PENGGUNAAN OBAT

PADA
KEHAMILAN DAN MENYUSUI

ALYYA SIDDIQA
DEPARTEMEN FARMAKOLOGI
FK UPN VJ

Tragedi Thalidomide (pthgn 1950-awal 1960)

- Obat sedatif
- Pemberian pada wanita hamil awalnya
dianggap aman
- Terjadi multiple structure malformation pada
janin :
- amelia, phocomelia
- kelainan jantung, gangguan penglihatan

35% minum obat minimal sekali selama

hamil dan 6% minum obat pada trimester
pertama (tidak termasuk zat besi, asam
folat dan vitamin).

Obat yang paling sering diminum adalah :

analgetik, antibakteri dan antasid.

TERATOGEN
Asal kata Yunani kuno
Teratos monster
Substansi/agen eksogen yang dapat
menyebabkan malformasi kongenital atau
defek fungsional pada masa
perkembangan embryo atau fetus

Kewaspadaan sangat penting saat

meresepkan obat pada ibu hamil karena
sebagian besar obat dapat melewati
plasenta

Waspada terhadap pasien wanita usia

produktif anamnesis kemungkinan
kehamilan

Karakteristik Plasenta :
Ketebalan
Awal kehamilan tebal
Kemampuan metabolisme
Dapat terbentuk metabolit toksik mis. etanol,
benzpyrenes
Transporter plasenta efluks obat
P-gp menyebabkan efluks obat seperti obat
kanker

How Drugs Cross the Placenta

Obat melewati plasenta dengan cara :

Difusi pasif
Transpor aktif asam amino, vitamin, ion
kalsium, ion besi, metildopa, fluorourasil
Transpor terfasilitasi glukosa, sefaleksin
Pinositosis imunoglobulin

PENGARUH OBAT PADA FETUS

TERGANTUNG :
- Jumlah obat yang mencapai plasenta
- uterine blood flow
- konsentrasi obat dalam pembuluh darah
maternal
- Struktur dan sifat biokimia plasenta
- Sifat obat

Faktor-faktor yang mempengaruhi transfer

obat melalui plasenta :
Kelarutan dalam lemak
Obat larut lemak cenderung mudah berdifusi
Berat molekul <500
Non-ionized

Administration of drug to mother

(oral, IV, IM)
mother
hepatic
Metabo
Free drug
metabolism
lit
Uterine blood flow

placenta
Placental determinants
- Area exchange
- Thickness membranes
- Enzymes systems

fetus

Drug deterninants
Molecular weight < 500
Lipid soluble
Non-charged

hepatic

Metabo
Free drug
metabolism
lit

FAKTOR YANG MENENTUKAN EFEK OBAT

PADA JANIN
1. Waktu pajanan (stadium perkembangan fetus)
- Awal gestasi
- Masa organogenesis dan diferensiasi
- Periode fetogenik
2. Susceptibilitas genetik
3. Dosis teratogen

1.

STADIUM PERKEMBANGAN FETUS

Awal gestasi :
Hukum all or none. Cell death or no effect
Diferensiasi dan organogenesis :
- kelainan anatomis
- tergantung stage embriogenesis saat
pemberian obat
Periode fetogenik : growth retardation, functional
disturbances

Waktu pajanan teratogen

2 minggu konsepsi malformasi (-), all or
none
Minggu ke-4 sampai 10 organogenesis
(struktur anatomi mayor) periode paling
rentan terjadi malformasi
Trimester 2,3 CNS, perubahan atau
kerusakan struktur dan fungsi, contohnya
pertumbuhan janin terhambat (IUGR).

2. GENETIC SUSCEPTIBILITY

Seperti juga pada hewan, genetic susceptibility

dismorfogenesis bervariasi antar ras

Berhubungan dgn enzim sitokrom P450

Obat dapat mempengaruhi fetus melalui

beberapa cara
Efek langsung thd jaringan fetus
kerusakan, gangguan pembentukan organ,
dan kematian.
Menyebabkann vasokonstriksi pembuluh
darah plasenta
suplai oksigen dan zat
nutrien melalui plasenta berkurang
Merangsang kontraksi uterus
abortus, preterm labor

Pedoman pemberian obat pada ibu hamil

Harus mempertimbangkan
Benefit
Bagi
ibu
dan
janin
Risk

Efek obat mungkin akan lebih lama pada janin

karena ekskresi obat oleh janin lebih lambat

EFEK OBAT YANG MERUGIKAN JANIN

ANALGETIK ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI

ASPIRIN

Dosis rendah digunakan sebagai antiplatelet untuk

pencegahan pre-eklamsi, tetapi dapat menyebabkan
perdarahan saat persalinan.
Dosis tinggi pd akhir kehamilan dapat menggeser
bilirubin dari protein plasma sehingga dapat
menyebabkan kernicterus
Jika diberikan 1minggu sebelum persalinan, dapat
menyebabkan gangguan homeostasis pada ibu
selama persalinan dan perdarahan pada janin

EFEK OBAT YANG MERUGIKAN JANIN

PETIDIN

Efek samping : depresi nafas

Pemberian sebagai analgetik pada saat
persalinan, jangan diberikan dalam dosis yang
terlalu besar

EFEK OBAT YANG MERUGIKAN JANIN

ANTIMIKROBA

AMINOGLIKOSIDA (STREPTOMISIN,
GENTAMISIN).

Hindari penggunaannya selama kehamilan

Menyebabkan gangguan pada nervus VIII

KLORAMFENIKOL

Hindari penggunaanya selama kehamilan

Metabolismenya pd neonatus belum sempurna dan
dapat menimbulkan kolaps pembuluh darah perifer
Baby grey syndrome

EFEK OBAT YANG MERUGIKAN JANIN

SULFONAMID (golongan sulfa, kotrimoksazol)

Hindari pemberiannya selama trimester III
Menggeser bilirubin dari protein plasma,
sehingga bilirubin masuk ke otak,
menimbulkan kernikterus
Kecuali Sulfasalazine: golongan sulfa yang
aman pada masa kehamilan (pengobatan
ISK)

EFEK OBAT YANG MERUGIKAN JANIN

TETRASIKLIN
- Hindari penggunaannya selama kehamilan
- Menyebabkan destruksi enamel, pewarnaan
gigi

CIPROFLOXACIN
- Menyebabkan arthropati pada hewan coba

EFEK OBAT YANG MERUGIKAN JANIN

ORAL ANTIKOAGULAN (WARFARIN)

Pemberian pada trimester I, bersifat
teratogenik : mikrosefalik
Pemberian pada akhir kehamilan dapat
menyebabkan perdarahan retroplasenta,
perdarahan pd janin.
Heparin dapat diberikan SC, heparin tidak
dapat melewati barier plasenta, tetapi dapat
menyebabkan osteoporosis yang bersifat
reversibel

EFEK OBAT YANG MERUGIKAN JANIN

BENZODIAZEPIN

Pemberian pada saat persalinan dapat

menyebabkan floppy infant syndrome,
dengan hipotonia otot, hipotermi, kesulitan
bernafas, dan kesulitan menghisap.

OBAT HIPOGLIKEMIK

Obat golongan sulfonilurea dapat melewati

barier plasenta, menstimulasi sel beta
pankreas janin mensekresi insulin sehingga
janin hipoglikemia

EFEK OBAT YANG MERUGIKAN JANIN

ANTIKEJANG:
Fenitoin, barbiturat, carbamazepin dan
as.valproat, menyebabkan kelainan
kraniofasial, gangguan pertumbuhan, digital
hipoplasia, dan gangguan intelektual
Carbamazepin dan as.valproat menimbulkan
kelainan neural tube

EFEK OBAT YANG MERUGIKAN JANIN

ANTI HIPERTENSI
ACE inhibitor (captopril, lisinopril)

Mengganggu pertumbuhan janin,

menyebabkan oligohidramnion, neonatal
anuria, gagal ginjal, dan kematian janin.

Obat-obat yang dikonsumsi pada masa

tidak hamil, tetapi obat tersebut terdeposit
dalam waktu lama juga dapat bersifat
teratogenik misal obat retinoid
etretinate sebagai obat jerawat/psoriasis
Pasien yang mengkonsumsi obat ini harus
menghindari kehamilan minimal 2 tahun
setelah obat dihentikan

Terapi sistemik dengan retinoid, acitretin,

etretinate, isotretinoin dan tretinoin KI pada
kehamilan
Untuk wanita pada masa subur, pengobatan
hanya diberikan jika tdk ada obat lain yg efektif,
menggunakan dua jenis kontrasepsi pada waktu
bersamaan (FDA 2004) dan setelah kepastian
tidak sedang hamil.
Kontrasepsi dilanjutkan selama 2 tahun setelah
menghentikan penggunaan acitretin dan
etretinate
Penggunaan retinoid topikal juga KI

OBAT-OBAT YANG AMAN PADA MASA

KEHAMILAN

ZAT BESI & ASAM FOLAT

Zat besi diberikan secara rutin selama
kehamilan untuk mencegah defisiensi: 20
mg/hari
As.folat diberikan untuk mencegah kelainan
neural tube: 200-400 mcg/hari

ANALGESIK ANTIPIRETIK

Parasetamol

OBAT YANG AMAN PADA MASA

KEHAMILAN

ANTIBIOTIK:
Golongan Betalaktam (kecuali bila alergi)
Ampisiln
Amoksisilin
Cefalosporin

Makrolid (eritromisin, klaritromisin, spiramisin)

Obat antidiabetes

Insulin

OBAT YANG AMAN PADA MASA

KEHAMILAN

ANTITIROID
PTU (propiltiourasil)

ANTIKOAGULAN

Heparin

OBAT YANG AMAN PADA MASA

KEHAMILAN

ANTIHIPERTENSI

PRE-EKLAMSI

Metildopa :0,5 1 : 3 kali sehari

Dapat diberikan IV, bila tdk dpt per OS

Calsium channel blockers, bila metildopa tidak

memungkinkan

Nifedipin:5-20 mg : 3 kali sehari

Hidralazin : IV
Labetalol ( Beta dan alpha bloker): IV, kadang dibutuhkan
untuk menangani emergensi hipertensi
Magnesium sulfat infus:
4 gr/20 menit, diikuti 1g/jam untuk mencegah kejang
berulang dalam eklamsi. Hati-hati jangan terjadi overdosis
Bila terjadi overdosis, antidotumnya: injeksi calsium glukonas

OBAT YANG AMAN PADA MASA

KEHAMILAN

ANTI KEJANG
Felbamate
Gabapentin
Lamotrigin
Vigabatrin
Pasien epilepsi kronis sebaiknya tidak hamil,
kecuali setelah 2-3 tahun bebas serangan tiba-tiba
(mendadak).

PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT

PADA KEHAMILAN

Jika benar-benar tidak dalam kondisi

membutuhkan HINDARI PEMAKAIAN semua
jenis obat, khususnya pada masa
ORGANOGENESIS

Jika memang perlu pilih obat yang

BERKATEGORI AMAN, beri dalam dosis
rendah yang efektif dan dalam waktu singkat

 Jika tidak ada obat yg benar-benar

aman

Pertimbangkan BENEFIT AND RISK

Komunikasi dan diskusikan dengan
pasien
Monitoring penggunaan obat

KAPAN IBU HAMIL BOLEH MINUM OBAT?

Bila obat dibutuhkan selama kehamilan

Fe, asam folat
Ada kondisi yg menyebabkan ibu hamil
memerlukan pengobatan
- hiperemesis gravidarum, toksoplasmosis
- Ibu dengan HIV (+)
- Ibu diabetes, asma, tekanan darah tinggi, dll
perhitungkan BENEFIT dan
RISK nya

KATEGORISASI OBAT DALAM KEHAMILAN (FDA)

A : Controlled studies in pregnant women, fail to
demonstrate a risk to the fetus in the first semester
B : Either animal-reproduction studies have not
demonstrated a fetal risk, but there are no controlled
studies in pregnant women, or animal-reproduction
studies have shown an adverse effect
C:
Either studies in animal have revealed adverse
effect on the fetus ( teratogenic or embryocidal or other)
and there are no controlled studies in women or studies
in women and animals are not available.

D : There is positive evidence of human fetal risk, but the

benefits from use in pregnant woman maybe acceptable
despite the risk

X : Studies in animal or human being have demonstrated

fetal abnormalities there is evidence of fetal risk based
on human experience or both. The drug is
contraindicated in women who are or may become
pregnant.

PERUBAHAN FARMAKOKINETIK
SELAMA KEHAMILAN

ABSORPSI
Pada pemberian per oral, kecepatan absorpsi
menurun akibat penurunan kecepatan
pengosongan lambung (delayed motility) dan
sekresi gastrik menurun
IM delayed pada paha atas akibat perfusi
jaringan menurun
SC delayed peningkatan lemak subkutan
Muntah yang umumnya terjadi pada masa
kehamilan dapat mempengaruhi pemberian
obat per oral

DISTRIBUSI
Volume distribusi meningkat Volume
plasma meningkat 50% , volume darah
meningkat 30-40% dan total cairan tubuh
tubuh 20% pada akhir kehamilan
Lemak tubuh meningkat 3 10 kg, Vd obat
yang sangat larut lemak meningkat
Konsentrasi albumin plasma turun 15 30 %
(konsentrasi obat bebas mungkin meningkat)

METABOLISME
Kecepatan metabolisme obat meningkat atau
menurun
Akitivitas CYP1A2 menurun sampai 50%, XO
dan NAT2 meningkat sedikit, CYP2D6
meningkat

EKSKRESI
Klirens total meningkat (peningkatan aliran
darah ginjal, renal plasma flow meningkat
sampai 100%)
Kecepatan filtrasi glomerulus meningkat 70%
selama kehamilan sehingga ekskresi obat
yang melalui ginjal juga meningkat.
Eliminasi obat dalam bentuk utuh yang terutama
melalui ginjal atau secara keseluruhan mll ginjal
dipersingkat selama kehamilan

Penggunaan Obat saat

Menyusui

Obat yang digunakan ibu saat menyusui :

Melalui difusi pasif masuk ASI bayi
Mempengaruhi produksi ASI

Faktor-faktor yang mempengaruhi transfer obat

dari ibu ke janin melalui ASI (Melmon and
Morellis)

Faktor yang mempengaruhi konsentrasi

obat pada ibu :
Dosis obat, frekuensi, cara pemberian dan
kepatuhan pasien
Kecepatan klirens
Ikatan protein plasma

Faktor yang mempengaruhi proses

transfer ke payudara :
Breast blood flow
Metabolism of drug within the breast
Molecular weight of the drug
Degree of ionization of the drug
Solubility of the drug in water and lipids
Relative binding affinity to plasma and milk
protein
Difference between the pH of maternal
plasma and milk

Faktor yang mempengaruhi konsentrasi

obat pada bayi :
Timing of feeds
Frequency and duration of feeds
Volume of milk consumed
Ability of the infant to metabolize the drug

HOW DRUGS ARE CLASSIFIED FOR

BREASTFEEDING (WHO, 2002)

1.

Compatible with breastfeeding

. Drugs

are classified as compatible with

breastfeeding if there are no known or
theoretical contraindications for their use,
and it is considered safe for the mother to
take the drug and continue to breastfeed.

2. Compatible with breastfeeding.

Monitor infant for side-effects

Drugs could theoretically cause side-effects in

the infant but have either not been observed to
do so or have only occasionally caused mild
side-effects.
Inform the mother about any possible sideeffects
If side-effects do occur, stop giving the drug to
the mother, and if necessary find an alternative.

3. Avoid if possible. Monitor infant for

side-effects

Drugs have been reported to cause side-effects

in the infant, especially if the side-effects could
be serious.
Use these drugs only when they are really
essential for the mothers treatment and when
no safer alternative is available.
Allow the mother to continue breastfeeding but
give her clear instructions about observing the
baby and arrange for frequent follow-up.

If side-effects occur, stop the drug. If it is

not possible to stop giving the drug, stop
breastfeeding and feed the baby artificially
until treatment is completed.
Help her to express her breastmilk to keep
up the supply so that she can breastfeed
again after stops taking the drug.

4. Avoid if possible. May inhibit lactation

Drugs reduce breastmilk production and, if
possible, they should be avoided.
If a mother has to take one of these drugs
for a short period, she does not need to
give artificial milk to her baby.
She can off set the possible decrease in
milk production by encouraging her baby
to suckle more frequently.

5. Avoid

Drugs can have dangerous side-effects on the

baby.
They should not be given to a mother while she
is breastfeeding. If they are essential for treating
the mother, she should stop breastfeeding until
treatment is completed.
If treatment is prolonged, she may need to stop
breastfeeding altogether.
There are very few drugs in this category apart
from anticancer drugs and radioactive
substances.

TERIMA KASIH