam 2 minggu pertama,
dan 60% dalam 2 bulan pertama

• Ad Vitam : Dubia ad Malam

• Ad Sanationam : Dubia ad Malam

• Ad Funtionam : Dubia ad Malam

PERDOSSI, 2011; Kanyal,

3 2015
LAPORAN KASUS
01 IDENTITAS PASIEN
Nama • NWS
Tanggal lahir • 21-12-1978
Usia • 44 Tahun
Jenis Kelamin • Perempuan
Status
• Menikah
Perkawinan
Agama • Hindu
Pekerjaan • Ibu rumah tangga
Tanggal MRS • 8 Desember 2021
Alamat • Br Sedit Bangli
No. RM • 227893
02 ANAMNESIS
Keluhan Utama Nyeri Kepala

Pasien datang ke RSUD Bangli dalam keadaan sadar diantar

keluarganya pada tanggal 08-12-2021 pukul 10.00 WITA dengan
keluhan nyeri kepala sejak 3 jam SMRS. Keluhan pasien muncul secara
RPS tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat. Nyeri terasa berat diseluruh
kepala hingga mengganggu aktivitas dan disertai mual, nyeri
berlangsung secara terus menerus. Pasien mengatakan bahwa dia
memiliki riwayat penyakit tiroid sejak 4 tahun yang lalu. Keluhan lain
pasien seperti penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), mual (+),
muntah (-), kejang (-). Pola makan dan minum pasien (+) baik, BAK dan
BAB (+) baik.
 R. Penyakit Dahulu
R. Sosial dan Ekonomi
• Hipertensi : (-)
• Kencing manis : (-)
• Pekerjaan saai ini ibu rumah • Asma : (-)
tangga • R Tiroid : (+)
• Merokok (-) • Jantung : (-)
• Kejiwaan : (-)
• Alkohol (-)
• Alergi : (-)
• Aktifitas sehari-hari : baik
• Kanker : (-)
• Pola makan : teratur 3-4x/hari
• Pola minum : 5-6 gelas/ hari
• Tidur : 8 jam/hari R. Penyakit Keluarga

• Hipertensi : (-)
• Kencing manis : (-)
• Asma : (-)
• Jantung : (-)
• Kejiwaan : (-)
• Alergi : (-)
• Kanker : (-)
PEMERIKSAAN
FISIK
I Status Present

Keadaan Umum Kesadaran GCS

Lemah Composmentis E4V5M6

TD : 150/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.10 C
SpO2 : 98%
BB : 55 kg
TB : 155 cm
IMT : 22,9 kg/m2 (normal)
 II Status Generalis
Kepala : Normocephali, kerontokan rambut (-)
Mata : KA (-/-), SI (-/-), refleks pupil (+/+) Isokor
Telinga : Serumen (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), deformitas (-/-), nafas cuping
hidung (-), mukosa hiperemis (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-), tonsil dan faring
hiperemis (-), T1/T1
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
Ekstremitas

Thorax + +
Akral hangat :
- Cor : S1 S2 tunggal reguler, mur-mur (-), + +
gallop (-) dbn
- Pulmo : Vesikuler, Wheezing (-) Ronkhi (-)
- -
Edema :
+ + - -
+ +
+ +
Con’t
8. Thorax
• Cor: S1 S2 tunggal reguler; murmur (-); gallop (-)
• Pulmo: vesikuler + + ; wheezing -; ronkhi
- - -
+ + - - - -
+ + - - - -

9. Abdomen: kesan normal

10. Ekstremitas: akral hangat ; +edema

+ - -

+ + - -
Status Neurologis
1. Kesadaran/ GCS: E4V5M6
2. Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk +
Kernig sign -
Brudzinski I -
Brudzinski II -
Brudzinski II -
Brudzinski II -
Lasegue Sign -
3. Nervus Cranialis
Con’t
Con’t 5. Nervus VII (Fasialis) Kanan Kiri
  Otot-otot wajah dalam istirahat Normal Normal
Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Meringis Normal Normal
Bersiul Simetris
Gerakan involunter (Tic) (-) (-)

Indera    
   
Pengecap
Normal Normal
Asam
Asin
Pahit
Con’t
Con’t

Simetris
Motorik Anggota Gerak Atas
5
5
5
5
5
5

Normal

++
Con’t
Con’t

Normal
Con’t
Pemeriksaan Badan
Con’t
Motorik Anggota Gerak Bawah

5
5
5
5
5
5
Normal
Con’t

++
Con’t

Normal
Con’t
Con’t
Skala Hunt Hess Test
Grade Gambaran Klinis  
Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi
I (-)
meningeal
Sakit kepala sedang atau berat (sakit kepala
terhebat seumur hidupnya), meningismus, deficit
II (+)
saraf kranial (paresis nervus abdusen sering
ditemukan)

III Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan (-)

Stupor, deficit neurologis berat (misalnya,

IV hemiparesis), (-)
manifestasi otonom
V Koma, desebrasi (-)
Tabel VAS

1. Pada penilaian VAS didapatkan di angka 6 (mengganggu aktivitas)

Resume
1. Pasien datang ke RSUD Bangli dalam keadaan sadar diantar
keluarganya pada tanggal 08-12-2021 pukul 10.00 WITA dengan
keluhan nyeri kepala sejak 3 jam SMRS. Keluhan pasien muncul secara
tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat. Nyeri terasa berat diseluruh
kepala hingga mengganggu aktivitas dan disertai mual, nyeri
berlangsung secara terus menerus. Pasien mengatakan bahwa dia
memiliki riwayat penyakit tiroid sejak 4 tahun yang lalu. Keluhan lain
pasien seperti penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), mual (+),
muntah (-), kejang (-). Pola makan dan minum pasien (+) baik, BAK
dan BAB (+) baik.
Con’t
1.Dari pemeriksaan fisik umum ditemukan ada peningkatan
pada tekanan darah yaitu 150/90 mmHg, kemudian dari status
generalis pasien masih dalam batas normal. Berdasarkan
pemeriksaan neurologis didapatkan GCS E4V5M6 yaitu
composmentis, didapatkan meningeal sign kaku kuduk (+), pada
pemeriksaan motorik masih dalam batas normal. Dari hasil
pemeriksaan VAS didapatkan nyeri di angka 6 yang dimana masuk
kategori mengganggu aktivitas.
DIAGNOSIS
1. Diagnosis klinis neurologis
 GCS E4V5M6
 VAS: 6
2. Diagnosis topis
 Subarakhnoid Space
3. Diagnosis banding
• Intracereblar Hemoragik
• Migrain
• Cluster Headache
• Vertigo
• Stroke Hemoragik
 03
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap (09/12/2021)
Hasil Nilai Normal Hasil Nilai Normal
WBC 14.3 × 3.5-10 MCH 27.9 pg 25-35
LYM% 26.7% 15-50 MCHC 33.7 g/dL 31-38
LYM 7.1× 0.5-5 RDW% 12.5 % 11-16
MID 0.2 × 0.1-1.5 RDWa 64.2 fl 30-150
MID% 3.4 % 2-15 PLT 234 × 150-400
GRAN 4.4 × 1.2-8 MPV 8.4 fl 8-11
GRA% 69.9 % 35-80 PDW 11.3 fl 0.1-99.9
RBC 5.10 × 3.5-5.5 PCT 0.19 % 0.01-9.99
HGB 14.2 g/dL 11.5-16.5
HCT 42.2 % 35-55
MCV 82.7 fl 75-100
Pemeriksaan Analisa Elektrolit (11-12-2021)
Elektrolit Hasil Nilai Rujukan
Kalium (K) 3,42 3,5-5,5
Natrium (Na) 134,9 136-145
Chlorida (Cl) 103,3 96-108
Normalized Ionized Calcium (nCa) 0,89 1,05-1,35
Total Calcium (Tca) 1,77 2,10-2,70

Pemeriksaan Profil Lipid (11-12-2021)

Parameter Hasil Nilai Rujukan
Cholesterol HDL direct 55.4 40-80
Cholesterol LDL direct 98.7 0-150
Cholesterol 148 0-200
Triglycerides 52 0-150
 Pemeriksaan Laboratorium
Kimia Darah (11/12/2021) Imunoserologi (08/12/2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Nilai
Parameter Hasil
Creatinne 0.22 0.6-1.1 Rujukan
Glucose 95 75-115 Antigen SARS Negatif Negatif
CoV 2 (Covid-19)
Urea UV 23 10-50
Urin Acid 5.94 3-7 Albumin 3.42 3.2-5.1
g/L
Pemeriksaan Laboratorium
Faal Hati (15/12/2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satua Keteranga
n n
ALT 0.22 0.6-1.1 mg/dL Low
AST 95 75-115 mg/Dl Normal

Tiroid (10/12/2021)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan Keteranga
n
TSH 1.1 0.15-7 IU/mL Normal

FT 4 49,97 10-19.4 pmol/L High

 Pemeriksaan EKG
Interpretasi (10-12-2021):
• Irama : Sinus, Reguler
• Heart Rate : 68x menit
• Axis : Normoaxis (Lead 1 +, Lead avF +)
• Gelombang P : durasi 0,08 detik, amplitude 0,1 mV
(Normal)
• Interval P-R : 0,20 detik (Normal)
• Kompleks QRS: durasi 0,04 detik, RVH (-), LVH (-),
RBBB (-),LBBB (-)
• Segmen ST : Isoeletrik (Normal)
• QT Interval : 0,24 detik (Normal)
• Gelombang T : amplitude 0,3 mV (Normal)
• Gelombang U : Tidak ada
Kesan : Normal Sinus Rythm
Pemeriksaan Radiologi
a. Foto Thorax PA (11-12-2021)
Interpretasi hasil:
 Corakan bronkovaskular kesan normal
 Tidak tampak cavitas, kalsifikasi maupun fibrosis
diapex
 Cor Ratio kesan normal
 Aorta tidak dilatasi
 Kedua sinus lancip dan diafragma kesan baik
 Tulang kesan intak
Kesan :
 Tidak tampak adanya kelainan pada foto thorax
ini
Pemeriksaan Radiologi
b. CT Scan Kepala tanpa Kontras Potongan Axial, Sagital, coronal (09-12-2021)
Kesan :
• Gambaran SAH mengisi ruang sisterna sylvian, berlanjut ke fisura sylv II
bilateral dan sedikit sulci disekitarnya
• IVH diventrikel IV dengan mild hydrocephalus
 Brain Swelling
• Hemorrhagic sinusitis maxilaris dextra
Diagnosis Kerja

 Subarakhnoid Hemoragik (SAH) +

Intraventrikular Hemoragik (IVH)
 Edema Serebri
 Hipertensi Grade I
 Hipertiroid
Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum
 Breathing: Pada pasien ini tidak diberikan karena saturasi O2 masih normal yaitu
98% (udara ruang)
 Blood: Pada pasien ini dilakukan pemasangan infus IVFD NaCl 0,9% 20 tpm.
Meskipun tekanan darah pada pasien ini tergolong tinggi yaitu 150/90mmHg,
namun pemberian antihipertensi tidak diberikan pada fase akut SNH
 Bowel: Edukasi ke pasien dan keluarga agar menjaga asupan nutrisi pasien.
Con’t
 IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
 Citicoline 2x500 mg (IV)
 As Tranexamat 4x1 g (IV)
 Paracetamol 3x1 g (IV)
 Nimodipine 4x60 mg (PO)
 Amlodipine 1x10 mg (PO)
 Candesartan 1x8 mg (PO)
 As Folat 2x1 Tab
Prognosis
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
Follow Up
Selasa, 14-29 Desember 2021
 Kesimpulan
Diagnosis pada kasus ini yaitu Subarakhnoid Hemoragik pada Ny NWS,
perempuan usia 44 tahun berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
neurologis dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan pemeriksaan neurologis
didapatkan GCS E4V5E6 yaitu composmentis, disertai kaku kuduk (+), dan VAS 6,
pada pemeriksaan motorik masih dalam batas normal begitu juga dengan
sensibilitasnya.
Terapi yang diberikan pada pasien ini yaitu IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm, Citicholine
2x500 mg, dan bebrapa obat lainnya yang menunjang kondisi dari pasien agar
kembali normal.
TERIMAKASIH
 Daftar Pustaka

Affandi, G, I., Reggy, P., 2016. Pengelolaan Tekanan Tinggi Intrakranial pada Stroke. Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Hasan Sadikin Bandung, Indonesia
American Heart Assosiation, 2015. Heart and Stroke Statistics (Diakses 20 Februari
2016).http://www.heart.org/HEARTORG/General/Heart-andStrokeAssociation- Statistics
UCM 319064 SubHomePage.jsp
Bahrudin, M., 2012. Model Diagnostik Stroke berdasarkan Gejala Klinis. Jurnal Saintika
Medika
Kanyal N. 2015. The science of ischemic stroke: Patophysiology & pharmacological treatment.
International Journal of Pharma Research & Review, 4(10): 65-84

8 Pustaka lainnya