HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

dr. Roza Sri Yanti, Sp.OG(K)

 Hipertensi dalam Kehamilan
• Hipertensi merupakan salah satu dari tiga
masalah yang seringkali menyebabkan
morbiditas dan mortalitas pada kehamilan.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]c
 Klasifikasi HDK

1. Hipertensi Gestasional
2. Pre eklampsia-Eklampsia
3. Hipertensi Kronik karena penyebab apapun
4. Hipertensi dengan superimposed pre-
eklampsia
 Hipertensi Gestasional

Kriteria diagnosis
• TD≥ 140/90 mmHg untuk pertama
kalinya selama kehamilan
• Tidak ada proteinuria dan gejala
sistemik lainnya
• TD kembali normal < 12 minggu
postpartum
Tatalaksana Hipertensi Gestasional
- Monitoring
- 2 kali seminggu kontrol BP
(minimal 1 kali seminggu periksa proteinuri)
- 1 kali/ minggu periksa:
- Platelet Count
- Liver enzim
- Pemberian antihipertensif:
- Bila BP persistent > 160/110
- Bed rest total tidak diperlukan
 Rekomendasi Persalinan
- Ringan
Manajemen Ekspektatif direkomendasikan
sampai usia gestasi 37 minggu

- Berat
Terminasi kehamilan pada usia gestasi 34
minggu
PRE-EKLAMPSIA
Diagnosa dan Klasifikasi
Pre-eklampsia
Tanda-tanda Pre-eklampsia dengan Gejala
Berat
 Etiologi
Hipertensi pada kehamilan lebih sering terjadi pada wanita yang:
• Terpajan villi chorionic untuk pertama kali
• Terpajan villi chorionic yang sangat banyak, misalnya pada kehamilan gemeli atau mola hidatidosa
• Memiliki penyakit vascular, ginjal sebelum kehamilan
• Umur yang ekstrim
• Terdapat riwayat hipertensi dalam kehamilan dalam keluarga
• Obesitas

Menurut Sibai (2003) penyebab potensial terjadinya hipertensi dalam kehamilan

adalah
• Invasi trofoblas yang abnormal pada pembuluh darah uterus
• Intoleransi imunologis antara jaringan maternal dan fetoplacental
• Maladaptasi maternal terhadap perubahan inflamatorik dan kardiovaskular selama kehamilan
• Faktor Nutrisi
• Pengaruh genetik

Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
Perubahan fisiologik dan patologik plasentasi

Normal Preeklampsia

Dikutip:
Redman and Ian L. Sargent
Science June 2005 Vol 308
1592
 Invasi Trofoblastik Abnormal
• Hamil normal: invasi trofoblas ke dalam lapisan
otot a. spiralis degenarasi lapisan
ototdilatasi a.spiralis penurunan tekanan
darah, penurunan resistensi vaskular,
peningkatan aliran darah uteroplasenta
• Hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi
invasi trofoblas vasokonstriksi aliran darah
uteroplasenta menurun dan terjadi hipoksia
dan iskemia plasenta
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
 Invasi Trofoblastik Abnormal

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
 Teori Iskemia Plasenta
• Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia
menghasilkan radikal bebas merusak
membran sel endotel

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
 Faktor Imunologis
• Konsep imunologis berkembang karena adanya fakta bahwa:
– Pre-eclampsia jarang terjadi pada kehamilan multipara
– Dan insidennya meningkat pada kehamilan multipara dengan
pasangan yang berbeda (Mostello and co-workers, 2002; Trupin
and colleagues, 1996).
• Pada awal trimester dua, wanita yang akan mengalami
preeclampsia memiliki jumlah TH1 yang lebih rendah
• Th1 berfungsi mensekresikan sitokin spesifik yang
membantu proses implantasi, sehingga disfungsi yang
terjadi mengakibatkan preeclampsia (Hayashi and
associates, 2004; Whitecar and colleagues, 2001).
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
 Teori Vaskulopati dan Perubahan Inflamatorik

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
 Faktor Nutrisi
• Konsumsi buah dan sayuran yang tinggi pada
kehamilan dapat menurunkan tekanan darah karena
efek antioksidan yang dikandungnya (John and co-
workers (2002))
• Obesitas merupakan faktor resiko dari pre-eclampsia.
Pada obesitas terjadi peningkatan CRP, petanda
inflamatorik yang berhubungan dengan pre-eclampsia
• Konsumsi minyak ikan menghambat produksi
tromboksan , menghambat aktivitas trombosit,
mencegah vasokonstriksi pembuluh darah
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
 Faktor Genetik
• Kecenderungan untuk mengalami
preeclampsia-eclampsia diwariskan.
• Hoff and associates (1992) menyimpulkan
bahwa adanya respon humoral maternal
terhadap fetal anti-HLA-DR immunoglobulin
antibody akan menyebabkan berkembangnya
hipertensi gestational.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
 Patofisiologi (1)

Gangguan organ yang terjadi akibat vasospasme,

disfungsi endotel dan iskemia
• Sistem Kardiovaskular
Gangguannya terjadi karena:
– Meningkatnya afterload
– Pengaruh terhadap preload akibat hipovolemia
– Aktivasi endotel dengan extravasasi cairan ke
ruang ekstraselular, khususnya pada paru.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
 Patofisiologi (2)
• Gangguan pada darah dan Koagulasi
– Trombositopenia
– Koagulasi intravaskular
– Hemolisis yang ditandai dengan peningkatan kadar LDH
• Volume darah
– Hemokonsentrasi karena vasokonstriksi dan disfungsi
endotel plasma leakage
– Oleh karena itu wanita dengan eclampsia tidak akan sensitif
terhadap terapi cairan yang agresif untuk meningkatkan
volume darah dan akan sensitif terhadap kehilangan darah
yang bahkan normal terjadi pada saat persalinan.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
 Patofisiologi (3)
Homeostasis cairan
• Perubahan endokrin
Kadar plasma renin, angiotensin II dan aldosteron
lebih rendah daripada wanita hamil normal.
• Perubahan cairan dan elektrolit
– Terjadi edema akibat adanya disfungsi endotel dan
proteinuria yang menyebabkan tekanan onkotik
plasma menurun.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
 Patofisiologi (4)

Ginjal Hati
Infark yang disertai
Perfusi renal dan GFR
perdarahan terjadi
menurun
pada 50% kasus

Jika terjadi sindrom

Kadar asam urat
HELLP, maka terdapat
plasma dan kreatinin
peningkatan
meningkat
transaminase hepar.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
 Patofisiologi (5)
Perfusi
Otak Kebutaan Uteroplasent
al
Ada dua jenis patologi pada Kondisi ini disebut
otak, yang pertama perdarahan amaurosis dan pada
luas karena ruptur arteri akibat
hipertensi pemeriksaan CT atau MRI
didapatkan gambaran
edema vasogenik pada Vasospasme
lobus oksipital berkurangnya perfusi
Tipe kedua adalah lesi edema,
hiperemia, iskemik, trombosis, uteroplasental
dan perdarahan yang sifatnya meningkatkan
focal dan tersebar
morbiditas dan
mortalitas perinatal
Etiologi kedua adalah
Pada eclampsia, karena
hilangnya autoregulasi aliran
ablasio retina, dapat juga
darah cerebral, maka terjadi terjadi etiologi gabungan
hiperperfusi yang
menyebabkan nyeri kepala

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
 Pencegahan

Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
Manfaat NACysteine (flumucil) sebagai antioksidan
untuk mencegah timbulnya Preeklampsia Berat

160
140
120
Dosis NAC: 2 x 600 mg
100
80
60
Kel. Kontrol
40
Kel. Studi
20
0
Sistolik Diastolik

Sumber: Wibowo N, Angsar D, Wiknjosastro G., dkk (2005)

• Penilaian Keadaan Ibu – Laboratorium
– Hematologi
• hemoglobin, platelet, apusan darah :burr cell
• PTT, INR, fibrinogen, FDP
• LDH, asam urat, bilirubin
– Hepatik
• SGPT-SGOT, LDH
• (glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)
– Ginjal
• proteinuria
• kreatinin, urea, asam urat
• Penilaian Keadaan Janin
– Gerakan janin
– Penilaian denyut jantung janin
– Ultrasonografi untuk perkembangan
– Profil biofisik
– Indeks cairan amnion
– Pemeriksaan Doppler arus darah : tali pusat,
a.cerebri media
Tatalaksana
Algoritma Manajemen Ekspektatif
 Tatalaksana HT Gestasional atau Non-Severe
Pre-eklamsia
• Usia gestasi 37 mg atau lebih atau usia gestasi 34
mg dengan: Ya
- Ketuban Pecah Dini
- Hasil pemeriksaan CTG non reassuring Terminasi
- TBJ < percentil 5
- Susp Sulosio plasenta

Tidak
• < 37 mg
• Evaluasi maternal: 2 x/minggu
- PE: 2 x/mg nonstress test
- GH: 1 x/ mg nonstress test

• < 37 mg atau lebih Ya

• Kondisi maternal dan fetus
memburuk
• Ada KPD
 Manajemen Preeklamsia Berat pada UG
kurang dari 34 minggu
• Observasi persalinan 24-48 jam
• KS, MgSO4, Antihipertensif
• USG, CTG, lab tets
Ya
KI ekspektatif manajemen:
Terminasi bila -Eklampsia - Non viable fetus
-Edema paru - CTG Abnormal
kondisi ibu stabil
-DIC - solusio plasenta
-HT berat tdk terkontrol - fetal death

Ya Komplikasi tambahan ekspectatif manajemen:

- > 33 mg
Pemberian kS - HELLP sindrom
- IUGR
Terminasi dalam 48 jam - Oliigohidrmsnion berat
- KPD
- Gangguan ginjal
 Manajemen ekspektatif
• Fasilitas intensif adekuat untuk ibu dan neonatal
• Fetal viabilitas 33 wga
• Rawat inap dan stop MgSO4
• Pemeriksaan fetal stress setiap hari
• TTV, gejala, lab test
• antihipertensif

Ya • Sampai 34 mg
• New onset KI ekspektatif manajemen
Terminasi • Abnormal maternal-fetal test
• KPD
• Methyldopa
– agonis reseptor a2 yang bekerja secara sentral,
obat oral
– penggunaan yang aman pada kehamilan,
ditoleransi dengan baik
– Tidak untuk penggunaan dalam keadaan akut
– Dosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi
– Perhatian – obat pilihan pada hipertensi esensial
– Keuntungan – efek samping minimal dan aman
• Nifedipin
– penyekat kanal kalsium, agen oral
– relaksasi langsung otot polos vaskular
– onset kerja cepat jika digunakan dengan regular
– Dosis - Adalat-PA 10 mg bid  80 mg/hari ,dapat diberikan yang
kerja lambat (Adalat oros atau Norvask)
– Efek samping – toksisitas magnesium, edema, flushing, sakit
kepala, palpitasi, tokolitik
•  penggunaan bentuk kerja pendek tidak dianjurkan
• Magnesium Sulfat
– standar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan
lain
– superior terhadap fenitoin untuk profilaksis
– superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam
mencegah rekurensi
– Dosis – 2-4 g IV diikuti dengan 1-2 g/jam IV atau 4 g IM
q4h
– Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantung
– Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran
 Kadar Magnesium dalam serum pada penderita
Preeklampsi

•Kadar Mg-serum pada

regimen infus 3 gram/jam vs 1
gram/jam

Sumber : Hudono L. 1989

Kadar Mg serum pada regimen IV dan IM

• Pemberian drip IV
lebih stabil
dibandingkan
dengan pemberian
IM
• Magnesium Sulfat - Overdosis
– observasi efek samping
• lemas, paralisis pernapasan, somnolen
– risiko tinggi terutama pada pasien dengan
oliguria atau mendapat penyekat kanal Ca2+

ANTIDOT
– hentikan infus magnesium
– Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit
• Rujukan
• Pertimbangkan rujukan hanya jika sumber daya
terbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkan
– TD dan gejala ibu stabil
– status janin meyakinkan
– pemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulai
– MgSO4 diberikan jika tepat
– diskusikan dengan pasien/keluarga
– MgSO4 dan agen anti-hipertensi berpotensi jika
overdosis
 Eclampsia

Komplikasi mayor :
• Abruptio plasenta
• Defisit neurologis
Tanda dan gejala pre- Eclampsia dapat terjadi
• Pneumonia aspirasi
eclampsia yang diikuti dengan
kejang tonic-klonik dan atau
• Edema paru antepartum, intrapartum,
• Henti jantung
koma • Gagal Ginjal akut
atau postpartum
• Kematian (Mattar and Sibai 2000)

Pada sebagian wanita

kematian dapat terjadi
Eclampsia biasanya terjadi setelah adanya kejang
pada trimester akhir akibat perdarahan otak
yang masif dan dapat juga
terjadi hemiplegia

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]c
 HELLP Syndrome
• HTN patients with hemolysis (H), PLT transfusion before or after delivery
if PLT count is <20,000/mm3 (advised at
elevated liver enzymes (EL), low
<50,000/mm3 before cesarean)
platelet count (LP) <32 weeks gestation; steroid
• 4-12% of pt. with severe therapy may help stabilize
preeclampsia and eclampsia maternal PLT count
develop HELLP syndrome
• first sx. often missed: nausea,
emesis, and non-specific viral-like
syndrome HELLP!
 SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA

• Proteinuria onset baru ≥ 100 mg/24 jam pada

wanita yang sebelumnya telah mengalami
hipertensi, namun tidak terjadi proteinuria
sebelum kehamilan mencapai 20 mingguu
• Peningkatan mendadak dalam proteinuria
atau TD atau jumlah trombosit pada wanita
dengan hipertensi dan proteinuria sebelum
usia kehamilan 20 minggu
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22 nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]c
 Hipertensi Kronik
• Timbul sebelum usia kehamilan 20 minggu
• Hipertensi yang pertama kali didiagnosis
setelah usia kehamilan 20 minggu dan
menetap sampai 12 minggu pascapartum
• Klasifikasi:
- Ringan: BP > 140/90 mmHg
- Berat : BP > 180/110 mmHg

Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
TERIMA KASIH