BAB IV

SUBSISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

By Suhartina,Ch,SE
 SUBSISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN
 BATASAN
Yang dimaksud dengan biaya kesehatan ialah besarnya dana
yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau
memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan
oleh perorangan, keluarga, kelompok, dan masyarakat.
 Biaya Kesehatan dapat ditinjau dari 2 sudut :

Penyedia Pelayanan kesehatan

Pemakai Jasa Pelayanan

SUMBER BIAYA KESEHATAN

1 Click
Seluruhnya
to add Title
bersumber dari pemerintah

2 Click
Sebagian
to addditanggung
Title oleh masyarakat
 JENIS JENIS BIAYA KESEHATAN

1. Biaya pelayanan kedokteran

Biaya yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan atau
memanfaatkan pelayanan kedokteran, yang tujuannya untuk
mengobati penyakit serta memulihkan kesehatan penderita.
2. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat
Biaya yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan atau
memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat, yang
tujuannya untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta untuk mencegah penyakit.
PERBEDAAN BIAYA PELAYANAN KEDOKTERAN
DENGAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
MASYARAKAT
DITINJAU DARI BIAYA PELAYANAN BIAYA PELAYANAN
SUDUT KEDOKTERAN KESEHATAN
MASYARAKAT
Penyelenggara • Sumber dana amat • Sumber dana terutama
pelayanan berfariasi. Pada negara dari pemerintah
sosialis adalah
pemerintah, pada
negara non sosialis juga
swasta. • Jumlah dana yang
• Jumlah dana yang tersedia tergantung dari
tersedia tergantung dari kemampuan pemerintah
kemampuan pemerintah
(sosialis) dan juga
swasta (non sosialis)
 DITINJAU DARI BIAYA PELAYANAN BIAYA PELAYANAN
SUDUT KEDOKTERAN KESEHATAN
MASYARAKAT
• Penyebaran dana • Penyebaran dana
ditentukan oleh undang- ditentukan oleh undang-
undang (sosialis) dan undang.
hukum ekonomi (non
sosialis).
• Pemanfaatan dana •Pemanfaatan dana
kurang memperhatikan sangat memperhatikan
efektifitas dan efisiensi. efektifitas dan efisiensi.

Pemakai Jasa •Sumber dana •Sumber dana terutama

pelayanan berfariasi. dari pemerintah (Cuma-
Pada negara sosialis Cuma)
adalah pemerintah
(pelayanan dengan
pembayaran)
 DITINJAU DARI BIAYA PELAYANAN BIAYA PELAYANAN
SUDUT KEDOKTERAN KESEHATAN
MASYARAKAT
Pemakai Jasa • Jumlah dana • Jumlah dana
tergantung dari tergantung dari
peraturan (sosialis) dan peraturan dan rencana
jenis pelayanan yang
diselenggarakan (non
sosialis).
• Penyebaran dana • Penyebaran dana
tergantung peraturan tergantung peraturan
(sosialis) dan dan rencana
kemampuan penderita
(non sosialis).
• Pemanfaatan dana • Pemanfaatan dana
tergantung peraturan tergantung kebutuhan.
(sosialis) serta
kebutuhan & tuntutan
penderita
 BAGAN
PEMBAGIAN BIAYA KESEHATAN

BIAYA KESEHATAN

BIAYA PELAYANAN
BIAYA PELAYANAN
KESEHATAN
KEDOKTERAN
MASYARAKAT

DARI SUDUT DARI SUDUT DARI SUDUT DARI SUDUT

PENYELENGGARA PEMANFAATAN PENYELENGGARA PEMANFAATAN
 SYARAT POKOK
PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Jumlah

2 Penyebaran

3 Pemanfaatan
 MASALAH POKOK PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Kurangnya dana yang tersedia
2. Penyebaran dana yang tidak sesuai
3. Pemanfaatan dana yang tidak tepat
4. Pengelolaan dana yang belum sempurna
5. Biaya kesehatan yang makin meningkat
a. Tingkat Inflasi
b. Tingkat permintaan
c. Kemajuan ilmu dan teknologi
d. Perubahan pola penyakit
e. Perubahan pola pelayanan kesehatan
f. Perubahan pola hubungan dokter-pasien
g. Lemahnya mekanisme pengendalian biaya
h. Penyalahgunaan asuransi kesehatan
 UPAYA PENYELESAIAN

1. Upaya meningkatkan jumlah dana

a. Terhadap pemerintah
b. Terhadap badan-badan lain di luar pemerintah
2. Upaya memperbaiki penyebaran, pemanfaatan, dan pengelolaan dana
a. Penyempurnaan sistem pelayanan
b. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan tenaga pengelola
3. Upaya mengendalikan biaya kesehatan
a. Memperlakukan peraturan sertifikat kebutuhan
b. Memperlakukan peraturan studi kelayakan
c. Memperlakukan peraturan pengembangan yang terencana
d. Menetapkan standar baku pelayanan kesehatan
e. Menyelenggarakan program menjaga mutu
f. Menyelenggarakan pengaturan tarif pelayanan
g. Asuransi kesehatan
 TARIF PELAYANAN

 BATASAN
Pengertian tarif tidaklah sama dengan harga. Sekalipun
keduanya menunjuk pada besarnya biaya yang dikeluarkan
oleh konsumen, tetapi pengertian tarif ternyata lebih terkait
pada besarnya biaya yang harus dikeluarkan untuk
memperoleh jasa pelayanan, sedangkan pengertian harga
terkait pada besarnya biaya yang harus dikeluarkan untuk
memperoleh barang
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DALAM
MENETAPKAN TARIF PELAYANAN

1. Biaya investasi
2. Biaya kegiatan rutin
a. Biaya untuk kegiatan yang berhubungan langsung dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan (direct cost).
b. Biaya untuk kegiatan yang tidak berhubungan langsung
dengan kebutuhan pelayanan kesehatan (indirect cost).
3. Biaya rencana pengembangan
4. Besarnya target keuntungan
 UPAYA PENGENDALIAN

1
Biaya investasi

2
Biaya kegiatan rutin

3
Biaya rencana pengembangan

4
Keuntungan
 ASURANSI KESEHATAN
 BATASAN
Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan
terhadap kemungkinan-kemungkinan yang dapat
mengakibatkan kerugian ekonomi.
(Breider dan Breadles, 1972)

Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung

dengan menerima suatu premi mengikatkan dirinya untuk
memberi ganti rugi kepada si tertanggung yang mungkin
diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung
ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan,
kerugian atau kehilangan suatu keuntungan.
(Kitab UU Hukum Dagang, 1987)
 BENTUK POKOK
Bentuk klasik asuransi kesehatan terdiri dari tiga pihak yang saling
berhubungan dan mempengaruhi.
Ketiga pihak tersebut ialah :
1. Tertanggung /peserta
2. Penanggung /badan asuransi
3. Penyedia pelayanan

HUBUNGAN PIHAK-PIHAK DALAM ASURANSI KESEHATAN

PESERTA
premi pelayanan

BADAN
ASURANSI PENYEDIA
Imbal jasa
 MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN
Tergantung dari ciri khusus yang dimiliki, maka asuransi
kesehatan dapat dibedakan atas beberapa macam :

Ditinjau dari pengelola dana

●
a. Asuransi kesehatan Pemerintah
●
b. Asuransi kesehatan Swasta

Ditinjau dari keikutsertaan anggota

●
a. Asuransi kesehatan wajib
●
b. Asuransi kesehatan sukarela

Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung

●
a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan
●
b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan saja
MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN

Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung

●
a. Menanggung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan
●
b. Hanya menanggung pelayanan kesehatan dengan biaya yang tinggi saja

Ditinjau dari jumlah peserta yang ditanggung

●
a. Peserta adalah perseorangan (invidual health insurance)
●
b. Peserta adalah keluarga (family health insurance)
●
c. Peserta adalah satu kelompok (group health insurance)

Ditinjau dari peranan badan asuransi saja

●
a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana
●
b. Juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan
MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN

Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara

pelayanan kesehatan

●
a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta
●
b. Pembayaran dilakukan dimuka
 MANFAAT ASURANSI

1 Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai

2 Biaya kesehatan dapat diawasi

3 Mutu pelayanan dapat diawasi

4 Tersedianya data kesehatan

 MASALAH ASURANSI

Dari pengalaman mengelola sistem asuransi kesehatan

tercatat ada beberapa masalah yang perlu
diperhatikan, a.l:

Mendorong penggunaan yang berlebihan

Mendorong pelayanan yang berlebihan

 PENDEKATAN BARU
1. Mengganti sistem reimbursment menjadi sistem
prepayment
a. Sistem kapitasi
b. Sistem paket
c. Sistem anggaran
2. Menerapkan beberapa ketentuan pembatas
a. Hanya menanggung pelayanan kesehatan yang membutuhkan
biaya tinggi
b. Hanya menanggung sebagian dari biaya pelayanan kesehatan
3. Memadukan badan asuransi dengan penyedia pelayanan
MANAJEMEN PESERTA ASURANSI
BENTUK KEPESERTAAN

1. Sebagai perseorangan

●
● Orang per orang menyatakan diri bersedia mengikuti program asuransi

2. Sebagai satu keluarga

●
● a. Hanya keluarga inti (nuclear family)
●
● b. Termasuk mereka yang dianggap anggota keluarga (extended family)

3. Sebagai satu kelompok

●
● a. Hanya berlaku untuk anggota yang didaftarkan saja
●
● b. Juga berlaku untuk anggota keluarga yang didaftarkan
MANAJEMEN KEPESERTAAN
1. MENINGKATKAN JUMLAH PESERTA

a Melakukan penelitian kebutuhan konsumen

b Menyusun program asuransi

c Mengatur tempat–tempat penyelenggaraan

d Menetapkan besarnya biaya iuran

e Melaksanakan promosi dan pengiklanan

f Melaksanakan pemantauan dan penilaian

2. MEMPERTAHANKAN KEPESERTAAN

Menampung dan menjawab segala pertanyaan calon a

peserta
Membantu calon peserta memahami segala ketentuan b
menjadi peserta
Mencatat kepesertaan dan memberikan kartu tanda c
peserta kepada setiap peserta
Memberikan penjelasan selengkap-lengkapnya tentang d
semua ketentuan program asuransi yang berlaku
Menampung dan menyelesaikan segala keluhan yang e
muncul dari peserta
3. PERSYARATAN KEPESERTAAN
Badan asuransi harus dapat memberikan penjelasan yang
selengkap-lengkapnya tentang persyaratan kepesertaan.

4. ISI PERJANJIAN
Isi perjanjian (elements of contract) hendaknya
mencantumkan hal-hal sebagai berikut :
a. Kondisi perjanjian
b. Mereka yang berhak mendapatkan pelayanan
c. Jenis pelayanan kesehatan yang akan diperoleh
d. Sarana pelayanan yang dapat dimanfaatkan
e. Pelayanan darurat yang dapat dimanfaatkan
f. Bantuan pelayanan apabila sedang berada di luar kota
g. Pembayaran iuran
h. Mengajukan keluhan
i. Pembatalan dan pengakhiran
j. Perpanjangan kepesertaan
k. Masa tenggang
l. Penambahan dan perubahan jenis pelayanan
m. Pembatasan dan pengecualian
n. Ketentuan hukum dan perundang-undangan
5. KARTU TANDA PESERTA
Untuk memastikan keanggotaan peserta, maka peserta harus
diberikan kartu tanda anggota (enrolle identification card).

6. KOMUNIKASI PESERTA
Untuk menjamin adanya hubungan dengan
peserta sehingga peserta mengetahui
perkembangan program asuransi, terutama
jika dikeluarkan ketentuan-ketentuan baru,
perlulah dipelihara komunikasi :
a. Komunikasi tidak langsung
b. Komunikasi langsung
7. KELUHAN PESERTA
Tidak jarang ditemukan peserta yang tidak puas dengan
pelayanan yang diselenggarakan dan karena itu
mengajukan keluhan (grievance).

Keluhan dari peserta dapat dibedakan atas dua macam :

a. Keluhan yang berhubungan dengan tindakan
kedokteran
b. Keluhan yang tidak berhubungan dengan
tindakan kedokteran
8. PEMUTUSAN KONTRAK
Pemutusan hubungan kontrak denga peserta (termination of
contract issues) secara umum dapat dibedakan atas enam
macam.
a. Karena Badan Asuransi tidak mampu meneruskan
kegiatan
b. Karena peserta tidak memenuhi kewajiban
c. Karena peserta tidak puas dengan pelayanan
d. Karena peserta pindah domisili
e. Karena peserta bercerai sebagai suami istri
f. Karena peserta meninggal dunia
 MANAJEMEN KEUANGAN

 BATASAN

Yang dimaksud manajemen keuangan adalah upaya yang

dilakukan oleh Badan Asuransi dalam bidang keuangan
sedemikian rupa sehingga dengan jumlah dana yang berhasil
dikumpul dapat dibiayai seluruh program Badan Asuransi yang
diselenggarakan.
 RUANG LINGKUP
MANAJEMEN KEUANGAN
1. Analisis Aktuarial
Adalah analisis yang dilakukan untuk menetapkan dan menghitung
besarnya iuran (premi) yang ditarik dari peserta, serta besarnya biaya
yang harus dibayarkan oleh Badan Asuransi kepada sarana kesehatan.
2. Underwriting
Melakukan penilaian terhadap kelompok calon peserta untuk
menetapkan apakah kelompok calon peserta tersebut memenuhi
syarat-syarat kepesertaan.
3. Pengumpulan iuran
Apabila besarnya iuran telah ditetapkan, kegiatan selanjutnya yang
dilakukan ialah mengumpulkan iuran dari peserta (collecting).
4. Pembayaran kepada sarana kesehatan (payment)
Pembayaran yang dilakukan oleh Badan Asuransi kepada sarana
kesehatan untuk pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh
sarana kesehatan sesuai dengan kesepakatan.
5. Accountability
Pertanggungjawaban Badan Asuransi terhadap pengelolaan dana
yang diterima dari peserta, pertanggungjawaban lebih dititik
beratkan pada masalah keuangan.
6. Reinsurance
Upaya mengasuransikan program asuransi yang
diselenggarakannya kepada badan asuransi lain, sehingga apabila
terjadi resiko yang tidak diinginkan akan tersedia sejumlah dana
untuk mengatasinya.
7. Insolvency coverage
Upaya mengasuransikan program asuransi yang
diselenggarakannya kepada badan asuransi lain, sehingga apabila
bangkrut akan tetap dapat membiayai pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan oleh peserta yang masih menjadi jaminannya.
8. Investasi
Kegiatan yang dilakukan oleh Badan Asuransi yang berupa
penempatan sejumlah uang atau modal yang dimiliki ke dalam
salah satu bentuk pemilikan (property) dengan tujuan untuk
mendapatkan suatu hasil yang menguntungkan (profitable return).
 BIAYA PELAYANAN KEDOKTERAN
 BATASAN
Yang dimaksud biaya pelayanan kedokteran adalah
bagian dari biaya kesehatan yang menunjuk pada
besarnya dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan
kedokteran yang dibutuhkan oleh perorangan, keluarga,
kelompok, atau masyarakat.
 Mekanisme Pembiayaan
1. Pembayaran Tunai
2. Pembayaran dimuka
 BIAYA PELAYANAN KEDOKTERAN
di INDONESIA

Untuk Indonesia mekanisme pembiayaan yang berlaku umum

adalah melalui sistem pembayaran tunai (out of pocket).

Setiap anggota masyarakat yang membutuhkan pelayanan

kedokteran diharuskan memiliki sejumlah uang tertentu.
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

 BATASAN
Yang dimaksud biaya pelayanan kesehatan masyarakat
adalah bagian dari biaya kesehatan yang menunjuk pada
besarnya dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan
kesehatan masyarakat yang dibutuhkan oleh
perorangan, keluarga, kelompok, atau masyarakat.
 Mekanisme Pembiayaan
1. Mekanisme pembiayaan sentralisasi
2. Mekanisme pembiayaan desentralisasi
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
di INDONESIA
 Mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat di
Indonesia dibedakan atas 3 macam :
1. Mengikuti asas desentralisasi
Disini sesuai dengan UU No.5 Th 1974, biaya pelayanan
kesehatan masyarakat sepenuhnya menjadi tanggungjawab
pemerintah daerah.
2. Mengikuti asas dekonsentrasi
Disini kemampuan pemerintah daerah terbatas maka
beberapa program tertentu menjadi tanggungjawab
pemerintah pusat.
3. Mengikuti asas perbantuan
Pemerintah pusat memberi bantuan kepada pemerintah
daerah.