CSS

Hemorrhoid

Preseptor:
Krishna Pradananta,dr., SpB,FinaCS

Muhamad Fauzan Ali 12100118110

 ANAL CANAL
• Bagian terminal usus besar
• Panjang 2,5-3,5 cm
• Bermula pada penyempitan ampulla
rectum yang dibentuk puborectalis
muscle dan berakhir di anus
• Terdapaf internal dan eksternal
sfingter
• Internal sfingter terletak 2/3 superior
anal canal. Merupakan penebalan
circular layer muscle. Bersifat
involunter
• Ekternal anal sfingter bersifat volunter

2
3
Internal anal sphincters

• Kontraksi  untuk mencegah keluarnya cairan atau flatus

(stimulasi saraf simpatis dari plexus hypogastricus dan rectalis superior)
• Kontraksi dihambat  jika adanya distensi ampula rectum oleh feses atau gas

4
Eksternal anal sphincters

• Spincter volunter besar yang mengelilingi 2/3 inferior anal canal

• Terdapat 3 zona; subkutan, superficial, dan deep
• Dipersarafi oleh S4 melalui nervus rectalis inferior
5
• Separuh superior membran mukosa anal kanal
adanya longitudinal ridges disebut anal columns
• Colums tersebut berisi cabang-cabang terminal
arteri dan vena rectal superior
• Anorectal junction bagian superior dari anal
columns, tempat bergabungnya rectum dan anal
canal. Pada titik ini anpula rectum menyempit
• Bagian inferior anal colums disebut valvula anal
• Di Superior dari valvula terdapat resesus kecil
disebut anal sinus, bila mengalami kompresi oleh
feses akan mengeluarkan mukus yang membantu
keluarnya feses
• Batas inferior valvula anal berbentuk comb-shaped
membentuk garis iregular disebut pectinate line
 Anal canal di superior dan inferior pectinate line memiliki supply arteri, vena, inervasi, dan drainase
vena dan limfatik yang berbeda. Perbedaan ini disebabkan karena perbedaan embriologis

Superior anal canal : visceral, derived from the embryonic hindgut

Inferior anal canal : somatic, derived from the embryonic proctodeum
7
 • Superior rectal arteri  memperdarahi superior pectinate line
• Inferior rectal arteri  memperdarahi inferior anal canal dan otot-otot disekitarnya serta perineal
• Middle rectal artery membantu perdarahi anal canal dengan membentuk anastomosis dengan
superior dan inferior rectal arteri
8
• Internal rectal venous plexus bermuara dalam 2 arah • Pembuluh limfatik
Superior pectinate line  superior rectal veininterior mesenteric Superior pectinate line  internal iliac lymph node
veinportal system Inferior pectinate line  superficial inguinal lymph node
Inferior pectinate line  inferior rectal vein internal pudendal
vein dan internal iliac vein
9
 Superior pectinate line berasal dari inferior
hipogastrik pleksus. Terdapat simpatis,
parasimpatis, dan visceral. Berasal dari ganglia
spinal sensoris S2-S4
 Inferior pectinate line berasal dari inferior
rectal nerve, percabangan dari pudendal nerve.
Bersifat somatic efferen fiber
HEMOROID
DEFINISI
• Hemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada
semua orang, yang terdiri atas plexus arteri-vena, berfungsi
sebagai katup didalam saluran anus untuk membantu
spicter anus, mencegah inkontinensia, flatus dan cairan.

13
Epidemiologi
• Insiden hemoroid yang dilaporkan sendiri di Amerika
Serikat adalah 10 juta per tahun, setara dengan 4,4% dari
populasi dunia.
• Kejadian puncak dari usia 45 hingga 65 tahun.
• Status sosial ekonomi yang lebih tinggi dikaitkan dengan
peningkatan prevalensi.
Etiologi dan faktor risiko
 Mengedan pada waktu defekasi
 konstipasi menahun,
 kehamilan
 obesitas
 peningkatan tekanan abdomen
 feses yang keras
 KLASIFIKASI
Hemoroid internal
• Plexus vena hemoroidalis superior diatas
garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa
• Bantalan vascular didalam jaringan
submukosa pada rektum bawah
Hemoroid eksernal
• Pelebaran dan penonjolan plexus
hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah
distal garis mukokutan didalam jaringan
dibawah epitel anus

16
Hemoroid Interna
 Terdapat empat derajat hemoroid interna berdasarkan extent of prolapse-nya:
• First-degree hemoroid menonjol ke dalam anal canal dan dapat terjadi
prolapse melebihi dentate line apabila pasien mengejan.
• Second-degree hemoroid prolapse keluar dari anus, tetapi dapat tereduksi
secara spontan.
• Third-degree hemoroid prolapse keluar dari anus dan harus direduksi secara
manual.
• Fourth-degree hemoroid prolapse, tetapi tidak dapat direduksi dan memiliki
risiko terjadinya strangulasi.

17
18
Hemoroid eksterna merupakan pelebaran pleksus hemoroidalis inferior, terletak
di sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit. Hemoroid
eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik
 Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan
pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Bentuk ini sering
sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor
nyeri.
 Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan
kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.
 Pregnancy,
Diet kurang serat, Anatomi, genetic, usia hipertensi porta,
kurang minum tua malignancy

Patofisiologi Mengejan lebih keras

Kelemahan jaringan
penyokong anal Tek. Intraabdomen
cushion
Hipertrofi internal Venous pressure

anal spchinter Gangguan venous

return plexus
Peregangan
hemoroid berlebih dari treitz
Anal outlet menyempit muscle dan jar. Ikat
anal cushion
Congesti
Tek. Vena
Melukai jaringan hemoroid Anal cushion turun
sekitar anal Edema ke bawah anal
canal dan mukosa
Dilatasi vena yang melapisinya
tipis dan rapuh
Inflamasi hemoroid Prolaps anal cushion
Dinding vena menipis
Sekresi mucus dari Perasaan tidak
mukosa meningkat Mudah rupture nyaman
sehingga perdarahan
Pruritus pada anal
Perdarahan

Fecal bleeding Trombus External: berada di Internal: berada di

bawah linea atas linea dentata
dentata

Rich innervation Painless

Pain

21
Manifestasi klinis
• Perdarahan
Biasanya saat defekasi, warna merah segar, menetes, tidak bercampur feses,
jumlahnya bevfariasi
• Prolaps
• Rasa tidak nyaman hingga nyeri
• Gatal apabila proses pembersihan kulit perianal menjadi sulit atau terdapat
cairan yang keluar
• Bengkak (hanya pada hemoroid eksterna)
• Nekrosis pada hemoroid interna yang prolaps dan tidak dapat direduksi
• Feses pada pakaian dalam

22
• Hemoroid interna grade I biasanya asimtomatik, tetapi
kadang dapat menyebabkan perdarahan minimal.
• Hemoroid interna grades II, III, atau IV biasanya ditandai
dengan perdarahan tanpa nyeri, tetapi juga dapat disertai
dengan keluhan nyeri tumpul, pruritus, atau gejala lain
yang disebabkan oleh prolapse.

23
Diagnosis

1. Anamnesis 2. PE 3. PP
 Faktor risiko Pembengkakan vena  Anoskopi : untuk menilai
mukosa rectal, evaluasi
 Gejala : berdarah (massa), skin tag pada derajat hemoroid, dan lokasi.
saat BAB, gatal perianal.  Proctosigmoidoscopy : untuk
di anus, nyeri, membedakan keluhan bukan
karena keganasan/inflamasi.
tidak nyaman Biasanya digunakan untuk
screening ca/polyps.

24
 • Inspeksi : Tampak lapisan epitel penutup bagian yang
menonjol keluar mengeluarkan mukus yang dapat dilihat
Pemeriksaan pada saat pasien mengedan
fisik • Palpasi : teraba benjolan

• Untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol keluar

Anoskopi

• Melihat adanya darah samar

Pemeriksaan
feses rutin
DIAGNOSIS BANDING
1. Karsinoma Rekti
2. Penyakit Divertikel
3. Polip
Treatment
Treatment berdasarkan stage
30
Terapi Non Bedah
• Modifikasi diet

Perdarahan dari hemoroid derajat 1 dan 2 mengalami

perbaikan dengan meningkatkan asupan serat, pelembut feses,
meningkatkan asupan cairan (6-8 gelas per hari), dan
menghindari mengedan terlalu keras dan lama.
Jangan biasakan menahan buang air besar.

31
 Pemberian obat-obatan vasostopik
a. Hidroksietilen : mengurangi edema dan inflamasi
b. Kombinasi diosmin dan hesperidin (ardium) bekerja pada
vascular dan mikrosirkulasi dengan cara menurunkan
desensibilitas dan stasis vena serta memperbaiki
permeabilitas kapiler.
Dosis Ardium : 3x2 tablet selama 4 hari lalu dilanjut 2x2 selama
3 hari

32
Treatment
a. Skleroterapi (interna grade I dengan
perdarahan)
Disuntikkan fenol 5% dalam minyak nabati ke
submukosa jaringan hemoroid sehingga
menimbulkan peradangan steril yang kemudian
akan menjadi fibrotic.
Kontraindikasi: Inflamatory Bowel Disease,
hipertensi porta, immunocompromised,
thrombosis hemorrhoid prolapse

b. Infrared Coagulation
Pemberian radiasi inframerah ke jaringan
hemoroid yang menimbulkan inflamasi (tujuan
sama dengan skleroterapi)

33
c. Ligasi dengan gelang karet Rubber band ligation

Hemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapat ditangani

dengan ligasi gelang karet
Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang
menonjol dijepit dan ditarik atau diisap ke dalam tabung ligator
khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan
dengan rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut.
Nekrosis karena iskmeik terjadi dalam beberapa hari. Mukosa
bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi
pada pangkal hemoroid tersebut
d. Cyrotherapy
Teknik pembekuan dan pencairan
jaringan sehingga terbentuk jaringan
parut.

35
Terapi Bedah
Hemorrhoidectomy
• Pilihan untuk pasien derajat III dan IV Penderita dengan
perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh.
• Penderita hemoroid derajat ke IV yang mengalami thrombosis
dan kesakitan hebat
Prinsip
Eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan

36
Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit
yang normal dengan tidak menganggu sfringter anus.
Technique of closed
submucosal hemorrhoidectomy

38
a. Open Hemorrhoidectomy
(Milligan and Morgan
hemoroidektomi)
Dilakukan dengan teknik yang
sama hanya saja luka dibiarkan
terbuka dan diharapkan terjadi
penyembuhan sekunder

39
b.. Whitehead’s
Hemorrhoidectomy
Dilakukan eksisi sirkumferensial
terhadap hemorrhoidal cushions
yang terletak proksimal terhadap
dentate line, kemudian mukosa
rectum dijahit pada dentate line.

40
Hemoroidopeksi dengan stapler
Menarik mukosa dan jaringan submucosa rectum distal ke
atas ( arah oral) dengan menggunakan sejenis stapler sehingga
hemoroid akan kembali ke posisi semula yang normal
Hemorrhoid artery ligation- Resto Anal
Repair
Tindakan bedah minimal invasive pada hemoroid interna
derajat III-IV.
Dilakukan jahit-ikat cabang-cabang arteri rektalis superior
dengan bimbingan doppler dan fiksasi mukosa yang prolapse
ke arah atas dengan jahitan jeluhur
Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami
trombosis

 Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk

menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung
analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada
waktu berjalan, dan sedasi
 Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan
berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus
atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi
dengan anestesi local
 Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk
elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan
pembentukan kembali trombus dibawahnya
 Excision of Thrombosed External Hemorrhoids

45
Komplikasi
 Perdarahan hebat
 Anemia
 Abses
 Infeksi
 Fistula perianal
 Inkarserasi
 Striktur ani

46
Prognosis
• Baik jika terapi yang diberikan tepat.
• Tergantung grading hemoroid.
• Tingkat rekurensi, jika non surgical 10-50% dalam 5
tahun, jika dilakukan surgical <5% dalam 5 tahun.

47