Diabetes Melitus

dr. Muhammad Balada Amin, M.Ked(PD), Sp.PD

dr. Syahrozad Fuadah Siregar
KLINIK UKDI
Klasifikasi
1. DM Tipe 1
2. DM Tipe 2
3. DM tipe lain
1. Defek genetik fungsi sel beta
2. Defek genetik kerja insulin
3. Penyakit eksokrfin pankreas
4. Endokrinopati
5. Infeksi
6. obat
4. Diabetes Gestasional
Klasifikasi
DM Tipe 1
• Kerusakan sel beta pankreas :
- Autoimmun
- Idiopatik
• Terjadi pada golongan usia muda
• Badan kurus
• Tergantung insulin  Defisiensi insulin
absolut
Klasifikasi
DM Tipe 2
• Kurangnya sensitifitas reseptor insulin,
ataupun kerja dari insulin itu sendiri
(resistensi insulin)
• Terjadi pada golongan tua
• Karena terjadi hiperinsulinemia maka
pasien nya gemuk
• Pengobatannya tidak tergantung insulin
 Defisiensi insulin relatif
Gejala Klinis
Diagnosa
Pemeriksaan penyaring ;
• KGD Puasa (minimal gak makan 8 jam)
• Normal : 70-99 (2,6-5,5 mmol/l)
• GDPT : 100-125 (5,6-6,9 mmol/l)
• DM : ≥126 (7,0 mmol/l)
• TTGO (2 jam post pembebanan)
• Normal : 70-139 (2,6-7,7 mmol/l)
• TGT : 140-199 (7,8-11mmol/l)
• DM : ≥200 (11,1 mmol/l)
Kriteria Diagnosa DM (Perkeni 2019)
Prediabetes (Perkeni 2019)
• GDPT (Gula Darah Puasa Terganggu)  KGD Puasa 100
-125 mg/dl dan TTGO <140 mg/dl
• TGT (Toleransi Glukosa Terganggu)  TTGO 140 – 199
mg/dl dan KGD Puasa <100 mg/dl
• Bersama-sama didapatkan GDPT dan TGT
• HbA1c  5,7 – 6,4%
DM Gestasional
Resiko;
•Usia > 30 tahun
•Orangtua DM
•Riwayat melahirkan bayi berat >4kg
•ISK berulang saat hamil

Lakukan screening dengan TTGO 50gr ;

•GD2PP ≥ 140  Lakukan TTGO 75/100gr, paling baik
usia kehamilan 24-28 minggu.
DM Gestasional
Post Pembebanan 75/100gr glukosa
• 1 jam PP ≥ 180
• 2 jam PP ≥ 155
• 3 jam PP ≥ 140
Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan:
Jangka pendek: menghilangkan keluhan dan tanda
DM, mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai
target pengendalian glukosa darah.
Jangka panjang: mencegah dan menghambat
progresivitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati,
dan neuropati.
Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya
morbiditas dan mortalitas DM.
Pilar penatalaksanaan DM

• Edukasi
• Terapi Gizi Medis
• Latihan Jasmani
• Intervensi Farmakologis
Terapi Nutrisi Medis
Kebutuhan Kalori ; BBI x 25-30 kalori
Wanita 25 kal/KgBB, Pria 30 kal/KgBB

BBI menurut Brocca ;

•BBI = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1kg
Jika TB pria < 160 cm & wanita < 150 cm
•(TB dalam cm - 100) x 1kg
Interpretasi ;
•BB normal = BBI +10%
•Kurus = < BBI -10%
•Gemuk = > BBI +10%
Perhitungan BBI menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) ;
IMT = BB (kg) / TB (m)
Interpretasi ;
•BB kurang : <18,5
•BB normal : 18,5-22,9
•BB lebih : >23,0
•Resiko : 23,0 - 24,9
•Obes I: 25,0 - 29,9
•Obes II : > 30
Faktor yg mempengaruhi kalori ;
A.) Umur
•40-59 kurangin 5%, 60-69 kurangin 10%, 70 kurangin 20%
B.) Aktivitas
•Penambahan kalori ; Istirahat 10%, ringan 20%, sedang 30%,
berat 50%
C.) Berat Badan
•Gemuk ; kurangin 20-30%, Kurus tambahin 20-30%
• Pembagian makan ; 3 porsi besar untuk makan pagi
(20%), siang (30%), dan sore (25%). Serta ditambah 2-3
porsi ringan (10-15%).
• Karbohidrat 45-65% total energi (KH berserat tinggi)
• Pembatasan < 130 gr/hari tak disarankan
• Sukrosa <5%, fruktosa tidak boleh.
• Lemak 20-25%
• Lemak jenuh < 7%
• Lemak tak jenuh ganda < 10%
• Sisanya lemak tak jenuh tunggal
• Kolestrol < 200mg/hari
• Protein 10-20%  Kalau nefropati 0,8 g/kgBB
• Natrium  < 3gr/hr, Hipertensi <2,4 gr/hr
• Serat  25gr/hr
Latihan Jasmani
• 3-5 kali seminggu, selama 30-45 menit perhari dngan
total 150 menit perminggu.
• Kegiatan sehari-hari tidak termasuk olahraga
• Latihan jasmani ; dianjurkan yg bersifat
endurans/aerobik, seperti; Jalan kaki, bersepeda
santai, jogging, dan berenang.
• Target Heart Rate (THR) = 60-70% x (220-umur).
• Cek KGDR sebelum olah raga. Jika KGDR <100 
konsumsi karbohidrat dulu. Jika KGDR >250 
Tunda dulu olahraga.
Pengobatan
Mind set how to treat a diabetic patient:
1. Non Farmakologis
2. Non Farmakologis
3. OHO (1 obat)
4. OHO (2 obat)
5. OHO (3 obat)
6. 2 OHO + insulin (basal)
7. Insulin
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi
6 golongan:
1. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue):
sulfonilurea dan glinid.
2. Peningkat sensitivitas terhadap insulin:
metformin dan tiazolidindion.
3. Penghambat glukoneogenesis (metformin)
4. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat
glukosidase alfa (acarbose)
5. DPP - IV inhibitor
6. Penghambat SGLT-2 (Sodium Glucose Co-
transporter 2)
 Sulfonilurea
• Diberikan 15-30 mnt sebelum makan. Efek
samping utama hipoglikemia dan peningkatan
berat badan
• Lebih besar menurunkan KGDP (36%) drpd
KGDPP (21%).
• Untuk menghindari hipoglikemia
berkepanjangan tidak dianjurkan penggunaan
sulfonilurea kerja panjang.
• Kerja pendek ; Glikuidon (glurenom)
• Kerja sedang ; Glibenklamid (daonil), Glipizid
(minidiab), Gliklazid (diamicron).
• Kerja panjang ; Glimepiride (amaryl, gluvas,
amadiab, metrix)
Glinid
• Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama
dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada
peningkatan sekresi insulin fase pertama.
• Bedanya hanya pada masa kerja glinid lebih
pendek sehingga cocok untuk hiperglikemia post
prandial, namun tdk begitu kuat menurunkan
HbA1c
• Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu
Repaglinid (Dexanorm, @1mg, 1,5-6mg/hr))
dan Nateglinid (Starlix, @120mg, 360mg/hari
dan sudah tidak tersedia di Indonesia.
 Biguanid
• Metformin  Glucophage, Glumin; @500mg,
@850mg (500-3000mg/hr)
• Dpt menurunkan KGP dan HbA1c.
• Obat ini mempunyai efek utama mengurangi
produksi glukosa hati (glukoneogenesis), di
samping juga memperbaiki ambilan glukosa
perifer.
• Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal (GFR <30 ml/i) dan hati.
• Metformin dapat memberikan efek samping
mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat
diberikan pada saat atau sesudah makan.Efek
samping lain; asidosis laktat, anemia (def. B12).
Tiazolidindione (Glitazone)
• Actos, Deculine, Pionix; @15mg, @30mg (15-
45mg/hr)
• Memiliki masa kerja panjang (24 jam)
• Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien
dengan gagal jantung kelas I-IV karena dapat
memperberat edema/retensi cairan dan juga
pada gangguan faal hati. Pada pasien yang
menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan
pemantauan faal hati secara berkala.
• NB; Golongan rosiglitazon sudah ditarik dari
peredaran karena efek sampingnya.
Alfa Glukosidase Inhibitor (Acarbose)
• Glucobay, Eclid; @50mg, @100mg (100-
300mg/hr)
• Diberikan pada saat suapan pertama.
• Sangat efektif menurunkan KGPP
• Meghambat enzim alfaglukoksidase 
menurunkan penyerapan glukosa diusus
halus.
• Efek samping: Flatulens,diare, meteorismus
• Kontra indikasi; IBS, Obstruksi saluran
cerna, gangguan fungsi hati dan ginjal.
Dipeptidyl Peptidase IV Inhibitor (DPP-4 I)
• Vildagliptin (Galvus @50mg, 50-100mg/hr),
Sitagliptin (Januvia @25,50,100mg, 25-
100mg/hr), Saxagliptin (Onglyza @5mg,
5mg/hr);  diberikan bersama atau sebelum
makan.
• Pada penderita DM, GLP-1 cenderung turun,
sehingga sgt rasional untuk diberikan obat yang
menghambat kinerja enzim DPP-4, atau
memberikan hormon asli atau analognya
(analog incretin = GLP-1 agonis).
• ES; Nasofaringitis, ISK dan chepalgia
 SGLT-2 Inhibitor
• Menghambat penyerapan kembali glukosa di
tubuli proksimal ginjal dan meningkatkan eksresi
glukosa melalui urin
• Dapat menurunkan berat badan dan tekanan
darah.
• Canagliflozin, Empagliflozin, Dapagliflozin,
Ipragliflozin.
• Efek samping : ISK dan dapat mencetuskan
ketoasidosis
• Kontra indikasi : Gang. Fungsi ginjal LFG <45
ml/menit
Suntikan
• 1. Insulin
• 2. Agonis GLP-1/incretin mimetic
Agonis GLP - 1
• Agonis GLP - 1 dapat bekerja sebagai
perangsang pelepasan insulin yang tidak
menimbulkan hipoglikemia ataupun
peningkatan berat badan yang biasanya
terjadi pada pengobatan dengan insulin
ataupun sulfonilurea.
• Agonis GLP- 1 dapat menghambat
pelepasan glukagon yang diketahui
berperan pada proses glukoneogenesis.
Insulin
• Insulin manusia / Human insulin
• Insulin analog
 Insulin Manusia
Jenis Insulin Awitan Puncak efek Lama kerja Kemasan
Kerja Pendek 30 – 45 menit 2 – 4 jam 6 – 8 jam Vial
•Humulin R Penfill
•Actrapid
•Insuman
Kerja Menengah (NPH) 1,5 – 4 jam 4 – 10 jam 8 – 12 jam Vial
•Humulin N Penfill
•Insulatard Vial
•Insuman basal
Insulin Campuran 30 – 60 menit 3 – 12 jam Vial
•Humulin 30/70 Penfill
•Mixtard 30/70

Belum tersedia di Indonesia

 Insulin Analog
Jenis Insulin Awitan Puncak efek Lama kerja Kemasan
Kerja Cepat 5 – 15 menit 1 – 2 jam 4 – 6 jam Vial
•Lispro (Humalog) Pen
•Aspart (Novorapid)
•Glulisin (Apidra)
Kerja Panjang 1 – 3 jam Hampir tanpa 12 – 24 jam Vial
•Glargine (Lantus) puncak Penfill
•Detemir (Levemir) Vial
Ultra-Panjang
•Degludec (Tresiba) 30 – 60 menit Hampir tanpa 48 jam Pen
•Glargine U300 1 – 3 jam puncak 24 jam Pen
(Lantus XR)
Campuran 12 – 30 menit 1 – 4 jam Vial 10 ml,
•Humalog Mix 75/25 Pen 3 ml
•NovoMix 30/70

Belum tersedia di Indonesia

 Insulin manusia VS Insulin analog
Jenis insulin Kelebihan Kekurangan Pemakaian
Insulin Relatif murah • Mulai kerja lebih lama Pada individu
Manusia • Puncak dan lama dengan
kerja bervariasi kepatuhan diet
tergantung individu yang baik
• Kenaikan BB
Insulin analog • Mulai kerja lebih cepat, • Letargi Pada individu
segera setelah • Kenaikan BB dengan
disuntikkan kepatuhan diet
• Resiko hipoglikemi yang tidak baik
lebih rendah
• Meminimalkan
kenaikan tajam gula
setelah makan
Indikasi Insulin (Perkeni 2019)
Dosis
• 0,3-0,5 U/kgBB/hr
• 60% - 70%  Regular
• 30% - 40%  Basal
• Jika kombinasi, sebaiknya memulai dosis
basal dgn 6-10 U, yang diberikan pada
malam hari.
• Penyesuaian dosis nya bisa 2-4 unit per 3-4
hari bila belum tercapai
Insulin pada keadaan khusus
• Ibu hamil  Insulin manusia. Sudah teruji keamanannya
pada ibu hamil.
• Penyakit hati kronis  Insulin manusia kerja pendek.
Antibodi insulin dapat terperagkap di sel kuffer hati,
menginduksi inflamasi.
• Gagal Ginjal  Insulin kerja pendek.
• Lanjut usia  Insulin premixed sediaan pen.
Meningkatkan kepatuhan
 Konsensus PERKENI 2011:
Kadar HbA1c

<7% 7-8% 8-9% >9% 9-10% >10%

GHS GHS
Gaya Hidup Sehat +
Monoterapi GHS
• Penurunan
berat badan Met, SU, AGI, +
• Mengatur diit GHS
• Latihan Jasmani Glinid, TZD, Kombinasi
teratur DPP-IV 2 obat +
Met, SU, AGI, Kombinasi GHS
Glinid, TZD, 3 obat +
DPP-IV Met, SU, AGI, Kombinasi
Catatan
1. Dinyatakan gagal bila dengan Glinid, TZD, 2 obat
terapi 2-3 bulan tidak mencapai DPP-IV Met, SU, AGI,
target HbA1c <7% Glinid, TZD
2. Bila tidak ada pemeriksaan
HbA1c dapat digunakan
pemeriksaan glukosa darah. + GHS
Rata-rata glukosa darah sehari Basal Insulin +
dikonversikan ke HbA1c
menurut kriteria ADA 2010
Insulin
Intensif

Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2011

Konsensus Terapi Insulin 2009
 Evaluasi nilai
HbA1c tiap 3
bulan sekali.
Target <7%

HbA1c <7%  GHS

Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan DM tipe 2
Dewasa di Indonesia 2019
Target Pengendalian DM
Komplikasi
• Mikrovaskular
• Ginjal  Nefropati diabetik
• Mata  Retinopaty diabetik
• Makrovaskular
• Otak
• Jantung
• Pembuluh darah tepi  claudicatio intermitten, ulkus
kaki.
• Mikro dan makro:
• Neuropati  hilang sensasi distal,kaki bergetar, nyeri
spt terbakar terutama dimalam hari. Th/ Gabapentin,
antidepresan trisiklik (amitriptilin 1x25mg)
Hipoglikemia (KGD <70)
• Disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin
• Terdiri atas 3 fase
• Hipoglikemia ringan  pasien tidak membutuhkan
bantuan orang lain untuk pemberian glukosa peroral.
• Hipoglikemi berat  dengan penurunan kesadaran
• Penanganan  Stop obat
• Sadar  Beri minum air gula
• Tidak sadar  Dextrose 10% sebanyak 150ml dalam
15 menit atau Dextrose 40% sebanyak 25ml, periksa
glukosa darah tiap 15-30 menit setelah pemberian iv
dengan target ≥ 70 mg/dl. Ulang jika target belum
tercapai. Jika target sudah tercapai maka
pemeliharaannya dengan dextrose 10% (kecepatan
100ml/jam).
Ketoasidosis
Sering dijumpai pada DM tipe-1
Kriteria diagnosis;
• KGD > 250
• PH < 7,35
• HCO3 rendah
• Anion gap tinggi
• Keton serum (+)
Penanganan;
• 1 jam pertama rehidrasi NaCl 0,9%, 2 liter
• 1 jam kedua, rehidrasi 1 liter + insulin reguler bolus (5-10
IU) + insulin reguler drips (0,1 IU/KgBB/Jam)
• Ulangi therapi sampai pasien sadar
HONK / HHS
• Biasanya KGD > 600 mg/dl
• Osmolaritas > 330
• Penurunan kesadaran, kejang, dll
• Keton (-)
• Sering dialami pada usia tua
• Penanganan  sama dengan KAD
Thank You