LAPORAN JAGA

(5/11/2018)
 IDENTITAS PASIEN
1. NAMA : Tn. Suwardjo
2. TANGGAL LAHIR : 30/07/1955
3. UMUR : 65 tahun
4. JENIS KELAMIN : Laki-laki
5. AGAMA : Islam
6. PEKERJAAN : Wirswasta
7. NO. RM : 01274192
8. RUANG : Baitul Izzah 1 I2
9. TANGGAL MASUK : O5 November 2018(±15.00 WIB)
10. STATUS CARE : BPJS
 KELUHAN
Keluhan utama : lemas

RPS
Seorang laki – laki 65 thn datangke IGD RSISA dengan keluhan lemas sejak 1 hari yang
lalu , lemas dirasakan hingga pasien tidak dapat beraktifitas, lemas muncul dikarenakan
pasien susah makan sejak 4 hari yang lalu karena tidak nafsu makan pasien mengeluh BAK
sedikit, pusing (+) demam (-).
 RPD

 Hipertensi (-)
 DM (+)
 stroke (+)
 RPK
 DM (-)
 Hipertensi (-)
 Vital sign

 TD : 140/70 mmHg
 RR : 20x/min
 HR : 75x/min
 Suhu : 36,5 oC BB : 56
 Spo2 : 96% TB : 165
BMI : 20,5

 MAP : (2D + 1S)/ 3

Kesan
( 2x70 + 140 ) / 3 = 93
Hipertensi
Grade 1
Berat badan
Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : mesocephal
 Mata : CA +/+, SI -/-, pupil bulat, isokor

THORAX
PARU
 Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-), masa (-), jejas (-), sesak (+)
 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri (N)
 Perkusi : sonor (N)
 Auskultasi : Suara tambahan (-) SDV (+)

JANTUNG
 Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba
 Perkusi : batas jantung normal
 Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
 Inspeksi : cembung, steriae (-), sikatrik (-), caput medusa (-)
 Auskultasi : BU (+) Normal
 Perkusi : timpani, PS (-), PA(-), Area Traube timpani
 Palpasi : supel, nyeri tekan dalam abdomen (+), nyeri epigastrik (+),
hepar dan lien tidak teraba.

EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

CRT <2 detik /<2detik <2detik/<2detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIK
SAAN Nilai PEMERIKS
Hasil AAN Nilai
HEMATOL Normal Hasil
OGI HEMATOL Normal
OGI
Hb 8,5 13,2-17,3
INDEX ERITROSIT
Ht 25,5 33-45
Mcv 83,9 80 – 100%
Jumlah
5,45 3,8-10,6 MCH 28 26-34%
leukosit
Jumlah MCHC 33,3 32-26%
264 150-440
Trombosit LED
DIFF COUNT
LED 1 28 0 -10
EUSINOFIL 1,8 1-3%
LED 2 67 0-10
BASOFIL 0 O-1%
NEUTROFI
PEMERIKS
Nilai IMUNOSEROLOGI
AAN Hasil
Normal
KIMIA
HBSAG non reaktif
INDEX ERITROSIT
GDS 33 75 -110
Urid Acid 6,4 3,5 – 7,2
Ureum 32 10 - 50
Creatinin 2,52 0,7 – 1, 3
 Abnormalitas Data
Subjektif (Anamnesis ) Objektif Objektif
1. Lemas (pemeriksaan fisik) (pemeriksaan
2. BAK sedikit 1. TD 140/70 penunjang).
3. Mual (hipertensi Grade 1. LED meningkat
4. Riw. DM 1) 2. Ceratinin
5. Riw. Stroke 2. Mata konjungtiva meningkat
6. Nafsu makan turun anemis. 3. Gula darah rendah
7. Pusing
 ANEMIA
 Subject : lemah
 Object : konjungtiva anemis
 Assessment : Anemia penyakit kronis
Anemia defisiensi besi
Anemia asam folat
 Faktor Predisposisi :
 IP Dx. IP Mx.
• Pemeriksaan darah rutin lengkap (hb, ht,
eritrosit ) • Vital sign
• Index eritrosit, TIBC, feritin • Darah Rutin

IP Tx. IP Ex.
• Menjelaskan kepada
- Tranfusi PRC pasien dan keluarga
(Packed Red Cell) tentang penyakit anemia
- eritropoietin • Banyak makan
makanan sayur dan
daging
 Hipoglikemia
 Subject : lemas
 Object : GDS : 33mg/dl
 Assessment : Nafsu makan turun
 Faktor Predisposisi : -
 IP Dx. IP Mx.
• Vital sign
• GDS

IP Ex.
IP Tx. • Istirahat cukup (Bed
Rest)
• D 5% • Minum manis, makan
makanan karbohidrat
• Edukasi hipoglikemia
 Suspek CKD
 Subject : BAK sedikit
 Object : ureum dan kreatinin meningkat.
 Assessment : Asidosis Metabolik, Oedem Paru
 Faktor Predisposisi : -
 IP
IPDx.
Dx. IP Mx.
-lab: ureum, creatinin, albumin • Vital sign
-BGA - GFR

IP Ex.
IP Tx. • Konsumsi air yang
cukup
- Restriksi asupan protein 1,2g/kgBB/hari • Istirahat cukup (Bed
- Hemodialisis
Rest)
 Hipertensi Grade I
⊡ Subject : Pusing
⊡ Object : TD : 140/73
⊡ Assessment : DD  Hipertensi Benigna dan Hipertensi Maligna
⊡ Faktor Predisposisi :
 IP Dx. IP Mx.
• Funduscopy
• TTV

IP Tx. IP Ex.
• ACE-I/ARB : Captopril / irbesartan • Kurangi makanan
gorengan/ yang
bergaram tinggi
• Olahraga
• Rutin minum obat 
supaya terkontrol