Prinsip

Pengobatan pada
Masa Kehamilan
dan Laktasi
 Pendahuluan

Fakta :
“Hingga  95% wanita
pernah meminum obat
(tidak termasuk suplemen
vitamin) di
beberapa tahap selama
kehamilan”
“  6% wanita minum obat selama
trisemester  pertama  “
 Pendahuluan
Lanjutan
“Semua  obat  berpotensi melintasi plasenta
sampai batas tertentu, dan karena itu
memungkinkan terjadi paparan obat pada janin
(fetus)”
“Paparan  obat  pada  janin  bisa  memberikan efek
atau bisa tidak memberikan efek”
“Risiko  teratogenik dan menginduksi malformasi”
 Pendahuluan
Lanjutan
“Banyak  wanita  menghentikan  obat  sebelum  kehamilan  
tapi tidak tahu bahwa obat tsb masih bertahan di
tubuhnya  dan  bersifat  toksik”.
“Ketaatan pasien hamil rendah  hanya  50%”.
“  Salah  satu  kesulitan  apoteker  menentukan  efek  obat  
pada kehamilan, dan sulit diprediksikan
mekanismenya”.
“Kejadian  major congenital malformation akibat obat
hanya  0.2%”.
Dua aspek utama penggunaan
obat pada kehamilan

1. Efek kehamilan terhadap obat

(farmakologi obat)
- Clearance
- Volume distribusi
- Ikatan protein plasma
2. Efek obat terhadap kehamilan
- Teratogenik
- Risiko farmakologi obat
 Dua aspek utama penggunaan
obat pada kehamilan

1. Efek kehamilan terhadap obat

(farmakologi obat)
Kehamilan  perubahan
fisiologi  perubahan
absorpsi, distribusi,
metabolisme dan/atau
ekskresi obat  perubahan
efek klinik
 Dua aspek utama penggunaan
obat pada kehamilan

2. Efek obat terhadap kehamilan

Obat  melintasi membran plasenta  berefek

pada fetus  menimbulkan EFEK atau TIDAK??

Beberapa obat bisa menyebabkan RISIKO atau

TERATOGENIK pada janin
 Efek kehamilan terhadap obat
(Pregnancy-Induced Maternal Physiologic Changes)

Wanita hamil  perubahan fisiologi selama kehamilan  mempengaruhi

efek obat baik pada ibu dan janin

Sistem organ Perubahan selama kehamilan

Sistem kardiovaskuler
- Volume darah Meningkat (30-50%)
- Cardiac output Meningkat (30-50%)
- Resistensi vaskuler sistemik Menurun
Sistem Gastrointestinal
- pH sekresi usus Meningkat
- Waktu pengosongan lambung Meningkat
- Sekresi asam lambung Menurun
- Motilitas usus Menurun
 Efek kehamilan terhadap obat
(Pregnancy-Induced Maternal Physiologic Changes)

Wanita hamil  perubahan fisiologi selama kehamilan  mempengaruhi

efek obat baik pada ibu dan janin

Sistem organ Perubahan selama kehamilan

Ginjal
- Kec aliran darah ginjal Meningkat
- Kecepatan filtrasi glomerulus Meningkat

Gynecologic
- Aliran darah uterus Meningkat
 Efek kehamilan terhadap obat
(Pregnancy-Induced Maternal Physiologic Changes)

PENGARUH TERHADAP ABSORPSI OBAT

Pregnancy-induced maternal physiologic changes  Perubahan
sistem gastrointestinal  gangguan absorpsi obat

Faktor-faktor penyebab??

Penurunan motilitas Penurunan sekresi asam

Gastrointestinal lambung
 Progesteron naik Peningkatan sekresi mukus
Absorpsi lambung
Vol. tidal dan jantung turun
menurun  aliran Nause & Vomitting
darah paru-paru  Progesteron naik
berkurang
AMPICILLIN KINETICS IN PREGNANCY
AMPICILLIN KINETICS IN PREGNANCY
 Efek kehamilan terhadap obat
(Pregnancy-Induced Maternal Physiologic Changes)

PENGARUH TERHADAP DISTRIBUSI OBAT

Pregnancy-induced maternal physiologic changes
 Volume darah meningkat (30-50%) distribusi ke janin
 Volume cairan tubuh meningat 8 L  60% distribusi ke plasenta,
janin dan amniotic fluid (ketuban)

 Volume distribusi meningkat (kafein, teofilin, betametason)

Ikatan Protein  konsentrasi albumin berkurang pada mid trisemester
(contoh : teofilin)
Kehamilan  Peningkatan deposit lemak  deposit obat lipofilik 
penurunan kadar obat dalam serum
 Efek kehamilan terhadap obat
(Pregnancy-Induced Maternal Physiologic Changes)

PENGARUH TERHADAP ELIMINASI OBAT

Pregnancy-induced maternal physiologic changes
 Perubahan hormonal  mempengaruhi eliminasi obat
Peningkatan progresteron 
1. merangsang enzim metabolisme mikrosomal  eliminasi hepatik
meningkat (sering terjadi). Contoh : fenitoin
2. menghambat enzim metabolisme mikrosomal  eliminasi
hepatik berkurang.
Kehamilan  volume darah meningkat  aliran darah ginjal
meningkat  filtrasi glomerulus meningkat (GFR dan kreatinin
kliren naik)  perlu penyesuaian dosis (GFR naik sejak minggu ke-
6 secara gradual)
 Apa yang harus dilakukan pada
pasien hamil yang akan
mengkonsumsi obat?

1. Kalau bisa hindari penggunaan obat.

2. Cari informasi karakteristik farmakologi obat
pada kehamilan.
3. Kalau harus mengkonsumsi obat, gunakan obat
dengan dosis rendah dan paling aman.
 Efek obat terhadap kehamilan
(Factors in Placental-Fetal Physiology)

“Hingga  thn  1960  orang  percaya  bahwa  uterus  mempunyai  

kemampuan proteksi dan mampu menjaga keamanan terhadap
perkembangan  janin”

In the late 1950s and early 1960s,

more than 10,000 children in
46 countries were born
with deformities

“TRAGEDI  THALIDOMIDE”
Efek Obat terhadap kehamilan
(Factors in Placental-Fetal Physiology)
Efek Obat terhadap kehamilan
(Factors in Placental-Fetal Physiology)
 Efek obat terhadap kehamilan
(Factors in Placental-Fetal Physiology)
Faktor yang mempengaruhi kemampuan obat menembus plasenta
1. Lipofilisitas obat.
Obat larut lipid lebih mudah menembus plasenta
Contoh : antibiotika, obat opiat
2. Status ionisasi obat
Obat tidak terionisasi  lipofilik  mudah menembus
plasenta
3. Ukuran molekul
4. Ikatan obat dengan protein
Hamil  albumin berkurang  obat tdk terikat protein
meningkat  menembus plasenta
5. Lain-lain : kecepatan obat mencapai janin, lama pemaparan obat
dan periode perkembangan janin
 Efek obat terhadap kehamilan
(Factors in Placental-Fetal Physiology)

Efek ukuran molekul pada kemampuan menembus plasenta

Ukuran/berat Obat Kecepatan
molekul menembus plasenta
< 500 g/mol Asetaminofen, kafein, Mudah menembus
kokain, labetalol, plasenta
morfin, penisilin,
teofilin
600-1000 g/mol Digoksin Menembus plasenta
dengan kecepatan
lambat
> 1000 g/mol Heparin, insulin Sulit menembus
plasenta
 Efek obat terhadap kehamilan
(Factors in Placental-Fetal Physiology)

Fetal Physiology

- Tidak semua obat menembus plasenta berbahaya

- 14 hari setelah pembuahan, embrio dilindungi oleh sistem
perlindungan
- Setelah itu, perkembangan janin rentan terhadap obat
- Tiga bulan pertama  krusial terhadap abnormalitas dan
malformasi karena obat
- Tiga bulan kedua  relatif aman, tiga bulan terakhir 
dihindari minum obat.
 Efek obat terhadap kehamilan
(Factors in Placental-Fetal Physiology)

FDA Pregnancy Risk Categories

Kate Risiko Obat
gori
A Tidak ada laporan risiko pada awal dan akhir Asam folat, Hormon Tiroid,
trisemester pertama Parasetamol
B Pada studi reproduksi binatang menunjukkan Eritromisin, Penisilin,
efek samping, tapi tidak dikonfirmasi pada Simetidin, Amfoterasin,
manusia Karbamazepin,
Trimetropim
C Uji pada binatang dan klinik dpt menunjukkan Labetalol, Nifedipin, ACE
ESO pada janin inhibitor
D Berisiko pada janin pasien (masih bisa Gliburid, Diazepam,
digunakan jika benefitnya masih besar) Aspirin, ACE inhibitor
E/X Abnormalitas janin, risiko pada janin (dihindari Kontrasepsi oral,
penggunaannya) Lovastatin, Isotretinoin
 Efek obat terhadap kehamilan
(Factors in Placental-Fetal Physiology)

Teratogenisitas

Teratogenisitas : kemampuan agen eksogen menyebabkan

disgenesis atau malformasi perkembangan organ janin.
Abnormalitas dan malfungsi  2-3% disebabkan karena obat
Risiko abnormalitas janin tergantung : usia kehamilan,
senyawa obat, dosis dan frekuensi pemberian obat.
Jika  obat    berisiko  “harus”  digunakan   digunakan obat yang
relatif lebih aman dan dosis rendah
 Efek obat terhadap kehamilan
(Factors in Placental-Fetal Physiology)

Beberapa istilah berkaitan dengan teratogenisitas

1. Cacat bawaan (Congenital defects ): kelainan bawaan,

morfologi atau biokimia, terdeteksi saat lahir atau muncul
dari pengaruh perkembangan prenatal.
2. Congenital malformations: digunakan untuk merujuk pada
kelainan anatomi yang muncul saat lahir.
3. Teratogenesis: pembentukan embrio abnormal.
4. Teratology: aspek embriologi terlibat dengan studi
perkembangan abnormal.
 Efek obat terhadap kehamilan
(Factors in Placental-Fetal Physiology)

Beberapa istilah berkaitan dengan teratogenisitas

5. Teratogen: agen yang dapat menyebabkan kelainan bawaan

atau yang meningkatkan kejadian CD tertentu.
6. Toksin: racun; biasanya tidak teratogen. Racun membunuh
sejumlah besar sel embrio yang sering terjadi dalam aborsi
spontan tetapi jarang menyebabkan CD.
7. Mutagen: agen yang menyebabkan perubahan genetik;
sering kali tidak selalu teratogenik.
 Efek obat terhadap kehamilan
(Factors in Placental-Fetal Physiology)

Prinsip Umum Teratogen

1. Kerentanan teratogenesis tergantung pada genotipe

conceptus dan ibu, dan interaksi dengan lingkungan.
2. Kerentanan bergantung tahap perkembangan janin pada
saat terpapar pengaruh yang merugikan.
3. Agen teratogenik beraksi spesifik dan menyebabkan
perubahan yang spesifik juga pada perkembangan janin.
4. Pengaruh buruk pada perkembangan jaringan tergantung
pada sifat dari pengaruh teratogen tersebut.
5. Teratogen dipengaruhi oleh dosis.
 Efek obat terhadap kehamilan
(Factors in Placental-Fetal Physiology)
Efek teratogen pada perkembangan kehamilan
1. Fase Praembrionik (3 minggu, blastogenesis)
 All or none effect
2. Fase Organogenesis (3-8 minggu)
= tahap perkembangan struktur utama tubuh
= beberapa organ belum (telinga, kelamin luar, gigi, syaraf pusat, mata)
 kecacatan
3. Fase Trisemester II dan III
 Growth retartation  pertumbuhan terhambat
 Gangguan perkembangan fungsional
 Efek toksik
4. Saat kelahiran (selama proses melahirkan)
 Berefek langsung pada kelahiran atau bayi
 Prinsip
Penggunaan
Obat pada Masa
Laktasi
 Terapi Obat pada Ibu Menyusui
Pertanyaan klasik

“boleh  tidak  ibu  menyusui  mengkomsumsi  

obat  ?”

Praktisi kesehatan sering enggan merekomendasikan

pemakaian obat pada pasien menyusui.

Rekomendasi untuk menghentikan pemakaian obat pada ibu

menyusui sering terjadi.
 Terapi Obat pada Ibu Menyusui

Obat yang aman digunakan pada ibu menyusui

Golongan obat Contoh obat

Analgesik Asetaminofen, Propoksifen
Analgesik narkotika Kodein, Morfin
Antikoagulan Warfarin
Antikonvulsan Karbamasepin, Etoksuksimid, Mg sulfat, asam
valproat
Antidepresan Perlu konsultasi dokter
Antihistamin Bromfeniramin, difenhidramin, tripolidin
Antihipertensi Kaptopril, klonidin, hidralazin, metildopa
Antiinfeksi Sefalosporin, penisilin, makrolida, tetrasiklin
 Terapi Obat pada Ibu Menyusui

Obat yang aman digunakan pada ibu menyusui

Golongan obat Contoh obat
NSAID Ibuprofen, asam mefenamat, naproksen
Sedatif-hepnotik Kloralhidrat, sekobarbital
Vitamin
 Terapi Obat pada Ibu Menyusui

Obat yang dikontraindikasikan pada ibu menyusui

Golongan obat Contoh obat

Antidepresan Lithium
Agen kemoterapi Metotreksat, Siklofosfamid, Ciplastin
Isotop radioaktif
Agen tiroid Tiourasil, Metimazol
Lain-lain Alkohol, amfetamin, kokain, heroin, metadon,
marijuana, LSD, nikotin
 Terapi Obat pada Ibu Menyusui
Risiko yang mungkin terjadi pada penggunaan obat

Obat Efek yang mungkin terjadi pada bayi

Amiodaron Hipotiroidisme
Antihistamin Sedative
Aspirin Sindrom reye
Barbirurat Sedative (over)
Klorpromazin Pusing dan letargi (mengigau)
Heroin, morfin Ketergantungan
Benzodiazepin Letargia
Karbimazol Hipotiroidisme
Agen sitotoksik Supresi sistem imun, neutrofenia
Tetrasiklin Pewarnaan gigi
Sulfonamid Kernikterus
Terapi Obat pada Ibu Menyusui

Human Breast Milk as a Drug Delivery System

Air susu  cairan kompeks, kaya nutrisi mengandung 80% air,

agen imunologi, protein, lemak, karbohidrat, mineral dan
vitamin  berguna untuk pertumbuhan bayi.

Drugs in Breast Milk

Drugs pass into milk by passive diffusion of free (unbound) and
unionized form.
Distributed within the aqueous, protein and lipid phases of milk.
Milk contains more fat and less protein than blood.
 Terapi Obat pada Ibu Menyusui

Human Breast Milk as a Drug Delivery System

Drugs  highly lipid soluble, with low protein binding, and

unionized at physiological pH  achieve higher concentrations
in milk.
Few drugs have concentrations in milk higher than those of
maternal plasma.

Faktor-faktor yang mempengaruhi distribusi

obat melalui air susu?
 Terapi Obat pada Ibu Menyusui
Faktor-faktor yang mempengaruhi distribusi obat melalui air
susu
1. Aliran darah ke payudara
2. pH plasma (7,45) dan pH air susu (7,08)
3. Komposisi jaringan mammary
4. Komposisi air susu (kadar lemak tinggi)
5. Sifat fisikokimiawi obat (low MW, low ionisasi plasma, low
protein binding, high lipophilicity)
6. Jumlah ikatan obat dalam plasma dan air susu
7. Kecepatan produksi air susu
8. Fisiologi ibu (ekskresi obat, gangguan eliminasi)
 Terapi Obat pada Ibu Menyusui
Yang harus dipertimbangan :
Obat yang berbeda akan menentukan jumlah dan kecepatan
distribusi ke air susu yang berbeda
Obat yang dipilih dengan waktu paro yang kecil dan dihindari
sustained-release products
Pasien kondisi kronik (hipertensi, epilepsi, DM) dengan
penggunaan obat kontinyu  ASI dihentikan atau konsultasi
dokter
Hindari penggunaan obat jika menunjukkan reaksi alergi pada
bayi (aspirin, klorpromazin, nitrofurantoin, kuinolon,
sulfonamid)
 Terapi Obat pada Ibu Menyusui
Yang harus dipertimbangan :
Obat tertentu dapat mempengaruhi produksi ASI (estrogen
menghambat produksi)
Neonatus lebih berisiko terhadap pemaparan obat
Mempertimbangkan manfaat dan risiko pada ibu dan bayi.
Obat baru dengan sedikit informasi lebih baik dihindari.
Dipilih obat dengan efek paling aman, dan bayi dipantau
terhadap kemungkinan ESO
Ibu menyusui dahulu baru minum obat (pertimbangkan t1/2
obat)
Selesai dan Semoga Bermanfaat
Dokter umum tersebut memberi resep obat sebagai berikut:
1. obat racikan
- codein 0,015
- pehailus 1/2 ts
- prodexon 1 ts
- salbutamol 0,01
- theophyllin 0,040
- ambroxol 1 ts
2. Mucylin Asetilsistein 200mg
3. Spiramycin 1,5 MIU
4. paracetamol

Sedangkan vitamin dari dokter kandungan untuk konsumsi setiap hari:

1. Inbion
2. Folavit 400

Usia kandungan skrng sudah 8 bulan