ORAL DIAGNOSIS & ODONTOGRAM

(Penulisan Rekam Medik)

Bagian Ilmu Penyakit Gigi & Mulut FK UNDIP Semarang

Definisi

 Berkas yang berisicatatan & dokumen ttg :

Identitas, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan & pelayanan lain.
(Permenkes 749a/Menkes/XII/1989)
(Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008)
Histori

 Era paleolithicum, 25.000 th yl.

 Era masehi : Aesculapius, Hipocrates
 Era : Ibnu Sina (abad X)
 Era kolonial
 Era Indonesia merdeka
Era RI
 RS harus mengerjakan : Med recording,
reporting & statistic
(Kep Menkes 31/1972)
 RS wajib membina rekam medik
( Kep Menkes 34/1972)
 RS : Tugas sub bag pencatatan medik
(Kep Menkes 134/1978)
 Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum
yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang
tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tanda tangan dokter yang
merawat, tanda tangan pasien yang bersangkutan, dan lain-lain. Dengan
kata lain, rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar
mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. Berkas rekam medis
juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan
hukum pasien, dokter dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan.
Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan
hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja, kecelakaan
pribadi atau malpraktek.
Mutu Rekam Medik

 Rekam medik mencerminkan mutu praktek

pelayanan kesehatan (Int. Fed. Med. Rec)
 Rekam Medik harus bermutu
Bermutu jika …..

 Akurat, menggambarkan proses dan hasil

akhir pelayanan yang diukur secara benar
 Lengkap, mencakup seluruh kekhususan
pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam
analisis hasil ukuran
 Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai
kepentingan
Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi

 Valid atau sah sesuai dengan gambaran

proses atau produk hasil akhir yang diukur
 Tepat waktu, dikaitkan dengan episode
pelayanan yang terjadi
 Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan
pengambilan keputusan
 Seragam, batasan sebutan tentang
elemen data yang dibakukan dan
konsisten penggunaaannya di dalam
maupun di luar organisasi
 Terjamin kerahasiaannya
 Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi
antar yang berwenang.
Dasar hukum rekam medik

 PP 10/1966 : wajib simpan rahasia

 PP 32/1996 : Tenaga kesehatan
 (Kepmenkes 31 & 34/1972, 134/1978)
 Permenkes 749a/1989 : Rekam medis
 UU PK 29/2004 Bab 7 (III,3-4) rekam
medis
 Permenkes 269/III/2008
Panduan teknis

 Manual rekam medik (KKI/2006)

 Standar nasional rekam medik gigi
(Diryanmed, 2004)
Kegunaan & pengguna

 Primer : Penyedia pelayanan, riset/

pendidikan.
 Sekunder : bukti klaim asuransi, audit
berkaitan dgn pembiayaan.
 Sosial : survei epidemiologi, perencanaan
kebijakan kesehatan, risiko kerja, risiko
asuransi, dll.
 Legal : Alat bukti di pengadilan (pidana –
perdata), Identifikasi korban mati.
Aturan dasar pada rekam medik
 Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus
dicatat secara akurat dan langsung
 Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis,
secara yuridis dianggap tidak dilakukan
 Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian
klinis
 Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien
harus dicatat dan dibubuhi paraf
 Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga
oleh orang lain)
a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga
kesehatan lain karena salah baca dapat
berakibat fatal.
 b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat
menjadi bumerang bagi si penulis,
apabila
rekam medis ini sampai ke pangadilan.
 Jangan menulis tulisan yang bersifat
menuduh atau mengkritik teman sejawat
atau tenaga kesehatan yang lainnya.
 Jika salah menulis, coretlah dengan satu
garis dan diparaf, sehingga yang dicoret
masih bisa dibaca.
 Jangan melakukan penghapusan,
menutup dengan tip-ex atau mencorat-
coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.
 Bila melakukan koreksi di komputer, diberi
space untuk perbaikan tanpa menghapus isi
yang salah.
 Jangan merubah catatan rekam medis
dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal
penipuan.
Penyelenggaraan (III ps 5)

 1. Setiap drg wajib buat RM

 2. Hrs segera dibuat
 3. Catat & dokumen px, pengobatan,
tindakan & pelayanan lain
 4. Ditanda tangan, cap & waktu
 5. Tata cara koreksi kesalahan
Penyimpanan (IV ps 8, dst)

 RM wajib disimpan. RS : 5 th, resume 10

th  boleh dimusnahkan
 Dr praktek, simpan 2 th
 Wajib simpan rahasia
Rekam Medik Gigi
 Sebagai bagian Rekam Medik Umum (di
RS).
Komponen rekam medik umum:
- Identifikasi (nama px & ot, kelahir-
an, pekerjaan, ras, sex, status nikah,
identitas lain.
- Sosial : hobi, sosial interest, dll
- Medikal : Data langsung (riwayat
penyakit, rwy perawatan, data lab).
 Finansial : instansi kerja, jabatan,
nomer polis, kepesertaan asuransi.
Rekam medik Gigi

 Acuan : buku Standar Nasional Rekam

Medik Kedokteran Gigi
 Komponen :
- Identitas : nomer file, nama, sex, dll
- Data keadaan umum
- Odontogram
- Data perawatan & drg yang merawat.
Tgl Elemen Keluhan/ Perawatan Paraf
Gigi Diagnosa
 ODONTOGRAM

 Px menyeluruh pd saat visit I

 Diulang/dilengkapi : tiap 1 th, visit
berikut, pindah ke dr lain, perawatan
sudah banyak
 Isi odontogram : (1) gambar/denah gigi
& kode perawatan, relasi, anomali
(jumlah, jarak, bentuk & posisi), (2)
rahang : torus, type palatum, anomali
(cleft, metal plate)
Penulisan data terapi

 Keadaan gigi & terapi ditulis jelas & teliti.

 Gunakan istilah medik yg sudah
disepakati : ED : Eruptio Difficilis
 Termasuk jenis bahan & teknik perawatan
 Misal : 1.6. caries sup, MO, tumpat
amalgam
• Kodifikasi Internasional : Kode
perawatan gigi (lihat buku 16-20)
• Odontogram : Gambar perawatan
gigi
Normal vital
UE, PE • Gigi Normal
• Status erupsi : UE (Un
erupted), PE (Partial
erupted), A (Anomali :
pegshaped, micro,
fused)
• Tuliskan notasi di
atasnya.
Gigi non vital
• Gigi non vital : gigi yg
telah dilakukan
perawatan pulpa
• Jika gangren / tdk
dirawat maka
dianggap sbg gigi
karies
Karies
• Gigi karies/ temporary
filling
• Jika beberapa
permukaan : gambar
sesuai dgn perluasan,
misal MOD
Restorasi dari bahan metal
• Tumpatan amalgam
(AF) oklusal
• Jika ada permukaan
lain, tambahkan
gambarnya
Restorasi dari bahan metal
• Restorasi inlay/
sejenisnya dari metal :
blok sesuai perluasan
Restorasi dari bahan non metal
• Tumpatan dgn bahan
non metal, gambarkan
dengan arsir
• Jika ada permukaan
lain, tambahkan sesuai
perluasannya
Full Crown (vital)
• Restorasi mahkota
penuh pada gigi vital
• Jika dari metal,
permukaan tanpa arsir
• Jika non metal,
ditambahkan garis
arsir
Full crown non vital
• Restorasi mahkota
penuh pada gigi non
vital
• Jika dari metal,
permukaan tanpa arsir
• Jika non metal,
ditambahkan garis
arsir
Venster crown vital
• Jika restorasi pada gigi
non vital, tambahkan
kode gambar
Radix
Missing Teeth/ Gigi tiruan
• Gigi tetap/ susu yang
hilang ok ekstraksi /
resorbsi fisiologis
ditandai dengan X
• Kode ini berlaku juga
sbg gigi tiruan lepasan
Restorasi Bridge
Problem dlm Identifikasi

 Ketersediaan data (rekam medik)

ante mortem rendah
 Problem awal : Korban, operator
• Pasien : angka kunjungan <<,
persepsi ttg rekam medik <<,
dokter keluarga (-)
• Operator : manajemen CM kurang
baik, format belum baku, sistem
informasi (-), manual
(uncomputerized), unconnected.
 Di RS : bergabung dg CM umum,
tidak ada resume khusus rekam
medik gigi
 Di Puskesmas : Folder, untuk data
sekeluarga
 Cara pengisian Rekam medik

Oral Diagnosis

-Anamnesis
CC (Chief Complaint)
Hal yang mendasari pasien datang berkunjung ke dokter/ layanan
kesehatan. Ditulis dengan kalimat pasien
Perjalanan penyakit
Awal dirasakannya keluhan sampai saat ini. Bagaimana kondisinya dari
waktu ke waktu, termasuk obat2an yang telah dikonsumsi.
Dengan pertanyaan : What? Why? When? How?
Past Medical History
Past Dental History

Pemeriksaan Fisik
Ekstra Oral
Intra Oral
Status Lokalis
Status Dentalis
Pemeriksaan Penunjang (lab, rontgen, dll)
Odontogram
-Mengisi Odontogram
Diagnosis
-Tuliskan diferensial diagnosis dan diagnosis definitif?kerja
Treatmen Planing/Terapi
-Sesuai kompetensi sebagai dr umum
-Tahu rencana tindakan oleh sejawat spesalis drg.

* Pada saat anamnesis : Tulis vital signs dan riwayat alergi pasien