MANAJEMEN ANESTESI PADA

ENHANCED RECOVERY
AFTER SURGERY
PENDAHULUAN
ERAS
meliputi 3
. Persalinan sesar adalah fase: pre-, Komponen yg akan
salah satu tindakan operasi di intra-, dan dibahas meliputi:
bagian kebidanan (obstetri)
pascaoperati manajemen cairan,
yang paling umum dilakukan,
di indonesia mencapai 17,6 % f manajemen
dari angka kelahiran hidup , transfusi, dan
dimana angka meningkat manajemen nyeri.
secara signifikan dari tahun ke
tahun (Riskesdas, 2018)
ERACS merupakan
pengembangan dari
konsep Enhanced Recovery Tiap fase
After Surgery (ERAS), dimana tdd
konsep ERAS ini awalnya
digunakan pada operasi bedah
beberapa
digestif. Yang dapat komponen
mengurangi lama rawat pasien multiaspek
di rumah sakit, mengurangi
komplikasi pasca operatif, dan
meningkatkan kepuasan
2
pasien
 DEFINISI

ERAC pendekatan multiaspek dan multidisiplin untuk

perawatan pasien bedah. Melibatkan tim yang
terdiri dari ahli bedah, ahli anestesi, koordinator

S
ENHANCED RECOVERY AFTER Cesarean SURGERY
ERAS dan staf dari unit yang merawat pasien.

Keberhasilan ERAS bergantung pada sinergisme dari

intervensi dalam program ini. Ketaatan pada alur ERAS
dikaitkan dengan outcome pascaoperatif yang lebih baik,
pemulihan yang lebih cepat, dan biaya yang lebih rendah

3
Elemen perioperatif yang berkontribusi pada ERAS 4
Intervensi multiaspek untuk mengurangi stress bedah 5
 Lama tinggal di Meskipun waktu Penialaian lain: Intervensi anestesi Tujuan ini dicapai
rumah sakit keluar rumah sakit penurunan tingkat yang mengurangi dengan
umumnya lebih terkait penerimaan rasa sakit, mengoptimalkan
merupakan ukuran langsung dengan kembali di rumah manajemen cairan kondisi medis
keberhasilan masalah sakit dan dan transfusi yang preoperatif pasien
intervensi ERAS administrasi dan penurunan tingkat tepat akan dan manajemen
keparahan mempercepat laju intraoperatif yang
komplikasi pemulihan tepat sehingga
perioperatif. perioperatif. mempercepat
pemulihan
pascaoperatif.

6
MANAJEMEN CAIRAN

Puasa dianjurkan sebagai

1. Menyebabkan Pemberian minuman
strategi preoperatif untuk
resistensi insulin karbohidrat (CHO) (mis., 50 g
meminimalkan risiko
2. Menyebabkan sebelum operasi ↓ maltodekstrin 2–3
aspirasi paru selama
dehidrasi shg ↑ rasa tidak resistensi insulin,
induksi anestesi. Namun jam sebelum induksi
nyaman, menyebabkan kelaparan, kelelahan, dan
puasa preoperatif anestesi)
kantuk dan gangguan mual dan muntah pasca
memiliki beberapa efek
ortostatik operasi (PONV).
negatiif:

7
RUTE PEMBERIAN CAIRAN
Sebelum ini, pemberian cairan
hanya dipertimbangkan
melalui intravaskular, yaitu
rute i.v.
Anak-anak yang dirawat
karena gastroenteritis
umumnya menerima cairan
i.v. sebagai terapi lini pertama
setelah operasi dan sebagai
Metode terbaik untuk
akibat dari cedera jaringan,
meningkatkan hidrasi adalah
banyak cairan i.v. yang
dengan meningkatkan asupan
diberikan terakumulasi di
cairan per os (PO).
ruang interstitial  edema
Namun penelitian terbaru
menunjukkan bahwa pasien
yang dirawat dengan hidrasi
PO atau melalui tabung
nasogastrik cenderung lebih
baik daripada i.v
8
MANAJEMEN CAIRAN PREOPERATIF – PEDOMAN NPO
Pedoman ASA: Pasien
diharuskan puasa makanan
padat (lemak) setidaknya 8
jam sebelum operasi dan
puasa cairan bening 2 jam
sebelum operasi.
Studi dgn MRI menunjukkan
waktu pengosongan lambung
setelah konsumsi minuman
karbohidrat jernih adalah 120
menit
Peningkatan hidrasi PO yang
Tujuan dari pedoman NPO berakhir 2 jam sebelum
adalah mengurangi risiko operasi terbukti tidak
aspirasi paru dengan memberi meningkatkan volume
waktu yang tepat untuk lambung, dan bahkan dapat
pengosongan lambung mengurangi keasaman cairan
lambung
Penggunaan minuman
karbohidrat jernih yang
direkomendasikan sebelum
operasi tidak berhubungan
dengan peningkatan risiko
aspirasi atau komplikasi paru
lainnya
9
KEUNTUNGAN MINUMAN KARBOHIDRAT

Keuntungan utama:

Meningkatkan metabolisme ke keadaan

anabolik

Menurunkan resistensi insulin

Mengurangi kecemasan

Mengurangi mual dan muntah.

10
MANAJEMEN CAIRAN INTRAOPERATIF

Tujuan: mempertahankan euvolemia sentral sembari menghindari kelebihan garam dan air.

Hal ini sering digambarkan sebagai kurva berbentuk-U

Ada banyak percobaan kecil dari manajemen cairan 'restriktif' dan 'liberal'

Bellamy (2006) menunjukkan bahwa manajemen liberal  lebih banyak komplikasi

Pada ERAS, kelebihan cairan juga dikaitkan dengan ↑ komplikasi dan lama tinggal di RS 11
MANAJEMEN CAIRAN INTRAOPERATIF (cont…)

Pemantauan tekanan darah sebagai monitor memiliki keterbatasan

Karena respons fisiologis terhadap perdarahan adalah mempertahankan tekanan dengan

mengorbankan aliran.

Namun, sebagian besar organ memerlukan aliran serta tekanan.

Goal Directed Therapy (GDT) menggunakan kombinasi cairan dan inotrop untuk
mengoptimalkan aliran melalui pengukuran curah jantung dan volume stroke.

Ada banyak penelitian yang menunjukkan manfaat dari GDT  pengurangan lama tinggal di
RS dan komplikasi 12
MANAJEMEN CAIRAN INTRAOPERATIF (cont…)

Rekomendasi: manajemen cairan dan hemodinamik pasien bersifat individual; sesuai dengan
kebutuhan pemantauan dan risiko bedah masing-masing pasien.

Kelebihan cairan harus dihindari sedapat mungkin.

Strategi pembatasan cairan sering digunakan sebagai praktik standar untuk jenis
pembedahan khusus seperti pembedahan paru karena risiko edema paru

13
Pedoman dari American Society for Enhanced
Recovery (ASER) dan Perioperative Quality Initiative
(POQI) untuk manajemen cairan perioperatif
menggunakan terapi yang diarahkan pada tujuan
(GDT) dalam jalur pemulihan yang ditingkatkan
(ERAS).

14
TRANSFUSI DARAH

Salah satu tugas Metode yang paling Kasa 4x4 dapat Perkiraan yang
yang paling penting umum digunakan menampung 10 mL lebih akurat
namun sulit dalam untuk darah, kasa diperoleh jika kasa
praktik anestesi memperkirakan laparotomy dapat ditimbang sebelum
adalah memantau kehilangan darah menampung 100- dan sesudah
dan adalah pengukuran 150 ml darah digunakan
memperkirakan darah dalam wadah
kehilangan darah. hisap bedah dan
estimasi visual
darah pada kasa

15
MENGGANTI KEHILANGAN DARAH

Idealnya, kehilangan darah harus diganti dengan larutan kristaloid atau koloid yang cukup untuk mempertahankan normovolemia

Jika bahaya anemia melebihi risiko transfusi, kehilangan darah lebih lanjut digantikan dengan transfusi sel darah merah untuk mempertahankan
konsentrasi

16
MENGGANTI KEHILANGAN DARAH (cont…)

Umumnya larutan Ringer laktat atau Plasmalyte diberikan kira-kira 3-4 kali volume darah yang hilang, atau koloid dalam rasio 1:1

Target transfusi dapat ditentukan sebelum operasi dari hematokrit dan dengan memperkirakan volume darah (Tabel 1).

Pasien dengan hematokrit normal umumnya harus ditransfusikan hanya setelah kehilangan lebih dari 10% hingga 20%.

17
Volume darah rata-rata
18
Jumlah kehilangan darah yang diperlukan agar hematokrit turun hingga 30%
dapat dihitung sebagai berikut

1. Perkirakan volume darah dari Tabel 1

2. Perkirakan volume sel darah merah (RBCV) di hematokrit sebelum operasi
(RBCVpreop).
3. Perkirakan RBCV pada hematokrit 30% (RBCV30%), dengan asumsi volume
darah normal dipertahankan.
4. Hitung RBCV yang hilang ketika hematokrit 30%; RBCVlost = RBCVpreop -
RBCV30%.
5. Kehilangan darah yang diijinkan = RBCVlost × 3.
19
CONTOH

▪ Seorang wanita 85 kg memiliki hematokrit sebelum operasi

sebesar 35%. Berapa banyak kehilangan darah akan
menurunkan hematokritnya menjadi 30%?

20
Oleh karena itu, transfusi Transfusi tidak dianjurkan
harus dipertimbangkan sampai hematokrit
hanya ketika kehilangan berkurang hingga 24% atau
darah pasien ini melebihi lebih rendah (hemoglobin
800 mL. <8,0 g/dL
21
PEDOMAN KLINIS

22
TRANSFUSI
PACKEDINTRAOPERATIF
RED BLOOD
CELLS
Transfusi darah biasanya diberikan sebagai PRBC,

Sebelum transfusi, setiap unit slip bank darah dan gelang identitas penerima harus diperiksa dengan hati-hati.

Tabung transfusi harus mengandung filter 170 μm untuk menyaring clot atau debris.

Darah untuk transfusi intraoperatif harus dipanaskan hingga 37 ° C, terutama ketika lebih dari 2 hingga 3 unit akan ditransfusikan

Efek aditif hipotermia dan kadar 2,3-DPG yang rendah dalam darah dapat menyebabkan pergeseran kurva disosiasi hemoglobin-oksigen dan
memicu hipoksia jaringan

23
Fresh frozen plasma (FFP)

FFP mengandung semua protein plasma, termasuk sebagian besar faktor pembekuan

Transfusi FFP diindikasikan dalam pengobatan defisiensi faktor terisolasi, pembalikan terapi warfarin, dan koreksi koagulopati yang
terkait dengan penyakit hati

Setiap unit FFP umumnya meningkatkan level setiap faktor pembekuan sebesar 2% hingga 3% pada orang dewasa

Dosis terapi awal biasanya 10 sampai 15 mL / kg. Tujuannya adalah untuk mencapai 30% dari konsentrasi faktor koagulasi normal.

24
TROMBOSI
T
Diberikan kepada pasien dengan trombositopenia atau trombosit disfungsional dengan adanya perdarahan

Transfusi trombosit profilaksis pada trombosit <10.000 hingga 20.000 × 10 9 / L karena peningkatan risiko perdarahan spontan

Administrasi satu unit trombosit dapat meningkatkan jumlah trombosit sebanyak 5.000 hingga 10.000 × 109 / L, dan dengan
pemberian unit apheresis trombosit, sebesar 30.000 hingga 60.000 × 109 / L

25
MANAJEMEN PENGENDALIAN NYERI

Nyeri Nyeri tidak

Hal ini selalu Penilaian
yang
tidak berpote berhubunga nyeri
n dengan menggun
terkontrol nsi ukuran
untuk akan
 efek operasi atau
dengan skala
pembeda menyeb jumlah penilaian
han dan abkan penghilang
verbal
respons berbagai
rasa sakit
yang atau skala
stres dari
tindakan
komplik diberikan  analog
bersifat visual
bedah. asi. subjektif

26
 JARAS NYERI
Sinyal
Jaras nociceptive
nyeri adalah sistemnaik
kompleks
melalui yang mengubah
tanduk sinyal
dorsal,
berbahaya menjadi transmisi
thalamic, dan nucleus
saraf, yang pada akhirnya
otak tengah
dianggap sebagaikerasa
korteks
sak it
sensorik.
dalam sistem saraf pusat.

Nam
un,
sinyal
nyeri
ini
dapat
diatu
r naik
dan
turun
di
berba
gai
titik
di
sepa
njang
jalur
sehin
gga
meng
hasilk
an
sensi
tisasi
dari
sinyal
nyeri
atau
peng
hamb
atan
dese
nden

27
MULTI ANALGETIK

Analgesia
Karena kompleksitas
efektif untuk
pengalaman
nyeri pascanyeri,
operasi
tidak
akut
ada
dicapai
agen analgesik
dengan menggabungkan
tunggal yang dapat
beberapa agen mematikan
sepenuhnya memaksimalkan
sinyal
efek analgesia dan menurunkan
nyeri efek samping

28
 Opioid memberikan Penggunaan opioid terbatas
OPIOID
penghilang rasa sakit oleh efek samping terutama
pada gastrointestinal yang
yang efektif dan menunda pemulihan fungsi
berkualitas tinggi. usus.

Jalur opioid endogen

mengontrol penghambatan
nyeri dan diaktifkan oleh
stimulus nyeri akut itu
sendiri.

Reseptor opioid Stimulasi reseptor

berpasangan protein G
didistribusikan secara
menghambat pelepasan
luas ke seluruh sistem neurotransmitter dan
saraf pusat. transmisi nyeri 29
R
e
s
e
p
t
o
r
OPIOID P
e
n
g
h
a
m
b
O
p
i
o
i
d
M
u
a
l
o a
p t y
i
o
a
n
a d
n
i
d r g a
j
e
s
n
u m
e
g
p e
a
t n m
b o g
a r i u
n
y i
n n
a n d
k i u t
o k
t
e
l
s
a
e
r
d h i h
a
p o p
p
a
t i e p
n
d
o
i g
a
i
s
d h s
a a
l
e
k m c
u
r
a
s
o
b a
a
n g
e t
p
e
n a o
n
n
c
m p
e
e
r
n m e
g o
n
a u t r
a r
a
i a
n
n l
d g i s
a i
l
t i
m
a o
a
m t s
i
p
l l g
d
e
k
i
t
a a
s
s
u
a
s t
n
s
r
u
o
s
a
s
u i i
r
a
s
,
n l
f t
k
o e e
e
n n s u
t t t
e r i s
r a
i k n
k s a

i l u
p
m r s
o m
e
m p e u
u n
p
e l
j
s
n s
g i a
a f d
r
i
m
u
h
,
d
e
i p
a a
n e
n
k
t
i p
r c
t
v
i
e
n i e
t
a
y
e
m g
b
s r
a a
a
u
s
p n h
u a g
s n a
,
m c
n a
e a
n i y s
g r
o a
a u
n n n
t
r
g p
e
o
l l s
a
p
e
e
k a n
n t n
y r g
e
r
o
l
a o
a t
p
i
t
r
a
n
d
p a
e
c a
r n l
a
i i t
r s i
a
n
a
n d
l
d
u g i
r
a
n
a d n
n
e
a i
l g l
e a a
s m
k
t t p
r r
o o E a
l R
i
i
n A
d
t
.
t
e
S a
s .
t
i
n
E
a
l
R
A
S

30
M
o
r
f
i
n
,
f
OPIOID (cont…) M
o
M
o
r
f
i
n

d
O
x
y
c
o
d
r
e
n i
t m
o
a e n
n
y
l
f t
a
b
e
,
d
a
n
i o
l
i
d
a
s n
o
k
s
n m
e
f
i m e
k e
o n
l
d t
o
n m a
l
u
a
n
i
e
a
d s y
a i l
l s
a
h r t
e
m
t
o i
p
i
o
u t
r
d
a
i a
d

p
p n
s
k

f m
o
t
e
a e
r
a
e
m
n

d
a
k s
e
i
l
l g i
a
m a l
u
k
i
k
p
e
n
n u
r
o
m
g
g n e
u i t
n l
a , a
a
n o d
e
b
o
n
k
l
i
p g
a
n
l
i
n t
i
s i p
r a
r o
u
t
i
o d
u
k
t
k
i
n

u
i s
i
m
f
n
t
u
k
d e
t
a
y
a
b n
p o
e l g
n i
a
t
a
l t

a
s
i
l
a
k
s
i k
t
i
g
n
a f i
n
a
a
n (
f
i
t
n

n
i e
r
u
k
a
y
e t n
r a
i m
a a t
k
u
t
p m
e
t
o
p
a
e r
f
i
a
p
s i
c
a r n
-
6 k
o

t
-
p g
a
e l r
r
u e
a
s
i
a k
u
r
n
a
d
e
n
g
m o
n
i m
a
e
a
d
n a
)
t
p a
.
o
l M b
a e
t o
e
f
i
y a
b
o
l
i
k s
a
s
i
a l
i
t
m
e
d
a
n
n i
n
i
n
y
a
e
f
e
g t
e
r
m
k a
k e
s
a
u l
m
m
p
i
d u
l
a
a
l
n u
g

y
i s
i
d
i
a

g
a
n
l
s
g
a i
m s
s
e
r
u g
i
t
e
u
p
a n n
j
a
m

s
a
l
i
t
k o
k

a r
o
m
n

31
O
p
i
OPIOID (cont…) P
e
m
b
e
r
i
S
i
s
t
e
m
M
e
n
g
h
e
n
a t

o n b
a
i
k
s a
i e
g
r
u
n

d e
r P
t
e
a C r
A a
p p
d a
s t
i
o
c r p
a a a
n
i
o
p o
p
s
d
i
d
e
a r
a
e
r
p
a
t s
i
m
a
d
a
u l
m w
u a
d
d m
n a
k
t
y p u
i a a
y
t
a m
e
m
a
n
l g
d a
l
e
n t
m u
i
g
h
e
p
i a
i n
t
i
n t
d
n r
a a
s
a
v r n
i e
n
i g
a
s a
,
m t
a p
t n s
a
e
a n
r m
u
l
a
t
i

a n h n
g
m
s e
n
i
n
u
n
i
i g
h ,
t
u
u k
k b
u
t
m
e
a n
g t
e
n
k a g
n a
n
p
i
u
r
a
p n
a b g
h s
i
e
l
i
e

a e
n
u
m
f
e
k
m k
e
b
s
a
p p n
a
m
u y p
i m
p
a
k
i
n

r p
t
g

a d
s e a
c r n

m a s
e m
o e
e p
e
d
i
n
g
a
l r
a
h
i
s d n
a i
d
a d
a
l
l a
p
a
m
r
i
a d
u t
p
o
s
i m
e
e
n
i
s
n
g
g o
u
g p
u
s r
a n
i
o
n a i
e g
i
a d
n
m m
o
j
a
b k n
u i
l
l
i
g
k
a i
t
n
i
a

a p
s
s a
. n
r r
u
j
a
t n
u i g
n
t .

e
.

32
OPIOID LAINNYA

33
ANTAGONIS RESEPTOR OPIOID PERIFER
Alvimopam dan
methylnaltrexone menunjukkan
hasil yang menjanjika n dalam hal
pemulihan fungsi usus lebih awal
setela h pembedahan.

Agen
-
agen
ini
tidak
mele
wati
sawa
r
dara
h
otak
dan
kare
nany
a
men
gha
mbat
efek
gastr
ointe
stina
l dari
opioi
d

34
ANALGESIK SEDERHANA

NSAID bekerja
dengan Agen ini secara
menghambat siklo- rutin digunakan
oksigenase sehingga dalam fase
mengurangi sintesis perioperatif
prostaglandin.

COX 1 dan COX 2

NSAID : nonselektif
memiliki efek pada
(misalnya,
ginjal. COX 1
Ibuprofen) dan
memberikan efek
selektif COX 2
samping pada
inhibitor (misalnya,
pencernaan dan
celecoxib).
trombosit

35
KESIMPULAN

ERAS terdiri dari pendekatan multidisiplin dan multiaspek pada ketiga fase
perawatan pasien bedah: preoperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif. Beberapa
komponen diantaranya yaitu manajemen cairan, manajemen transfusi dan
manajemen nyeri. Manajemen yang tepat dari komponen ERAS diharapkan
memberi outcome positif terhadap kondisi pasien pascaoperasi dibandingkan
dengan perawatan perioperatif konvensional.

36
TERIMA KASIH

37