TRANSFUSI MASIF

LINDAR MIRANTI ALI, S.Ked

PEMBIMBING:
Dr. TAMSIL BACHRUN,M.Kes, Sp.An
 PENDAHULUAN

Transfusi darah merupakan salah satu

bagian penting dari pelayanan
kesehatan, bila digunakan dengan
benar, transfusi dapat menyelamatkan
jiwa pasien dan meningkatkan derajat
kesehatan

Morbiditas dan mortalitas cenderung meningkat

pada beberapa pasien, bukan disebabkan oleh
banyaknya volume darah yang ditransfusikan, tetapi
karena trauma awal, kerusakan jaringan dan organ
akibat perdarahan dan hipovolemia.
 DEFENISI
• Penggantian total volume darah tubuh
dalam waktu kurang dari 24 jam atau
penggantian lebih dari 50% volume
darah dalam waktu 3-4 jam

transfuse 10 unit atau lebih PRBC

dalam 24 jam didefinisikan
sebagai kriteria transfusi masif.
• Penanganan perdarahan dikombinasikan dengan penggunaan
intervensi bedah atau radiologis dini, dan
• Penggunaan terapi komponen darah secara bijaksana untuk
memperbaiki koagulopati
• Pemeliharaan perfusi dan oksigenasi jaringan dengan restorasi volume
darah dan hemoglobin
• Penanganan awal kehilangan darah
Tujuan
 Indikasi
Krikteria trigger MTP

• Skor ABC 2 atau lebih

• Ketidakstabilan
hemodinamik yang
ABC (Assessment of Blood Consumption)
persisten score
• Perdarahan aktif saat
operasi atau • SBP <90,
angioembolisasi • HR > 120x/m
• Transfus darah pada pasien
• FAST (+)
trauma
• PH ≤7.24
 Rekomendasi
Level 2 Level 3
• Berikan produk darah dengan perbandingan 1: 1: 1 (PRBC: • Pertimbangkan Transfusi Massive Protocol
FFP: PLT).
• Pada pasien yang memerlukan transfusi darah secara
(MTP)Tekanan darah sistolik = 90
masif, mmHgDenyut jantung = 120 denyut per
• meminimalkan kristaloid esusitasi untuk mencegah dilatasi menit (bpm)sonografi fokus positif untuk
koagulopati. pemeriksaan trauma (FAST)pH = 7,24
• Transfusi trombosit ditunjukkan pada situasi berikut
:Prosedur bedah saraf atau cedera otak traumatis (TBI) • Pertimbangkan penerapan MTP jika
dengan jumlah PLT <100.000.Pasien bedah / obstetrik transfusi = 4 unit PRBCs lebih dari 1 jam
dengan perdarahan mikrovaskuler dan jumlah PLT
<50.000.Pasien bedah dengan jumlah PLT <20.000.F
atau diharapkan = 10 unit lebih dari 24 jam
• FP (10-15 ml / kg) ditunjukkan pada situasi (lebih dari satu volume darah total).
berikut:Perdarahan dengan meninggikan PT atau PTT (> • Pertahankan jumlah trombosit di atas
1,5 kali normal)
• .Pembalikan terapi warfarin yang mendesakCryoprecipitate
100.000 selama masa perdarahan aktif.
harus diberikan dalam situasi berikut:Perdarahan dengan • Pada Hipotermia sedang dan berat (<34)
konsentrasi fibrinogen <100 mg / dLPendarahan pasien
dengan penyakit von Willebrand. • pertimbangkan pemberian Bicarbonat
• Asam traneksamat harus dipertimbangkan pada pasien ketika PH <7.2
dengan perdarahan yang signifikan. Diberikan dalam
waktu 3 jam setelah trauma
 Pasien dengan risiko
perdarahan tak terkontrol

faktor risiko transfuse lanjut (positif pada

data laboratorium:
pemeriksaan FAST, HR > 120bpm, SBP < 90mmHg,
PH < 7,24, hematokrit < 32% )
S IF type golongan darah, skrening DIC,
BMP,CBC,ABG, arterial lactate, Mg, Ca,
A Pemberian 1 volume darah (- 10 unit) yang
IM
PO4
pemantauan pasien normotermia: membutuhkan transfuse lanjut

FUS tingkatkan temperature ruangan, gunakan

NS selimut, hangatkan darah dan berikan cairan

T RA intravena yang hangat

KOL monitoring sistemik dan perfusi regional :

OTO arterial line, kateter urin, pemantauan

Perdarahan akti f
PR hemodinamik invasive sebagai indikasi
koagulopati
aktivasi protocol transfuse massif (MTP)

yess
perdarahan massif dengan
shock hemoragik atau no
gangguan metabolik resusitasi level II

a1
a1 MTP
MTP pac
pac pada
pada pasien
pasien
ye 6unit pRBC, 6 unit FFP, 1 apheresis
resusitasi
resusitasi level
level II ss paket PLT

a1 MTP pac pada pasien  bila crossmathed tidak tersedia (paket MTP selanjutnya harus
bila
di crosmathed)
 6unit pRBC, 6 unit FFP, 1
6unit
apheresis paket PLT binisiasi
binisiasi transfuse
transfuse per
per protocol
protocol dengan
dengan rasio
rasio 1:1:1
1:1:1
bila
bila crossmathed
crossmathed tidak
tidak tersedia
tersedia (paket
(paket MTP
MTP selanjutnya
selanjutnya ccbank darah tidak otomatis menyediakan paket MTP yang baru
harus
harus di
di crosmathed)
crosmathed) kecuali dengan permintaan

b inisiasi transfuse per protocol dengan rasio

binisiasi dpaket
dpaket MTP
MTP mungkin
mungkin dibagi
dibagi menjadi
menjadi terapi
terapi komponen
komponen oleh
oleh
1:1:1
1:1:1 MTP leader

ccbank
bank darah menegluarkan MTP baru ke tempat tidur ecek
ecek lab
lab ulang
ulang sesuai
sesuai kebutuhan
kebutuhan
pasien setiap 20 menit sampa MTP leader menghentikan
MTP
MTP

d
dcek lab ulang sesuai kebutuhan
evaluasi ulang pasien
untuk control
 SEDIAAN DARAH

WB

GRANULOSIT PRC

TRANSFUSI

TROMBOSIT FFP
 WHOLE BLOOD

Jenis sediaan darah ini merupakan sediaan yang sering

digunakan pada transfusi perdarahan masif, misalnya pada
perdarahan akut, syok hipovolemik, dan bedah mayor
dengan perdarahan > 1500ml Whole Blood : 6 x ∂ Hb x BB

Ket:
∂ Hb : Target Hb – Hb pasien
BB : Berat badan

Satu unit darah lengkap (500ml) mengandung sel darah

merah/red blood cell (RBC), plasma, faktor pembekuan,
platelet, sel darah putih/white blood cell (WBC).

Transfusi WB berfungsi untuk menjaga oksigensasi

jaringan yang adekuat karena memiliki kapasitas
pembawa oksigen paling besar. Selain itu WB dapat
menaikkan kadar Hb resipien sebesar 1gr%.
 PACKET RED CELL (PRC)
1 unit PRC dapat
menaikka PCV ± 3-4
% atau Hb ±1gr?dl
PRC merupakan produk hasil dari WB yang diproses
dengan cara sentrifugasi atau dengan teknik apheresis
untuk pemisahan plasma sehingga volume
PRC: 3 x ∂ Hb x BB
hematokritnya mencapai 70-80%.
Ket:
∂ Hb : Target Hb – Hb pasien
Sediaan ini digunakan pada perdarahan lambat, BB : Berat badan
anemia, atau pada kelainan jantung.
Untuk menaikkan Hb sebesar 1gr/dl diperlukan
PRC 4ml/kg atau 1 unit dapat menaikkan kadar Ht
sebesar 3-5%.

Dosis biasanya adalah 10-15 ml/ kg berat badan. Untuk neonatus

produk pilihan adalah konsentrat PRC ( hematokrit 70-90 %) yang
ditransfusikan perlahan-lahan (2-4 jam) dengan dosis 15 ml/kg berat
badan
 FRESH FROZEN PLASMA

• Transfusi plasma beku segar digunakan untuk

mengatasi perdarahan aktif karena defisiensi
faktor II, V,VII, X, dan XI. Sedangkan defisiensi FFP : 10 x ∂ Hb x BB

faktor VIII dan fibrinogen diterapi dengan Ket:

kriopresipitat. ∂ Hb : Target Hb – Hb pasien
BB : Berat badan

• Tujuan utama transfusi sediaan FFP adalah untuk

mengatasi defisiensi faktor koagulasi misalnya pada DIC
(disseminated intravascular coagulation), selain itu
juga diberikan setelah transfusi darah masif, setelah
terapi warfarin dan koagulopati pada penyakit hepar
 TROMBOSIT

• Pemberian transfusi trombosit diindikasikan untuk mencegah resiko

pendarahan akibat trombositopenia Masa simpan trombosit 48-72
• Pada kelainan-kelainan kualitatif trombosit misalnya pada penyakit hati jam
lanjut, insufisiensi ginjal dan setelah operasi pintas kardiopulmonal
transfusi trombosit dibenarkan hanya jika perdarahan nyata terjadi. Pada
kasus ini waktu perdarahan lebih dari 2 kali dari nilai normal mungkin
diambil sebagai bukti diagnostik bahwa telah ada disfungsi trombosi
• Transfusi trombosit harus diberikan pada penderita dengan trombosit di Satu unit konsentrat
bawah 50. 000 /ml, jika ada perdarahan atau direncanakan untuk mengandung 10.000 trombosit /
mengalami prosedur invasif
mm3. Sedangkan PMI
menetapkan satu unit
konsentrat mengandung 15.000
Tujuan ideal transfusi trombosit adalah
trombosit / mm3
menaikkan angka trombosit menjadi >
50.000 /mm3 dan untuk neonatus
menjadi 100.000 / mm3
Trombosit = Kadar diharapkan –( kadar awal / kenaikan perunit.)
Pedoman transfusi trombosit pada anak
Tabel 5. Pedoman Transfusi Trombosit pada Anak

Anak-anak dan Remaja:

 Trombosit < 50 x 10 9 L (50.000 mm 3) dan perdarahan

 Trombosit < 50 x 10 9 L (50.000 mm 3) dan prosedur invasif

 Trombosit < 20 x 109 I_ (20.000 mm3) dan kegagalan sumsum tulang dengan faktor resiko perdarahan tambahan

 Defek trombosit, kualitatif dan perdarahan atau prosedur invasif

Bayi berusia 4 bulan atau kurang:

 Trombosit < 100 x 10 9 L(100.000 mm 3) dan perdarahan

 Trombosit < 50 x 10 9 L(50.000 mm 3) dan prosedur invasif

 Trombosit < 20 x 10 9 L (20.000 mm 3) dan secara klinis stabil

 Trombosit < 10 x 10 9 L (10.000 mm 3) dan secara klinis tidak stabil

 GRANULOSIT

Peran transfusi granulosit yang ditambahkan bersama

antibiotika pada penderita neutropenia berat (0.5 X 109 /L)
yang disebabkan gagal sumsum tulang lama pada anak dengan
dewasa.

Pada anak yang mengalami infeksi dengan kegagalan sumsum tulang yang
berlangsung lama misalnya pada neoplasma maligna yang resisten terhadap terapi,
anemia aplastik, dan resipien pencangkokan sumsum tulang akan memperoleh
manfaat yang Iebih baik bila diberikan transfusi granulosit bersama antibiotika

Transfusi granulosit juga digunakan

pada sepsis dengan netropenia
berat yang tidak responsif terhadap
antimikroba
 Terapi granulosit pada anak
Tabel 6. Pedoman Terapi Granulosit pada Anak

Anak dan remaja:

 Neutropenia < 0.5 x 109 /L dan infeksi bakteri yang tidak memberikan respon yang memadai terhadap terapi anti mikroba

 Defek kualitatif neutrofil dan infeksi bakteri dan jamur yang tidak memberikan respon yang memadai terhadap respon
anti mikroba

Bayi dalam 4 bulan pertama kehidupan:

 Netrofil < 3.0 x 10 9/L (minggu I) atau <1.0 x I0 9 /L (setelahnya) dan infeksi bakteri fulminan
 Sistem monitoring pada transfusi
masif
• Koagulopati
• Komplikasi trombotik
• ARDS
• Reaksi transfusI lain, termasuk TACO
(transfusion-associated volume overload),
TRALI (transfusion related Acute lung injury),
dan reaksi transfusi hemolitik)
• Kelebihan transfusi pada RBC
• kematian
 AWAL Periksa parameter 30-60 MENIT

Parameter Nilai yang akan dituju

Temperatur >35◦ C

Status asam basa pH > 7,,2 < kelebiham dasar < -6, laktat

Kalsium terionisasi (Ca)> 1,1 mmol / L

Hemoglobin (Hb) Ini tidak boleh digunakan sendiri sebagai pemicu transfusi; dan,
harus ditafsirkan dalam konteks dengan status hemodinamik,
perfusi organ & jaringan.

Platelet (Plt) ≥ 50 x 10 ^ 9 / L (> 100 x 10 ^ 9 jika terjadi cedera kepala /

perdarahan intrakranial)

PT / APTT ≤ 1,5x normal

Fibrinogen ≥ 1.0 g / L
 Indikasi diberhentikannya transfusi masif
• pendarahan dalam pembedahan bedah telah dikendalikan oleh ahli bedah
di ruang operasi atau ada bukti radiografi dan fisiologis kontrol perdarahan
setelah angioembolisasi.
• MTP harus dihentikan bila ada pengakuan bahwa resusitasi lebih lanjut sia-
sia
berikut ini harus digunakan sebagai panduan untuk menghentikan terapi
dengan komponen darah dan darah pada pasien yang (1) tidak mengalami
pendarahan secara aktif dan (2) masih dalam fase resusitasi akut
• Transfusi sel darah merah untuk hemoglobin ≥10g / dl
• transfusi plasma untuk waktu protrombin (PT) <18 detik
• Transfusi plasma untuk waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT)
<35 detik
• transfusi trombosit untuk hitung trombosit> 150 x 109
• Konsentrasi kriopresipitat atau fibrinogen untuk tingkat fibrinogen> 180 g
/ L.2
Indikator kinerja
waktu untuk memanggil MTP untuk infus
unit RBC pertama

waktu untuk memanggil MTP untuk infus

plasma unit pertama

kepatuhan terhadap rasio atau tujuan yang

telah ditentukan antara satu dua jam
setelah inisiasi MTP

menginformasikan layanan transfusi bahwa

MTP telah dihentikan dalam waktu satu
jam setelah penghentian

tingkat wastage untuk produk darah.

 KOMPLIKASI
TACO

Dilutional
TRALI
Coagulopathy

KONSEKUENSI
ASIDOSIS
METABOLIK

HIPOTERMIA HIPERKALEMI
 Transfusion-associated circulatory overload
(TACO)

dikarakteristikkan dengan adanya 4 dari 5 gejala

yaitu distres pernapasan akut, takikardia, 6 hingga 24 jam
hipertensi relatif, edema pulmoner natriuretik, dan sejak awal transfusi
keseimbangan cairan positif. atau 1-2 jam setelah
transfusi selesai

Terapi pada TACO adalah dengan memposisikan pasien

dalam keadaan duduk, menggunakan alat bantu
kardiorespirator, furosemid 80 mg IV dan pantau urine
output
 Transfusion-related Acute Lung Injury (TRALI)

TRALI dikarakteristikkan oleh adanya edema paru non

kardiogenik, hipoksemia, dan distres pernapasan
pada daerah temporal yang berkaitan dengan
transfusi darah. Selain itu karakteristik lain yang
sering muncul adalah sianosis, hipotensi, dan
demam.

• sering menyebabkan
ancaman kematian,
Terapi pada TRALI lebih bersifat suportif dan • terjadi dalam waktu 6
acute lung injury (ALI) biasanya dapat sembuh jam sejak awal transfusi
dengan cepat, dimana infiltrasi paru dapat hilang
dalam waktu 96 jam. Terapi suportif pada TRALI
terdiri dari ventilator, restriksi cairan derajat
sedang
Parameter TRALI TACO

Temuan klinis

Temperatur tubuh Demam mungkin ditemukan Tidak ada perubahan

Tekanan darah Hipotensi Hipertensi, tekanan sistolik post-transfusi

meningkat >30mmHg
Nadi +/- Takikardi

Pernapasan Dispneu akut Dispneu akut

Vena pada leher Tidak ada perubahan Distensi (+/-)

Auskultasi paru (jantung) Crackles Crackles, rales (S3 gallop +/-)

Keseimbangan cairan +/- Positif

Respon pada pemberian diuretik Minimal, kadang mengalami perburukan Signifikan

Temuan tambahan

Chest radiograph Infiltrat bilateral baru Infiltrat bilateral (sentral) baru, pembesaran
siluet kardiak, Kerley’s B line

Echocardiography Normal atau penurunan fraksi ejeksi Penurunan fraksi ejeksi

Pulmonary artery occlusion pressure <18mmHg >18mmHg

Central venous pressure Normal/tidak ada perubahan Meningkat

Edema fluid Eksudat Transudat

Temuan laboratorium

WBC Leukopenia transien (+/-) Tidak ada perubahan

BNP <100-200 pg/ml >500-1200 pg/ml

 Asidosis (keseimbangan asam dan
basa)

Bila larutan anticoagulant dextrose (ACD)

diberikan pada darah, maka pH-nya akan
menurun sampai 7.0, hal ini disebabkan terutama
karena keasaman larutan ACD

• Howland dan Schweizer menganjurkan untuk

tiap 5 unit darah anticoagulant dextrose yang
ditransfusikan perlu diberikan 44.6 mEq
natrium bikarbonat
• Tiap pemberian natrium bikarbonat harus
didasarkan atas hasil analisis gas darah dan ini
bisa dikerjakan setiap pemberian darah 5 unit.
 Hiperkalemi

•Hiperkalemia bisa terjadi, karena tingginya Konsentrasi

ekstraseluler potassium pada unit sel darah merah yang
tersimpan
•Ini mungkin ditambah dengan oliguria dan asidosis metabolik
yang terkait dengan shock

• Jika> 6 mmol / l harus diobati dengan glukosa Regimen

insulin bersamaan dengan bikarbonat untuk
memperbaiki asidosis.
• Hemofiltrasi dini mungkin diperlukan setelah
penangkapan pendarahan dalam kasus yang paling parah
 Hipotermia
Transfusi masif yang menggunakan darah dingin dapat meningkatkan
pelepasan energi untuk menaikkan temperatur tubuh, menaikkan
pemakaian O2, afinitas hemoglobin dan O2, kebocoran ion K dari sel
darah merah dan kerusakan metabolisme sitrat

Transfusi dengan darah dingin sebanyak 5 unit dalam waktu 30 menit akan
dapat menurunkan temperatur 4 C. pada 33 C, hipotermi dapat
menyebabkan asidosis metabolik dan depressi “cardiac out put”. Perubahan
posisi tubuh atau respirasi dapat menyebabkan “cardiac arrest”.

Darah harus dihangatkan terlebih dahulu sebelum

diberikan pada penderita dengan kecepatan tinggi dan
dalam jumlah besar.
 Dilutional Coagulopathy

• Darah yang disimpan lalu diberikan secara masif

sering mengalami kekurangan faktor V dan VIII

Untuk mengatasi ini biasanya penderita mendapat darah

anticoagulant dextrose (ACD) lni terjadi bila kita
memberikan transfusi sebanyak 20-30 unit.

 Diberikan FFP 2-3 unit setiap transfusi 10 unit PRC

 Setiao transfusi 5 unit darah perlu diperiksa kadar platelet darah
 Konsekuensi metabolisme pada transfusi
masif
Perubahan metabolik yang kompleks dapat terjadi karena
hipovolemia, hipotermia dan infus sel darah merah dan
produk darah dengan volume yang besar., terutama
plasma.

Yang paling umum adalah hipokalsemia terionisasi akibat

toksisitas sitrat Hal ini dapat terjadi sebagai akibat volume
plasma yang besar, terutama dengan adanya gangguan fungsi
hati, dimana metabolisme sitrat diperlambat

Harus dikoreksi dengan infus kalsium nklorida intravena

(bukan kalsium glukonat karena kalsium glukonas
membutuhkan metabolisme hati untuk melepaskan
ionisasi kalsium). Dosis 10 ml kalsium klorida 10% i.v.
 Simpulan
• Transfusi massif adalah penggantian penggantian > 1 volume darah dalam
24 jam, atau penggantian > 50% volume darah dalam 4 jam (volume darah
orang dewasa kira-kira 70 mL / kg), atau pada anak-anak: transfusi> 40
mL / kg (volume darah pada anak di atas 1 bulan adalah sekitar 80 mL / kg)
• Tujuan penanganan pda transfuse massif adalah : sebagia Penanganan
awal kehilangan darah, Pemeliharaan perfusi dan oksigenasi jaringan
dengan restorasi volume darah dan hemoglobin (Hb), Penangkapan
perdarahan dikombinasikan dengan penggunaan intervensi bedah atau
radiologis dini, dan, Penggunaan terapi komponen darah secara bijaksana
untuk memperbaiki koagulopati
• Indikasi diaktifkannya trigger MTP bila : terdapat satu atau lebih criteria
dibawah ini :Skor ABC 2 atau lebih, Ketidakstabilan hemodinamik yang
persisten, Perdarahan aktif saat operasi atau angioembolisasi, Transfusi
darah pada pasien trauma
• Komponen komponen pada transfuse darah adalah : WB, PRC, Plasma<
FFP,Trombosit, dan Granulosit
• Komplikasi : TACO, TRALI,dilutional coagulopaty, asidosis , hiperkalemi,
hipotermi, konsekuensi metabolik pada trabsfusi masif
TERIMA KASIH