CC 9 Februari 2021
CC 9 Februari 2021
Anamnesis
Diagnosis
Tatalaksana
Px Fisik
Bronkial
Disampaikan Oleh:
Adjie, Wellani, Bintang, Debita, Azkia, Zaki
IDENTITAS PASIEN
Anamnesis
Anamnesis
Tatalaksana
Penunjang
Diagnosis
Px Fisik
Status : Menikah
Px
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Boyolali
Tanggal Masuk : 5 Februari 2021
Tanggal Px : 9 Februari 2021
No RM : 067XXX
Keluhan Utama :
Nyeri Perut
RPS:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut pada bagian ulu hati.
Nyeri dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Nyeri perut terasa seperti tertusuk
Px Penunjang
Tatalaksana
Anamnesis
Diagnosis
tusuk. Pasien juga mengeluhkan rasa panas seperti terbakar pada lokasi
Px Fisik
tersebut. Rasa nyeri tidak dipengaruhi oleh posisi dan memburuk setelah
makan disertai rasa penuh. Pasien mengatakan mudah merasa kenyang
meskipun makan sedikit. Pasien mengaku telah berobat rawat jalan ke
dokter selama 6 kali dalam 1 bulan karena keluhan nyeri perut.
Anamnesis
Diagnosis
Anamnesis
Diagnosis
Px Fisik
Riwayat DM : disangkal
Anamnesis
Riwayat Minum Alkohol :-
Diagnosis
Px Fisik
Anamnesis
Tatalaksana
Penunjang
Diagnosis
VITAL SIGN
Px Fisik
Px Fisik
KEPALA MULUT
Anamnesis
Tatalaksana
Px Fisik
Atrofi muskulus temporalis (-) lidah kotor tepi
Px Fisik
hiperemis (-),
Px
Anamnesis
Tatalaksana
Penunjang
Diagnosis
Px Fisik
Px Fisik
JANTUNG
Px
EKSTREMITAS
Px Fisik
Px Fisik
- - - -
Pemeriksaan Laboratorium 05/02/2021
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Leukosit 6.20 10^3/uL 4.5-11
Eritrosit 5.13 10^6/uL 3.9-5.3
Hemoglobin 15.7 H g/dL 12.1-17.6
Hematokrit 45.0 H % 34-40
MCV 87.7 fL 79.0-99.0
MCH 30.6 pg 27.0-31.0
MCHC 34.9 % 33.0-37.0
Px Penunjang
Anamnesis
Tatalaksana
Px Fisik
RDW-CV 12.7 % 11.5-14.5
PDW 10.0 fL 9-13.0
MPV 9.5 fL 7.2-11.1
Limfosit 15.2 L % 20-40
Monosit 18.9 H % 0-7
Neutrofil 63.6 % 55-80
Eosinofil 1.8 % 0-4
Basofil 0.5 % 0-2
Neutrophil Lymphocyte 4.16 H <3.13
Ratio
Absolute Lymphocyte Count 940 L /uL >1500
HFLC 0,0 %
Pemeriksaan Laboratorium 05/02/2021
Pemeriksaan Hasil F Unit Nilai Normal
KIMIA KLINIK
Glukosa Strip Sewaktu 101 H mg/dL 70-140
Fungsi Ginjal
Ureum 33.0 mg/dL 10-45
Kreatinin 1.22 H mg/dL 0.5-1.1
IMUNOSEROLOGI
HbsAg Kualitatif Non- Non-Reaktif
Reaktif
Px Penunjang
Anamnesis
Tatalaksana
Diagnosis
Px Fisik
URINE (Makroskopis)
Warna Kuning Kuning
muda muda-kuning
jernih
Kejernihan Agak Jernih
Keruh
pH 6.0
Berat Jenis 1.015
Protein Urine Negatif Negatif
Glukosa Urine Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Urine Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Normal
Pemeriksaan Laboratorium 05/02/2021
Px Penunjang
Anamnesis
Tatalaksana
Diagnosis
Px Fisik
Squamous 1-2 /LPB Negatif
Transisional 3-4 /LPB Negatif
Bulat Negatif /LPB Negatif
Silinder
Hyalin Negatif /LPK 0-3
Granuler Negatif /LPK Negatif
Lekosit Negatif /LPK Negatif
Eritrosit Negatif /LPK Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Pemeriksaan Laboratorium 06/02/2021
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai
Normal
KIMIA KLINIK
Lemak
Px Penunjang
Anamnesis
Tatalaksana
Diagnosis
Px Fisik
Kolesterol Total 170 mg/dL 0-200
Trigliserida 74 mg/dL 35-160
Kolesterol HDL 35.5 mg/dL 30-71
LDL Cholesterol 124 mg/dL 0-130
Fungsi Ginjal
Asam Urat 6.8 mg/dL 3.40-7.00
Pemeriksaan EKG 05/02/2021
Px Penunjang
Anamnesis
Tatalaksana
Diagnosis
Px Fisik
Sinus takikardia, HR 103 bpm, normoaxis, RVH (-), LVH (-), Q Patologis (-), ST Elevasi
(-), ST Depresi (-)
Pemeriksaan Thorax AP 05/02/2021
Interpretasi:
• Cor: Bentuk dan letak jantung normal
• Pulmo: corakan vaskuler meningkat
Px Penunjang
Anamnesis
Tatalaksana
Diagnosis
Px Fisik
• Tak tampak penebalan hilus kanan kiri
• Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
• Sudut kostofrenikus kanan kiri lancip
KESAN :
• Bentuk dan letak jantung normal
• Gambaran bronchitis
Pemeriksaan USG Upper & Lower Abdomen 09/02/2021
Kesan:
• Fatty liver grade 1
• Kista Bosniak I pole
inferior ren dextra
• Kista Bosniak II pole
Px Penunjang
Anamnesis
Tatalaksana
Px Fisik
kista Bosniak I pole mid
et inferior ren sinistra
• Cystitis
• Tak tampak kelainan
pada vesical fellea, lien,
pankreas, prostat,
appendix
• Tak tampak
limfadenopati paraaorta
DAFTAR MASALAH
Anamnesis
• Perut terasa nyeri perut pada bagian ulu hati 1 bulan SMRS
• Nyeri perut seperti tertusuk-tusuk dan terasa seperti terbakar
• Nyeri tidak dipengaruhi posisi
• Nyeri memburuk setelah makan disertai rasa penuh
• Mudah merasa kenyang meskipun makan sedikit
Tatalaksana
Anamnesis
Diagnosis
Penunjang
• Riwayat berobat rawat jalan ke berbagai dokter sebanyak 6 kali
Px Fisik
dalam sebulan karena nyeri perut
Px
• Batuk dan sesak napas muncul bersama dengan nyeri perut
• Sesak napas memberat 1 hari SMRS
• Demam sumer-sumer 2 hari SMRS
• Kebiasaan mengkonsumsi obat warung
• Mulut terasa pahit
• BAB berwarna hitam
• Riwayat merokok (+) selama 40 tahun, berhenti 20 tahun terakhir
• Riwayat mondok (+) akibat bronkitis
DAFTAR MASALAH
Pemeriksaan Fisik
Vital sign
• TD: 156/79 mmHg
Paru
• Wheezing (+/-)
Tatalaksana
Anamnesis
Diagnosis
Penunjang
Abdomen
Px Fisik
• Nyeri tekan (+) di regio epigastrium
Px
DAFTAR MASALAH
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium EKG
Darah Rutin Sinus takikardia, HR 103 bpm,
• Hemoglobin (H) normoaxis, RVH (-), LVH (-), Q
• Hematokrit (H) Patologis (-), ST Elevasi (-), ST
• Limfosit (L) Depresi (-)
• Monosit (H)
Tatalaksana
Anamnesis
Diagnosis
Penunjang
•
Px Fisik
Neutrophil lymphocyte ratio (H) Thorax AP
• Absolute Lymphocyte Count (L) Bronkitis
Px
Kimia klinik
• Kreatinin (H) USG Abdomen
Urine (makroskopis) • Fatty liver grade 1
• Kejernihan agak keruh • Kista Bosniak I pole inferior ren
Urine (mikroskopis) dextra
• Eritrosit urin mikroskopis (H) • Kista Bosniak II pole superior ren
• Sel epitel squamous urin sinistra, kista Bosniak I pole mid et
mikroskopis (H) inferior ren sinistra
• Sel epitel transisional • Cystitis
ASSESSMENT
1. Dispepsia organik dd gastritis dd ulkus
Tatalaksana
Anamnesis
Diagnosis
Penunjang
peptikum
Px Fisik
Px
2. Bronkitis dd asma
PENGELOMPOKAN MASALAH
Dispepsia organik
Anamnesis
• Perut terasa nyeri perut pada bagian ulu hati 1 bulan SMRS
• Nyeri perut seperti tertusuk-tusuk dan terasa seperti terbakar
Tatalaksana
Anamnesis
• Nyeri tidak dipengaruhi posisi
Diagnosis
Penunjang
Px Fisik
• Nyeri memburuk setelah makan disertai rasa penuh
Px
• Mudah merasa kenyang meskipun makan sedikit
• Riwayat berobat rawat jalan ke berbagai dokter sebanyak 6 kali
dalam sebulan karena nyeri perut
• Kebiasaan mengkonsumsi obat warung
• Mulut terasa pahit
• BAB berwarna hitam
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
• Nyeri tekan regio epigastrium
PENGELOMPOKAN MASALAH
Bronkitis dd Asma Bronkial
Anamnesis
• Sesak napas memberat 1 hari SMRS
• Riwayat merokok (+) selama 40 tahun, berhenti 20 tahun terakhir
Tatalaksana
Anamnesis
• Riwayat mondok (+) akibat bronkitis
Diagnosis
Penunjang
Px Fisik
Pemeriksaan Fisik
Px
Paru
• Wheezing (+/-)
Pemeriksaan Penunjang
Thorax AP
• Bronkitis
TATA LAKSANA
• Diet lambung 1200 kkal
• Inj. Omeprazole 4 mg/12 jam
• Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
• Sucralfat 3x1 PO
Tatalaksana
Anamnesis
Penunjang
Diagnosis
•
Px Fisik
Rebamipide 100mg 2x1
•
Px
Ramipril 10mg 1x1 (malam)
• Amlodipin 5mg 1x1 (pagi)
• Curcumin 3x1
• NAC 200mg 3x1
• Nebu V:P = 1:1 per 8 jam
• Dexamethasone 1 ampul/8 jam
• Azithromycin 500mg 1x1
PLANNING
Planning DIagnostik
• EGD 🡪 pasien menolak
• Urea breath test
Tatalaksana
Planning Monitoring
Anamnesis
Penunjang
Diagnosis
• KUVS/6 jam
Px Fisik
• Urin output/6 jam
Px
Planning Edukasi
• Edukasi untuk makan dengan porsi kecil namun sering
• Edukasi untuk berhenti meminum obat warung
• Lapor bila BAK semakin jarang atau BAB berwarna hitam
Planning Terapi
• Bila H.pylori + 🡺 Inisaisi triple therapy klaritomisin 1-2 minggu
• Bila H.pylori – dan BLPL🡺 Tes PPI (dengan PPI) selama 2-4 minggu
TERIMA KASIH
Tatalaksana
Diagnosis
Px
Penunjang
Px Fisik
Anamnesis