PERDARAHAN

POSTPARTUM
 PENDAHULUAN

● Yang paling dikenal sebagai 3 penyebab kematian ibu disamping infeksi dan
preeklampsia adalah perdarahan. Perdarahan postpartum menduduki peringkat
pertama dalam menyumbangkan angka kematian ibu di dunia, yaitu sebesar 35
%
● Menurut WHO, setiap tahun terdapat 14 juta ibu atau 11,4 % menderita
Hemorrhagic Postpartum (HPP) di seluruh dunia.
● Bila tidak mendapat penanganan yang semestinya → akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas ibu.

WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. World Health Organization; 2012.
Sanjaya W. TANDA BAHAYA SERTA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN POST-PARTUM. Intisari Sains Medis. 2015;3(1):9.
 Definisi perdarahan post
partum
Adalah perdarahan yang melebihi 500ml setelah bayi lahir
melalui persalinan pervaginam sedangkan >1000 ml untuk
seksio sesarean.

Prawirahardjo S. Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: Bina Pustaka Sarwibi Prawirahardjo; 2018.
Source: https://www.osmosis.org/learn/Postpartum_hemorrhage
● diperkirakan 500.000 wanita meninggal karena
kehamilan setiap tahun dengan seperempat
kematian terjadi karena perdarahan
● Menurut data WHO tahun 2014, 27,1% kematian
ibu hamil di seluruh dunia disebabkan oleh
perdarahan, dan kebanyakan adalah perdarahan
post partum Epidemiologi
● Perdarahan post partum dapat menyebabkan
kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama
setelahbayi lahir, 68-73% dalam 1 minggu
setelah bayi lahir dan 82-88% dalam dua minggu
stelah bayi lahir

Knight M, Callaghan W, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle M-H, Ford J, Joseph K,

Lewis G, Liston R, Roberts C: Trends in postpartum hemorrhage in high resource
countries: a review and recommendations from the International Postpartum
Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy Childbirth 2009, 9(1):55.
 Faktor risiko

Evensen A, Anderson J, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. American Academy
of Family Physician. 2017;95(7).
ETIOLOGI

TONE TISSUE
Retensio plasenta
Hipotonia / atonia uteri Sisa plasenta (rest plasenta)

TRAUMA THROMBIN
● Robekan pada perineum, vagina dan
serviks Gangguan koagulasi
● Ruptur uteri
● Episiotomi yang melebar
 BERDASARKAN SAAT TERJADINYA

PRIMER SEKUNDER (SETELAH

(24 JAM PERTAMA) 24 JAM)

● Atonia uteri
● Sisa plasenta
● Robekan jalan lahir
● Sisa sebagian plasenta

Evensen A, Anderson J, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. American Academy of Family Physician. 2017;95(7).
 TONE
Atonia uteri merupakan penyebab perdarahan hebat postpartum
dari kategori tone yang paling umum ditemukan yaitu sebesar
60%-80%
 Definisi
Keadaan lemahnya tonus/ kontraksi rahim
yang menyababkan uterus tidak mampu Atonia uteri
menutup perdarahan terbuka dan tempat
implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta
lahir.

Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Edisi 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2016.
 Faktor resiko
Faktor risiko antepartum
➔ anemia sejak masa kehamilan (Hb ≤9 gr/dl),
➔ peningkatan umur ibu,
➔ grande multipara,
➔ distensi uterus berlebih (kehamilan kembar,
makrosomia, polihidramnion),
➔ riwayat perdarahan postpartum/ atonia uteri
sebelumnya
 Faktor risiko pada intrapartum
➔ anestesi umum,
➔ percepatan persalinan,
Faktor resiko ➔ persalinan lama,
➔ kala 3 memanjang,
➔ dan partus precipitatus
 Diagnosis of uterine atony

penegakan diagnosa dari atonia uteri secara

tipikal dengan cara menemukan adanya
perdarahan yang berlebih setelah persalinan
bersamaan dengan adanya kondisi uterus yang
masih membesar dan pada saat pemeriksaan
palpasi, uterus masih terasa lembek
 Patofisiologi
Saat proses melahirkan, uterus berkontraksi untuk memisahkan plasenta dari
permukaan endometrium dari uterus. ketika plasenta sudah keluar dari jalan
lahir, uterus menginisiasikan proses kontraksi otot miometrium untuk
mengecilkan pembuluh darah pada uterus dan menghentikan perdarahan.

apabila uterus gagal berkontraksi, atau plasenta gagal terpisah atau tidak
lahir, maka perlu diantisipasi akan terjadinya perdarahan post partum. karna
otot uterus gagal untuk berkontraksi untuk mengecilkan perdarahan.

Cunningham FG, Leveno KJ. Williams Obstetrics. 24th Ed. New York: McGraw - Hill. 2014
 Tatalaksana atonia uteri

- ketika perdarahan postpartum terjadi, inspeksi harus dilakukan secara

teliti untuk menilai apakah adanya retained placental fragment. ketika
terlihat adanya fragment placenta, fragment harus dibuang
- bagian fundus harus terus dipalpasi mengikuti kelahiran plasenta untuk
memastikan bahwa uterus berkontraksi secara adekuat untuk
menghindari PPH
- secara simultan berikan 20 unit oksitoksin secara intravena 10 mL/min
untuk dosis 200 mU/min

Cunningham FG, Leveno KJ. Williams Obstetrics. 24th Ed. New York: McGraw - Hill. 2014
 Tatalaksana Post
partum
haemorrhage

Anderson JM. Etches D. Prevention and Management of Postpartum

Hemorrhage. Am Fam Physician. 2007; 75 (6): 875 - 882)
 Bleeding Unresponsive to Uterotonic Agents
- Mulai kompresi bimanual. tangan kanan membentuk kepalan dan
tangan yang satu lagi diletakkan di fundus uteri. tangan yang
dikepal menekan uterus sisi anterior sambil tangan yang lain
menekan fundus uteri

- secara cepat harus dimobilisasi ke rumah sakit untuk diberikan

tatalaksana lebih lanjut. whole blood atau packed red cell
diberikan apabila Hb darah sudah rendah

- berikan IV crystalloid bersama dengan oxytocin

- mulai volume resusitasi dengan infuse IV crystalloid

- explore cavitas uterus untuk menilai kembali apakah adanya

fragment placenta yang tertinggal atau tidak

Cunningham FG, Leveno KJ. Williams Obstetrics. 24th Ed. New York: McGraw - Hill. 2014
TISSUE
 RETENSI
PLASENTA

Plasenta tidak dapat keluar secara

spontan dari dalam uterus 30 menit
setelah anak lahir → berdasarkan
pertolongan aktif kala 3

Deneux-Tharaux C, Macfarlane A, Winter C, Zhang WH, Alexander S, Bouvier-Colle MH, EUPHRATES Group . BJOG. 2009 Jan;116(1):119-24
Retensi plasenta terjadi karena adanya adhesi yang
kuat antara plasenta dengan uterus

AKRETA INKRETA PERKRETA

 TANDA DAN GEJALA

1. Onset plasenta gagal keluar secara spontan → 30 menit (Combs et

al, National Institute for Health and Clinical Excellence) 60 menit
(WHO)
2. Pengeluaran plasenta tidak lengkap → eksplorasi manual atau USG
3. Perdarahan segera
4. Demam, nyeri berlangsung lama, keluar cairan dan jaringan berbau
tidak sedap dari vagina

Perlman NC, Carusi DA. Retained placenta after vaginal delivery: risk factors and management. Int J Womens Health. 2019;11:527-534
 TATALAKSANA

● Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau
Ringer Laktat.
● Lakukan penegangan tali pusat terkendali.
● Bila penegangan tali pusat terkendali tidak berhasil → manual plasenta
secara hati-hati.
● Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2gr IV dan
metronidazole 500mg IV).

Prawirohardjo S, Saifuddin A, Rachimhadhi T, et al. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono.2016.
 MANUAL PLASENTA

→ Periksa kontraksi uterus dan kemungkinan perdarahan.

 TATALAKSANA

Bila sebagian kecil dari plasenta Lakukan eksplorasi ke dalam rahim

masih tertinggal dalam uterus dengan cara manual/digital atau kuret
(rest placenta). dan pemberian uterotonika.

Prawirohardjo S, Saifuddin A, Rachimhadhi T, et al. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono.2016.
TRAUMA
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics &
images by Freepik

Baldwin N. Post-Partum Hemorrhage. The

Calgary Guide. 2013. Available at
www.thecalgaryguide.com
 RUPTUR PERINEUM

Definisi Etiologi

1. Kepala janin terlalu besar

2. Persalinan tidak dipimpin sebagaimana
Ruptur perineum adalah mestinya
robekan yang terjadi pada 3. Sebelumnya pada perineum terdapat banyak
jaringan parut
perineum sewaktu persalinan 4. Pada persalianan dengan distosia bahu
5. Partus pervaginam dengan tindakan.

KSM Dep Obstetri & Ginekologi RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung/ Panduan Praktik Klinik Obstetri dan
Ginekologi/2018/Fakultas kedokteran Universitas Padjajaran
DERAJAT RUPTUR
 Kriteria Diagnosis ​Terdapat robekan/ruptur pada perineum,
vagina atau porsio. Gejala berupa :
● Perdarahan pervaginam yang berasal dari luka robekan,
berwarna merah terang/darah segar
● ​Kontraksi rahim baik,
● ​Dapat ditemukan tanda-tanda syok.

KRITERIA DIAGNOSIS

KSM Dep Obstetri & Ginekologi RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung/ Panduan Praktik Klinik Obstetri dan Ginekologi/2018/Fakultas kedokteran
Universitas Padjajaran
 TATALAKSANA
● Penjahitan luka menurut derajat:
○ Derajat I : Tidak perlu jahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik
○ Derajat II : jika robekan tidak rata/bergerigi harus diratakan terlebih dahulu
lalu dijahit
○ Derajat III : jahir dinding depan rektum yg robek, lalu fasia perirektal dan
fasia septum rektovaginal
○ Derajat IV : ujung otot saraf sfingter ani yg terpisah diklem lalu dijahit lalu
dijahit lapis demi lapis
● Antibiotik → diberikan setelah penjahitan luka (cefuroxim, metronidazole) utk
mencegah kontaminasi kuman dari anus
● Pemberian laksatif → mencegah konstipasi yg bisa menyebabkan terlepasnya
benang jahitan
D Keadaan dimana lapisan uterus endometrium turun
E dan keluar lewat ostium uteri eksternum dapat bersifat

F incomplete hingga komplit

I
N
I
S INVERSIO
I UTERI
Sarwono, 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
 FAKTOR RISIKO

1. Tonus otot rahim yang lemah

2. Tekanan atau tarikan pada fundus
(tekanan intraabdominal, tekanan
dengan tangan, dan tarikan pada tali
pusat)
3. Kanalis servikalis yang longgar

Sarwono, 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
 TANDA DAN GEJALA

● Syok karena nyeri

● Perdarahan yang bergumpal
● Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa placenta yg melekat
● Jika asal, prognosis cukup baik, jika berlangsung lama akan menimbulkan
nekrosis pada jaringan akibat terjepit nya bagian uterus

Sarwono, 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
 DERAJAT INVERSIO UTERI

TINGKAT 1 TINGKAT 2 TINGKAT 3

Leal et al. Journal of Medical Case Reports 2014, 8:347 http://www.jmedicalcasereports.com/content/8/1/34

 TATALAKSANA
● Resusitasi cairan
● Lakukan reposisi, berikan tokolitik mgSO4 dan lakukan reposisi manual
● Jika masih ada placenta yg menempel lakukan manual placenta setelah
dilakukan reposisi
● Jika reposisi berhasil , berikan uterotonika IV dan tangan tetap
dipertahankan agar konfigurasi uterus normal
● Dapat diberikan AB dan transfuse darah jika diperlukan
● Intervensi bedah jika : ada jepita serviks , laparotomi reposisi, jika jaringan
sudah iskemik dan nekrosis lakukan histrektomi

Sarwono, 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
 DEFINISI
RUPTUR
UTERI Robeknya dinding uterus
pada saat kehamilan/
persalinan saat usia
kehamilan > 28 mgg.

Sari RDP. Ruptur Uteri. J Kedokterna Unila 2015;5(9):1–5.

 KLASIFIKASI

Berdasarkan penyebab :
1. Spontan
a. Dinding rahim lemah
b. Dinding rahim baik tetapi bag. depan tidak maju
(panggul sempit, kelainan letak)
c. Hidrosefalus
d. Tumor yang menghalangi jalan lahir
2. Violent
a. Trauma,kecelakaan
b. Pertolongan versi dan ekstraksi
3. Bekas luka Sectio ( > sering pada SC klasik)
KSM Dep Obstetri & Ginekologi RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung/ Panduan Praktik Klinik Obstetri dan Ginekologi/2018/Fakultas kedokteran Universitas Padjajaran
 GEJALA KLINIS
● Perdarahan pervaginam sedikit atau banyak,
berasal dari OUI
● Kontraksi rahim biasanya buruk
● Sangat nyeri diperut bawah
● Terdapat tanda akut abdomen, syok berat,
● Pada eksplorasi terdapat robekan pada uterus.

KSM Dep Obstetri & Ginekologi RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung/ Panduan Praktik Klinik Obstetri dan
Ginekologi/2018/Fakultas kedokteran Universitas Padjajaran
 PATOFISIOLOGI
His → korpus uteri retraksi → dinding korpus jadi tebal ,
volumenya jadi kecil → janin terdorong kebawah → segmen
bawah rahim melebar, dindingnya menipis karena tertarik
keatas oleh kontraksi korpus → jika terdapat masalah
(panggul sempit/kepala janin besar) → lingkaran retraksi
meninggi ( ring von Bandl) → his berulang → tidak bisa
keluar janinnya → ruptur uteri

Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Edisi 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2016.
 TATALAKSANA KOMPLIKASI

1. Perbaiki keadaan umum 1. Syok hipovolemik

2. Laparatomi 2. Sepsis

Sari RDP. Ruptur Uteri. J Kedokterna Unila 2015;5(9):1–5.

Prawirahardjo S. Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo; 2018
 PROGNOSIS

Prognosis bergantung pada apakah ruptur terjadi pada uterus utuh atau bekas SC atau suatu
dehidens.
➔Pada bekas sectio sesarea: perdarahan terjadi minimal → tidak sampai menimbulkan
kematian maternal dan kematian perinatal
➔Pada uterus utuh : robekan luas dengan pingir luka yang tidak rata, bisa meluas ke
lateral, dan mengenai cabang arteri uterina → perdarahan lebih banyak → mortalitas tinggi

Prawirahardjo S. Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo; 2018.
THROMBIN
 DEFINISI

Gangguan pembekuan darah

Kondisi yang mengganggu proses pembekuan darah
atau koagulasi, terjadi jika trombosit dan faktor
pembekuan darah mengalami kelainan.
ETIOLOGI

Defisiensi faktor pembekuan dan

penghancuran fibrin yang berlebihan
 FAKTOR PREDISPOSISI

Preeklamsia /
Solusio Plasenta
Eklamsia
Kematian Janin
Dalam Rahim
(KJDR)
Emboli Cairan
Sepsis
Ketuban

Anderson J, Etches D. Prevention and Management of PostPartum Hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75(6):875 – 82.
 MANIFESTASI KLINIS

● Mudah terjadinya perdarahan saat dilakukannya penjahitan

dan perdarahan akan merembes
● Timbul hematoma pada bekas jahitan dan suntikan
● Perdarahan dari gusi dan rongga hidung

Kerr R, Eckert LO, Winikoff B, et al. Postpartum haemorrhage: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation
of immunization safety data. Vaccine. 2016;34(49):6102-6109.
 KLASIFIKASI

● Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

● Penyakit von Willebrand’s
● Hemofilia
● Sindroma HELLP ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet
count)
● Disseminated Intravaskuler Coagulation (DIC)

Kerr R, Eckert LO, Winikoff B, et al. Postpartum haemorrhage: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan faktor pembekuan darah dan platelet ditemukan Hasil faal

hemostasis yang abnormal
● Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang
● PT dan APTT memanjang
● Trombositopenia
● Hipofibrinogemia
● Adanya FDP (Fibrin Degradation Product)

Prawirahardjo S. Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjp ; 2018.
 TATALAKSANA
Tangani kemungkinan penyebab kegagalan pembekuan :
solusio plasenta, KJDR, eklampsia.
• Gunakan produk darah untuk mengontrol perdarahan.
1. Berikan darah lengkap segar
2. Jika darah lengkap segar tidak tersedia (pilih salah satu) : Transfusi
Darah
➔ Plasma beku segar (Fresh Frozen Plasma)
➔ Sel darah merah packed (yang tersedimentasi)
➔ Kriopresipitat
➔ Konsentrasi trombosit

Smith J.R. postpartum haemorrhage, update 23 September 2015. Available From : http://emedicine.Medscape.com/article/275038-overview
 PROGNOSIS

● Prognosis tergantung penyebab postpartum hemorrhage pada

pasien.
● Diagnosis dan tatalaksana yang cepat sangat penting.
● Wanita usia reproduktif biasanya akan memiliki
prognosis yang baik.
TERIMA KASIH