PENGGUNAAN

OBAT PADA IBU

HAMIL DAN FARMASI KLINIK FRS 36

MENYUSUI Kelompok 1:
Andhika Fermana
5420220043
Nurlela 5420220004
Sari Nurjannah 5420220005
Siti Rokayah 5420220033
 TABLE OF CONTENTS
FARMAKOKIN
ETIK DAN
PENGGUNAAN FARMAKODIN
OBAT PADA IBU AMIK PADA

01 03
HAMIL KEHAMILAN
PENGGUNAAN DAN
OBAT PADA IBU MENYUSUI
STUDI

02 MENYUSUI KASUS
04
 Kehamilan, persalinan dan menyusui
merupakan proses fisiologi yang perlu
dipersiapkan oleh wanita agar dapat dilalui
dengan aman.
Selama masa kehamilan, ibu dan janin
EPIDEMIOLOGI adalah unit fungsi yang tak terpisahkan.
PENGGUNAAN Kesehatan ibu hamil adalah persyaratan
penting untuk fungsi optimal dan
OBAT PADA IBU perkembangan kedua bagian unit tersebut.
HAMIL
BACKGROUND

01
SEJARAH
02 03
PADA TAHUN 1960
→ THALIDOMID
DISASTER
TERJADI KARENA
PENGUNAANNYA
DALAM
KEHAMILAN
 PENGGUNAAN OBAT PADA TRIMESTER
PERTAMA

Penting dalam periode ini adalah organogenesis , terjadi 18 – 55 hari setelah

konsepsi → hanya dalam periode ini obat yang diberi dapat menyebabkan
gangguan struktur fetus → tidak tertutupnya neural tube.

Paparan obat pada periode organogenesis yang sering menyebabkan anomali

struktur anatomi yang disebabkan oleh : metotrexate, siklofosfamid,
dietilstilbesterol, litium, retinoid, anti epilepsi & derivat koumarin.

Paparan setelah itu menyebabkan retardasi pertumbuhan, anomali saraf &

kematian → nsaid, ACE inhibitor & tetrasiklin.
 TERATOGENISITAS

TERATOGEN → Asal bahasa yunani → teratos (monster) → zat yang dapat

menimbulkan lahirnya bayi malformasi ± 2 %.

Identifikasi obat yang bersifat teratogen → sulit

Sejak kelahiran bayi akibat pemberian thalidomide pada trimester 1 kehamilan

(1961) → di haruskan uji teratogenisitas pada hewan coba.
 TRANSFER OBAT MELALUI PLASENTA

Untuk mengganggu pertumbuhan fetus maka obat harus melalui plasenta →

jaringan fetus.

Cacat janin baru bisa terjadi dengan pemberian obat beberapa hari → tidak
pernah single dose. Hampir semua obat melalui plasenta setelah pemberian
berulang.

Kecuali heparin →molekul besar dan polar → tidak mencapai fetus.

Atenolol → hidrofilik → tidak melalui plasenta di banding propranolol yang lipofilik.
 OBAT YANG SERING DIGUNAKAN DAN SUDAH
TERBUKTI MENIMBULKAN TERATOGEN UTK
MANUSIA
OBAT KATEGORI EFEK

Lithium D Malformasi jantung dan menyebabkan peningkatan berat badan bayi pada saat lahir

Warfarin X Malformasi kongenital mayor (embriopati warfarin dan fetotoksisitas), perdarahan

janin fatal, dan peningkatan risiko aborsi spontan dan kematian janin.

Fenitoin D Peningkatan insiden malformasi mayor seperti defek jantung. Kelainan karakteristik
sindrom hydantoin (perubahan bentuk wajah dan tengkorak, hypoplasia kuku dan
jari, kelainan pertumbuhan seperti mikrosefali)

Natrium Valproat D Defek system saraf pusat

Carbamazepine D Dapat menyebabkan spina bifida dan malformasi jantung, keterlambatan

perkembangan.

Captopril C (Trimester 1) Pada trimester 2 dan 3 dapat menyebabkan cedera janin yang meliputi hipotensi,
& D (Trimester hypoplasia tengkorak neonatal, anuria, gagal ginjal reversible atau irreversible, dan
2 dan 3) kematian.
PENGGUNAAN ANTIMIKROBA PADA IBU
HAMIL
ANTIMIKROBA AMAN ANTIMIKROBA YANG MUNGKIN AMAN
• Pensisilin G dan V • Vankomisin  Sepsis staphylococcus
• Ampisilin dan Amoxicilin • Trimetoprim  aman untuk trimester
• Amoxiciline + Klavulanat 2 dan 3
• Eritromisin • Pensisilin antipseudomonas 
• Sefalosporin Piperasilin, Ticarsilin
• Isoniazid • Rifampisin  mungkin terjadi risiko
• Ethambutol perdarahan neonatus

ANTIMIKROBA HARUS DIHINDARI

• Kloramfenikol  Gray baby syndrome
• Tetrasiklin  Pewarnaan gigi, hypoplasia enamel, dysplasia tulang dan toksisitas
maternal
• Aminoglikosida  fetal toxic
• Sulfonamid  neonatal jaundice dan anemia hemolitik
• Ciprofloxacin  Kerusakan kartilago fetus
 ANTIHIPERTENSI

OBAT EFEK

Metildopa ES Sedasi, hipotensi postural pada ibu hamil

tanpa ES pada fetus

β-Blocker Kontroversi 1981 dilaporkan intrauterine growth

retardation, hipoglikeik, hipotensi, bradikardi.

Atenolol Pertumbuhan fetus terganggu

ACE Inhibitor Menyebabkan gangguan fetus, respiratory

distress syndrome, hypoplasia paru dan
kematian, defek osifikasi tulang tengkorak pada
trimester 2-3.
 PENGHAMBAT SINTESIS
PROSTAGLANDIN
OBAT EFEK
Aspirin dan Dilaporkan menyebabkan fenomena perdarahan bila
Indometasin diberikan pada ibu hamil → petechiae, hematuria,
sefalohematoma, perdarahan sub konjunktiva

Rekomendasi untuk analgetic yang aman untuk ibu hamil

 Asetaminofen (Parasetamol).

Pemberian Indometasin pada kehamilan → penutupan

duktus arteriosus dini akibat hambatan bradikinin &
prostaglandin yang menjaga duktus arteriosus tetap
terbuka.

Indikasi indometasin dalam kehamilan → rematoid

artritis, tokolitik & mengurangi cairan amnion pada
polihidramnion.
 PENGARUH KEHAMILAN PADA
DOSIS OBAT
01
Kehamilan diikuti dengan • Waktu transit
banyak perubahan fisiologis gastrointestinal memanjang
tubuh → dapat mempangaruhi • Perubahan protein plasma
farmakodinamik & → kadar albumin ↓, α-1 –
farmakokinetik glikoprotein ↑
• Jumlah air & lemak tubuh ↑
 TRIMESTER III

01 02
• Aliran darah ginjal ↑ 2x • Sentivitas vaskuler
• Aliran darah hepar tidak terhadap angiotensin ii ↓
berubah • Reasorpsi tubuler ginjal
• Jalur metabolik hepar pada Na ↑
tertentu ↑ • Perubahan TD
 FARMAKOKINETIK SELAMA
Perpindahan obat lewat
plasenta
KEHAMILAN
Derajat Ionisasi
plasenta Derajat Ionisasi

• Kelarutan dalam lemak: Obat Obat yang tidak terionisasi akan

yang larut dalam lemak akan
berdifusi dengan mudah
melewati plasenta masuk ke
sirkulasi janin. Contohnya
thiopental, obat yang umum
digunakan pada dapat
menyebabkan apnea (henti
nafas) pada bayi yang baru
dilahirkan.
mudah melewati plasenta. Sebaliknya
obat yang terionisasi akan sulit
melewati membran Contoh: suksinil
kholin dan tubokurarin yang juga
digunakan pada seksio sesarea,
adalah
obat-obat yang derajat ionisasinya
tinggi, akan sulit melewati plasenta
sehingga kadarnya di di janin rendah
 FARMAKOKINETIK SELAMA
KEHAMILAN
Ukuran Molekul Ikatan protein
• Obat dengan berat molekul
sampai dengan 500 Dalton akan
•
02
Hanya obat yang tidak terikat
dengan protein (obat bebas) yang
mudah melewati pori membran dapat melewati membran.
bergantung pada kelarutan dalam • Perbedaan ikatan protein di ibu dan
lemak dan derajat ionisasi. di janin juga penting, misalnya
• heparin, mempunyai berat molekul sulfonamid, barbiturat dan fenitoin,
yang sangat besar ditambah lagi ikatan protein lebih tinggi di ibu dari
adalah molekul polar, tidak dapt ikatan protein di janin.
menembus plasenta sehingga
merupakan obat antikoagulan
pilihan yang aman pada
kehamilan.
 METABOLISME OBAT DI
PLASENTA
Plasenta sebagai penghalang DAN
Obat masukDI JANIN
melalui vena
semipermeabel umbilikal

• Semua jalur utama metabolisme obat

ada di plasenta dan juga terdapat
02
• Obat-obat yang melewati
plasenta akan memasuki
• beberapa reaksi oksidasi aromatik sirkulasi janin lewat vena
yang berbeda misalnya oksidasi
umbilikal.
etanol dan fenobarbital.
• Sebaliknya , kapasitas metabolisme
• Sekitar 40-60% darah yang
plasenta ini akan menyebabkan masuk tersebut akan masuk
terbentuknya atau meningkatkan hati janin, sisanya akan
jumlah metabolit yang toksik, langsung masuk ke sirkulasi
misalnya etanol dan benzopiren. umum janin.
 OBAT YANG BERSIFAT
TERATOGENIK

Obat-obat yang bersifat teratogenik adalah asam lemah, misalnya

talidomid, asam valproat, isotretinoin, warfarin. Hal ini diduga karena
asam lemah akan mengubah pH sel embrio. Dan dari hasil penelitian
pada hewan menunjukkan bahwa pH cairan sel embrio lebih tinggi dari
pH plasma ibu, sehingga obat yang bersifat asam akan tinggi kadarnya
di sel embrio.
 FARMAKODINAMIK OBAT
SELAMA KEHAMILAN
Mekanisme kerja obat pada ibu hamil:
Efek obat pada jaringan reproduksi, uterus dan kelenjar susu, pada
kehamilan kadang dipengaruhi oleh hormon-hormon sesuai dengan
fase
kehamilan. Efek obat pada jaringan tidak berubah bermakna karena
kehamilan tidak berubah, walau terjadi perubahan misalnya curah
jantung, aliran darah ke ginjal.
Contoh: glikosida jantung dan diuretik yang dibutuhkan pada kehamilan
karena peningkatan beban jantung pada kehamilan. Atau insulin yang
dibutuhkan untuk mengontrol glukosa darah pada diabetes yang
diinduksi oleh kehamilan.
 FARMAKODINAMIK OBAT
SELAMA KEHAMILAN

Mekanisme kerja obat pada janin:

Beberapa penelitian untuk mengetahui kerja obat di janin berkembang
dengan pesat, yang berkaitan dengan pemberian obat pada wanita
hamil yang ditujukan untuk pengobatan janin walaupun mekanismenya
masih belum diketahui jelas. Contohnya kortikosteroid diberikan untuk
merangsang matangnya paru janin bila ada prediksi kelahiran prematur.
Contoh lain adalah fenobarbital yang dapat menginduksi enzim hati
untuk metabolisme bilirubin sehingga insidens jaundice ( bayi kuning)
akan berkurang.
 FARMAKODINAMIK OBAT
SELAMA KEHAMILAN

Kerja obat teratogenik:

• Obat dapat bekerja langsung pada jaringan ibu dan juga secara
tidak langsung mempengaruhi jaringan janin
• Obat mungkin juga menganggu aliran oksigen atau nutrisi lewat
plasenta sehingga mempengaruhi jaringan janin
• Obat juga dapat bekerja langsung pada proses perkembangan
jaringan janin, misalnya vitamin A (retinol) yang memperlihatkan
perubahan pada jaringan normal. Dervat vitamin A (isotretinoin,
etretinat) adalah teratogenik yang potensial
• Kekurangan substansi yang esensial diperlukan juga akan berperan
pada abnormalitas. Misalnya pemberian asam folat selama
kehamilan dapat menurunkan insiden kerusakan pada selubung
saraf , yang menyebabkan timbulnya spina bifida
 OBAT YANG DAPAT MENGGANGGU
OBAT EFEK
PRODUKSI ASI
Bromokriptin Menekan laktasi
Ergotamin Potensial menekan laktasi, muntah, diare, dan kejang telah dilaporkan
Antineoplastik Potensial menekan sistem imun, efek sitotoksik obat pada bayi belum diketahui
Immunosupresan Potensial menekan sistem imun
Lithium Konsentrasi dalam serum dan ASI rata-rata 40 % dari konsentrasi serum plasma
ibu menyebabkan reaksi toksik yang potensial, kontraindikasi
Misoprostol Ekskresi dalam ASI belum jelas, tapi kontraindikasi karena potensial terjadi diare
berat pada bayi
Nicotin Kontraindikasi masih kontroversial, absorpsi melalui perokok pasif lebih tinggi dari
pada melalui ASI. Merokok secara umum tidak direkomendasikan selama
menyusui, menurunkan produksi ASI
 PEMILIHAN OBAT SECARA UMUM UNTUK IBU
MENYUSUI
OBAT EFEK
Asetaminofen Compatible, malulopapular rash pada bayi bagian atas dan wajah pada bayi telah
dilaporkan
Acyclovir Compatible, terkonsentrasi dalam ASI
Alprazolam Withdrawal nyata setelah 9 bulan terpapar melalui ASI. Penggunaan obat lain
yang termasuk golongan ini selama menyusui dipertimbangkan
Amiodaron Diekskresikan lewat ASI, tidak direkomendasikan karena waktu paruh eliminasi
panjang
Cimetidin Dapat terakumulasi dalam ASI, potensial menekan asam lambung, menghambat
metabolisme obat, dan CNS stimulan. Compatible
Digoxin Eksresi lewat ASI, compatible
Difenhidramin Eksresi lewat ASI, tidak ada efek yang dilaporkan
 FARMAKOKINETIK OBAT PADA IBU
•
MENYUSUI
• Obat yang ukurannya kecil
(< 200 Dalton) akan
mudah melewati pori
membran epitel susu.
• Obat yang terikat dengan
protein plasma tidak dapat
melewati membran, hanya
obat yang tidak terikat
yang dapat melewatinya.
• Sesampainya di ASI obat
Plasma relatif sedikit lebih
basa dari ASI. Karena itu
obat yang bersifat basa
lemah di plasma akan
lebih banyak dalam
bentuk tidak terionisasi
dan mudah menembus
membran alveoli dan
kapiler susu.
yang bersifat basa
tersebut akan mudah
terion  tidak mudah
untuk melewati membran
kembali ke plasma.
 FARMAKODINAMIK OBAT PADA
IBU MENYUSUI

Mekanisme kerja obat pada ibu menyusui dapat dikatakan tidak

berbeda.
Sedangkan farmakodinamik obat pada bayi masih sangat terbatas
dipelajari.
Kemungkinan sensitivitas reseptor pada bayi lebih rendah, sebagai
contoh,
dari hasil penelitian bahwa sensitivitas d-tubokurarin meningkat pada
bayi.
STUDI
KASUS
S : Seorang wanita hamil bernama Maria usia 39 tahun datang ke RS, usia kehamilan 38 week. Melakukan registrasi rawat inap 6
hari sebelum sebelum jadwal persalinan SC yang telah dijadwalkan oleh dokter obgyn seminggu yang lalu. Maria juga merupakan
pasien Poli penyakit jantung dengan diagnose kelainan pada katub jantung mitral dan katub trikuspid, memakai katub jantung
prostetik mekanik dan menjalani prosedur bedah katub trikuspid.

Riwayat penyakit :
1. kelainan pada katub jantung mitral dan katub trikuspid sejak usia 36 tahun.
2. asma bronkhiale sejak kecil.
3. pemasangan katub jantung mekanik prostetik 2 tahun yang lalu
4. pada trimester 1 (6 week 1 day) pernah mengalami abortus iminens
5. pada usia kehamilan 24 minggu, pasien mengalami serangan asma dan dilakukan rawat inap selama seminggu.
6. Kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga, dengan Riwayat persalinan sebelumnya 2 kali menjalani persalinan normal.
7. telah dilakukan pemeriksaan faal hemostatis sebulan sekali dan USG kehamilan yang diketahui penderita mengalami abortus
iminens pada trimester 1 dengan gestatsional sacc intrauterine tunggal dengan ukuran 1,81 cm (6 weeks 1 day).

Riwayat pengobatan rawat jalan :

warfarin 2 mg diminum 1 x 1 tablet pada malam hari
Berotec spray 3x1 puff jika perlu
O:
TD : 97/56 mmHg
HR : 128 x/menit
suhu : 36,5 C
RR : 28 x/menit

DJJ 148 x/menit

VT tidak dilakukan

terpasang NS 500

Hasil kardiologi trimester 1: fungsi dan letak mechanical mitral valve baik serta tidak tampak
thrombus.

Keadaan umum :
janin dalam keadaan baik, ibu tidak ada keluhan yang berarti.
A : kehamilan dengan kelainan pada katub jantung mitral dan katub trikuspid

PLAN TERAPI :
-Target INR (international Normalized Ratio) 2,5 – 3,5
-Heparin bolus 60 IU/kg BB (dimula dengan 1950 IU~0,4 cc (5000/cc))
-dilanjutkan unfraksional 12 IU/kgBB/jam (20.000 dalam NS 500 cc 20,6
cc/jam ~ 825 IU/jam) dengan target activated partial thromboplastin time
(APTT) 50 – 70 detik atau 1,5 – 2x.
-dilanjutkan antikoagulan oral warfarin 2mg 1x1 yang diberikan 24 jam setelah
persalinan.
Pembahasan:
Kehamilan menyebabkan perubahan anatomi, fisiologis dan biokimia pada
ibu hamil. Pada pasien dengan penyakit katub jantung yang telah menjalani
koreksi dengan pemasangan katub jantung prostetik akan memiliki beberapa
permasalahan khusus Resiko terjadinya komplikasi pada wanita hamil dengan
katub jantung prostetik bersifat multifaktorial.
Hal tersebut berkaitan dengan peningkatan volume hemodinamik, status
hiperkoagulasi pada kehamilan dan resiko penggunaan antikoagulan terhadap
fetus. Perlu diperhatikan bahwa perubahan bermakna terhadap faktor-faktor
pembekuan akan meningkatkan resiko trombosis selama kehamilan. Trombosis
pada katub jantung prostetik telah banyak dilaporkan akibat pemberian
antikoagulan yang tidak adekuat.
Lanjutan……

Penggunaan antikoagulan dalam kehamilan memiliki keterbatasan dibandingkan

dengan wanita tidak hamil. Tentu saja hal ini akan memberikan konsekuensi tersendiri
bagi pengguna katub prostetik mekanik.
Penggunaan warfarin pemakaiannya mudah, efektif dan murah. Akan tetapi oleh
karena mempertimbangkankan dampak yang bisa terjadi pada janin, maka
penggunaan warfarin memiliki Batasan-batasan tertentu, terutama mengenai
penggunaan pada trimester pertama. Akan tetapi beberapa studi yang menyebutkan
bahwa warfarin dosis ‹ 5 mg /hari memiliki resiko komplikasi fetus yang rendah.
sedangkan Heparin unfraksional tidak melewati sawar plasenta. Oleh karena itu,
resiko embriopati dapat dihindari selama penggunaannya. Akan tetapi heparin dikaitkan
dengan adanya komplikasi terhadap maternal jika dibandingkan dengan penggunaan
warfarin. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah trombositopenia. Kelemahan heparin
unfraksional diantaranya adalah memerlukan pemberian secara parenteral dan efek
antikoagulan yang lebih rendah dibandingkan derivat koumarin namun lebih tidak
bersifat teratogenic.
 Hasil Akhir :
Dari studi kasus ini tidak didapatkan komplikasi fetus. Pada awal
pasien datang, didapatkan ancaman kehamilan berupa abortus
imminens. Akan tetapi abortus imminen dapat dicegah sehingga tidak
terjadi fetal loss.
Disamping itu, meskipun terdapat penatalaksanaan yang tidak sesuai
dengan prosedur dimana pada usia kehamilan 6 – 12 minggu pasien
tetap menggunakan warfarin, namun resiko terjadinya embriopati
tidak dijumpai. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh karena
penggunaan warfarin 4 mg/hari. Disebutkan bahwa penggunaan
warfarin < 5 mg/hari komplikasi fetal sebanyak 15% dan tidak
didapatkan angka kejadian embriopati.
Hasil akhir dari tatalaksana yang digunakan, didapatkan outcome
yang baik terhadap ibu maupun janin. Tidak didapatkan tanda–tanda
embriopati akibat penggunaan warfarin pada trimester pertama.
Perlu dilakukan observasi lebih lanjut terhadap outcome bayi untuk
mengetahui adanya kelainan yang mungkin timbul pada saat fase
tumbuh kembang.
THANK
YOU