Case Report Session

Hernia Diafragmatika

Oleh:
Muhammad Imam Arrasyid
20403121464

Preseptor: dr. Eny Yantri, Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

ANDALAS RSUP DR. MDJAMIL PADANG
2022

KATA PENGANTAR
 Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmat- Nya penulis
dapat menyelesaikan makalah Case Report Session yang berjudul “Hernia Diafragmatika”.
Penulisan makalah ini merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan
Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Kesehatan
Anak, RSUP Dr. M.Djamil Padang Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. dr. Eny
Yantri, Sp.A(K), selaku preseptor yang telah bersedia membimbing dalam
penyelesaian makalah ini. Dengan demikian diharapkan makalah ini dapat memberikan
kontribusi positif dalam sistem pelayanan kesehatan secara optimal. Penulis menyadari
bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu penulis
mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan dalam penulisan makalah
selanjutnya.

Padang, 19 April 2022

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hernia diafragma kongenital (HDK) telah sering muncul dalam literatur medis
sejak deskripsi pertama di awal abad 18. Teori pertama tentang patofisiologi kondisi
ini yaitu terdapatnya herniasi organ visceral ke dalam rongga thorak dan
membutuhkan proses evakuasi segera. Pada tahun 1946, Gross melaporkan perbaikan
pertama yang sukses dari hernia diafragma neonatal dalam 24 jam pertama kehidupan.
Literatur medis untuk dekade berikutnya untuk hernia diafragma kongenital sebagai
masalah bedah dan membahas berbagai aspek teknis perbaikan bedah, termasuk
teknik yang dibutuhkan untuk menutup cacat besar. Pada tahun 1960, Areechon dan Reid
mengamati bahwa tingkat kematian tinggi hernia diafragma kongenital terkait dengan
tingkat hipoplasia paru pada bayi baru lahir. Selama 20 tahun terakhir, hipertensi
pulmonal dan hipoplasia paru telah diakui sebagai patofisiologi hernia diafragma
kongenital. Dalam beberapa tahun terakhir, menunjukkan bahwa maldevelopment dari
jantung dapat menimbulkan patofisiologi komplikasi lebih jauh
pada hernia diafragmatika kongenital.1
Insiden pada neonatus tercatat 1 : 2000 – 5000, pada dewasa dilaporkan
insidensi
bervariasi antara 0,17% yang dilaporkan oleh mullens dkk sampai setinggi 6%
yang dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapatdari penelitian retrospektif dari pemeriksaan
CT Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan. Hernia Bockdalek paling banyak dijumpai
pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat jarang (sekitar 10% dari semua kasus) dan
sering terjadi misdiagnosis dengan pleuritis atau tuberkulosis paru.2

2. Rumusan Masalah

Makalah ini membahas mengenai defenisi, epidemiologi, klasifikasi, etiologi,

patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan dan laporan kasus dari
Hernia Diafragmatika Kongeniltal.

3. Manfaat Penulisan

Makalah ini diharapkan dapat memberikan informasi dan pengetahuan tentang Hernia
Diafragmatika Kongeniltal.
1.4 Metode Penulisan

Metode penulisan dari makalah ini menggunakan metode tinjauan Pustaka

dengan mengacu kepada berbagai literatur.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ abdomen ke dalam rongga dada melalui
suatu lubang pada diafragma. Hernia diafragmatika merupakan saah satu diantara
kelainan
yang sering ditemukan pada bayi baru lahir (1/2000) dan paling sering disebabkan
kegagalan satu atau kedua selaput pleuroperitoneal untuk menutup saluran-saluran
perikardioperitoneal.
Rongga peritoneum dan pleura kemudian saling berhubungan di sepanjang
dinding tubuh posterior. Kelainan seperti ini, yang dikenal sebagai hernia
diafragmatika kongenital,
memungkinkan organ-organ dalam perut memasuki rongga pleura. Karena kehadiran
organ perut didalam dada, jantung terdorong ke anterior, sedangkan paru-paru tertekan dan
sering mengalamai hipoplasia.2

Gambar 1. Hernia Diafragmatika

B. Embriologi
Pada akhir minggu ketiga, mesoderm intraembrional pada sisi kanan dan kiri
garis tengah, berdeferensiasi menjadi bagian paraksial, bagian intermedia, dan lempeng
lateral.
Ketika terlihat celah celah antar sel pada mesoderm lateral, lempeng tersebut dibagi
menjadi dua lapisan : Lapisan mesoderm somatik dan lapisan mesoderm splanknik. Yang
terakhhir ini
bersambung dengan mesoderm dinding kantung kuning telur. Ruangan yang
dibatasi oleh lapisan-lapisan ini membentuk selom intraembrional (rongga tubuh). Sel-
sel mesoderm
somatik menjadi mesotel dan membentuk lapisan parietal membran serosa yang
melapisi bagian luar rongga peritoneum pleura, dan perikardium. Sel-sel lapisan mesoderm
splanknik
akan membentuk lapisan visceral membran serosa yang membungkus organ abdomen,
paru- paru dan jantung. Lapisan visceral dan parietal saling bersambung sebagai
mesenterium
dorsal, yang menggantung saluran usus dirongga peritoneum. Mula-mula mesenterium
dorsal merupakan suatu pita mesoderm yang tebal. Yang berjalan langsung dari batas
kaudal usus
depan dan berakhir sampai usus belakang. Mesenterium ventral hanya ada mulai dari
bagian kaudal usus depan sampai bagian atas duodenum dan disebabkan oleh penipisan
mesoderm
septum tranversum. 8
perut secara sempurna, tetapi meninggalkan sebuah lubang besar, yaitu
saluran perikardioperitoneal pada sisi kiri dan kanan usus depan8

Gambar 2. Gambar pertumbuhan tunas paru-paru ke dalam saluran perikardioperitoneal

Ketika tunas paru mulai tumbuh paru-paru ini meluas ke arah kaudaolateral
didalam saluran perikardioperitoneal menjadi terlalu sempit dan paru mulai meluas ke
mesenkim dinding tubuh ke arah dorsal, lateral, ventral. Pengembangan ke arah ventral dan
lateral ini terjadi pada bidang datar disebelah lateral lipatan pleuroperikardial. Pada
mulanya lipatan- lipatan ini nampak sebagai rigi-rigi kecil yang menonjol ke dalam
rongga dada sederhana yang belum terbagi-bagi. Dengan meluasnya paru-paru,
mesoderm dinding tubuh dibelah menjadi dua komponen: a dinding dada definitif dan
membran pleuroperikardial yang merupakan lapisan mesoderm tipis yang mengandung
vena kardinalis komunis dan nervus frenikus, Selanjutnya turunnya jantng dan
perubahan-perubahan letk sinus venosus menggeser vena kardinalis kommunis ke arah
garis tegah, selaput pleuroperikardinal tertarik keluar seperti halnya
mesenterium.Akhirmya rongga dada terbagi atas rongga perikardium tetap dan rongga
pleura tetap dam dua rongga pleura tetap. Pada orang dewasa, selaput
pleuroperikardium membentuk perikardium fibrosa.7
 Gambar 3. Skematik perkembangan diafragmatika

Walaupun rongga pleura terpisah dari rongga perikardial, untuk sementara mereka tetap
berhubungan langsung dengan rongga perut, karena diafragma masih belum sempurna, Pada
perkembangan selanjutnya, tepi kaudal rongga pleura dibatasi oleh lipatan-lipatan berbentuk
bulan sabit, yaitu lipatan pleuroperitoneum. Lipatan-lipatan ini menonjol ke sebelah
ujung kaudal saluran-saluran perikardioperitoneal. Dengan berlanjutnya perkembangan,
lipatan ini meluas ke arah medial dan ventral menjelang minggu ketujuh bersatu dengan
mesenterium esofagus serta septum tranversum. Dengan demikian, hubungan antara bagian
dada dan perut rongga selom tertutup oleh selaput pleuroperitoneal. Ekspansi lebih lanjut
dari rongga pleura relatif terhadap mesenkim dinding tubuh menyebabkan penambahan
lembaran perifer selaput pleuroperitoneal. Setelah lembaran ini terbentuk, mioblas yang
berasal dari dinding tubuh menembus sselaput ini membentuk bagian otot diafragma.7
Dengan demikian, diafragma berasal dari bangunan7
1. Septum tranversum yang membentuk bagian tendinosa diafragma
2. Dua selaput pleuroperitoneal
3. Komponen-komponen otot dinding tubuh lateral dan dorsal
4. Mesenterium esofagus tempat berkembangnya krura diafragmatika

C. Epidemiologi
Hernia diafragma kongenital terjadi pada 1 dari setiap 2000-3000 kelahiran hidup dan
menyumbang 8% dari semua anomali kongenital utama. Risiko rekurensi hernia
diafragma
kongenital pada saudara kandung sekitar 2% . Hernia diafragma kongenital familial
jarang (<2% dari semua kasus), pola autosom resesif dan autosomal dominan telah
dilaporkan.
Hernia diafragma kongenital ditemukan pada Cornelia de Lange sindrom dan
juga manifestasi klinik yang menonjol dari sindrom Fryns yang merupakan resesif
autosomal dengan manifestasi klinik termasuk hernia diafragma, labiognatoscizis, dan
hipoplasia digiti distal.2
Insiden pada neonatus tercatat 1 : 2000 – 5000, pada dewasa dilaporkan
insidensi bervariasi antara 0,17% yang dilaporkan oleh mullens dkk sampai setinggi
6% yang dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapatdari penelitian retrospektif dari
pemeriksaan CT Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan. Hernia Bockdalek paling
banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat jarang (sekitar 10% dari
semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis dengan pleuritis atau tuberkulosis paru.
Kadang-kadang pada anak yang lebih besar juga sering diduga sebagai staphylococcal
pneumonia.2,9

D. Etiologi
Penyebab hernia diafragma kongenital pada manusia belum diketahui. Meskipun
pengaruh genetik jelas penting, informasi spesifik masih dalam keterbatasan.
Abnormalitas struktural kromosom yang didiagnosis saat prenatal, dengan frekuensi
10% dan 34% dari pasien dengan prenatal diagnosis dalam dua kali pemeriksaan. HDK
telah dikaitkan dengan kromosom yang abnormal, tetapi paling sering terjadi dengan
duplikasi kromosom atau delesi pada kromosom, termasuk sindrom Turner (monosomi
X), sindrom Down (Trisomi 21), Edward sindrom (trisomi 18), dan sindrom Patau
(trisomi 13). Sindrom Pallister-Killian (tetrasomy 12p) juga sering ditemui. HDK dapat
terjadi sebagai bagian dari sindrom, seperti dalam sindrom Denys-Drash (WT1), sindrom
Simpson-Golabi-Behmel (GPC3) , sindrom craniofrontonasal (EPNB 1), neonatal
Sindrom Marfan (FBN1), dan spondylocostal dysostosis (DLL3). Sebagian besar
kasus HDK terjadi sebagai presentasi nonsyndromic terisolasi. Kejadian familial telah
dijelaskan dengan risiko kejadian kedua dengan riwayat keluarga diperkirakan 2%. 3
Penelitian dari albert 2007 menunjukkan data sitogenetika dari 200 pasien dengan HDK
yang tersedia, dan 24 pasien (12%) menunjukkan kelainan. Empat belas pasien (7%)
menunjukkan kelainan numerik (trisomi 18 atau 21). Sisanya 10 pasien (5%) memiliki
anomali struktural, dan 3 dari pasien (1,5%) yang terbukti delesi pada dari kromosom 15Q.7

E. Patofisiologi
Hernia diafragmatika kongenital disebabkan oleh gangguan pembentukan
diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei, septum
transversum dan
pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu
dapat berupa kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsur
dan gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan
fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan
menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.

Gambar 4. Interaksi kardiopulmonal pada hernia diafragmatika kongenital

Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab
hernia diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua. Organ
abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus,
kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari
usus yang mengalami herniasi ke rongga thorak ini. Hernia diafragmatika akan
menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan
terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral.3,8

F. Klasifikasi
Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma.
Seperti
diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei,
septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.
Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma,
gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan
pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan
pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.
Lubang hernia dapat terjadi di peritoneal (tipe
Bochdalek) yang tersering ditemukan, anterolateral (tipe Morgagni) atau di esofageal hiatus
hernia. Foramen bochdalek merupakan celah sepanjang 2-3 cm di posterior diafragma
setinggi costa 10 dan 11, tepat di atas glandula adrenal. Kadang-kadang defek ini meluas dari
lateral dinding dada sampai ke hiatus esophagus. Kanalis pleuroparietalis ini secara normal
tertutup oleh membran pleuroparietal pada kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan
penutupan kanalis ini dapat menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek. Hernia ini merupakan
kelainan yang jarang terjadi. Mc Culley adalah orang pertama yang
mendeskripsikan kelainan ini.6

Gambar
5.

Klasifikasi Hernia Diafragmatika Kongenital

Sekitar 80-85% dari HDK hernia adalah sisi kiri, 10-15% sisi kanan dan 5% bilateral.
Cacat HDK yang paling sering (80-90%) diafragma melibatkan posterior dan aspek
lateral diafragma, seperti posterolateral atau Bochdalek, sering disertai dengan
herniasi dari lambung, intestinal, hepar dan lien ke rongga thorax. Kasus aplasia atau
agenesis diafragma pada HDK ditemukan cacat Bochdalek yang besar. Pada sekitar 5%,
cacat lainnya dengan lokasi yang mempengaruhi diafragma retrosternal atau parasternal
anterior, disebut sebagai hernia Morgagni-Larrey. Dalam kasus ini, bisa ada hernaiasi hepar
dan intestinal ke rongga thorax.. Hernia anterior lainnya yang berhubungan dengan
Pentalogy Cantrell termasuk cacat dari garis tengah dinding abdominal supraumbilical,
sternum bawah, perikardium diafragma dan mungkin ditemukan ectopia cordis. 8

G. Manifestasi
Klinis
 Gangguan fusi bagian sentral dan bagian kostal diafragma di garis median
mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi lokasi
hernia retrosternal yang disebut juga hernia parasternal. Jika penutupan diafragma tidak
terganggu, foramen morgagni dilalui oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya a.
Epigastrika superior. Gangguan penutupan diafragma disebelah posterolateral meninggalkan
foramen Bochdalek yang mungkin menjadi lokasi hernia pleuroperitoneal.
Hernia morgagni jarang menimbulkan gejala sebelum usia dewasa, sedangkan
hernia Bochdalek menyebabkan gangguan pernafasan segera setelah lahir sehingga
membutuhkan pembedahan darurat. Secara klinis hernia diafragmatika akan
menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan
terdorongnya mediastinum kearah kontralateral. Anak sesak terutama kalau tidur datar,
dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan
gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung bergeser sehingga kadangkadang terletak di
hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan
berkurang. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika
hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara
sempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh
udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru- paru dan
terjadilah sindroma gawat pernafasan. Gejalanya dapat berupa:3,7
- Gangguan pernafasan yang berat.
- Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).
- Takipneu (laju pernafasan yang cepat).
- Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).
- Takikardia (denyut jantung yang cepat).
Pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak,
fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising
usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan.3
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukannya pemeriksaan radiologi yaitu
pemeriksaan foto thorak. Sekitar 23 – 73% ruptur diafragma karena trauma dapat dideteksi
dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks sangat sensitive dalam mendeteksi
adanya hernia diafragma kiri. Adanya ruptur diafragma akibat trauma bila diliat dari
foto thoraks dapat ditemukan gambaran abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga
thoraks terlihat selang NGT di dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma ( kiri
lebih tinggi dari pada kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. Pemasangan sonde
langsung dapat digunakan untuk memastikan diagnosis sebab sonde nampak membelok
kembali ke atas
diafragma. Foto zat kontras kadang diperlukan jika kolon tersangkut didalamnnya. Bila
didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan
pemeriksaan CT Scan atau USG FAST untuk memastikan diagnosis rupture diafragma
dan hernia diafragma. Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari
efek buttressing dari liver. Pada hernia morgagni pemeriksaan thoraks memperlihatkan
massa retrosternal yaitu viskus yang berisi udara atau memberikan gambaran serupa di
sebelah dorsal jika ada hernia Bochdalek. Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di
rongga dada. 3.8

Gambar 6. Foto Thorax Hernia diafragmatika kongenital

H. Penatalaksanaan
Bayi yang lahir dengan HDK menghadapi masalah fisiologis yang mendasar, termasuk
hipoplasia paru dan hipertensi pulmonal. 3
1. Intervensi Prenatal
Karena tingkat kelangsungan hidup HDK rendah hanya 20% - 42% sejak akhkir tahun
1980-an sampai awal 1990-an. Harrison dan lain-lain menganjurkan intervensi bedah didalam
rahim untuk mendorong pertumbuhan paru-paru. Setelah inisial studi pada hewan,
operasi terbuka pertama pada manusia terbuka dalam memperbaiki HDK dilakukan oleh
Harrison pada tahun 1990. Akhirnya 21 janin mengalami perbaikan dengan operasi
terbuka dalam rahim tetapi hanya 5 janin yang hidup post operasi. Beberapa janin
menunjukkan bukti pertumbuhan paru-paru, tetapi komplikasi teknis dan persalinan
prematur menghasilkan hasil yang buruk untuk sebagian besar pasien. Perbaikan janin
terbuka untuk HDK ditinggalkan.
2. Manajemen postnatal
Beberapa tatalaksana hernia diafragmatika kongenita setelah lahir:
1. Delayed Surgery
Waktu repair surgical secara bertahap bergeser dari kebijakan emergensi repair
menjadi stabilisasi menggunakan berbagai ventilasi sebelum operasi. Namun,
delayed surgical masih tetap kontroversial walaupun memiliki keuntungan
dibandingan operasi segera dalam 24 jam. Dua uji acak (total 86 bayi yang
terdaftar) membandingkan koreksi bedah dini 24 jam segera dengan 24 jam terlambat
dengan HDK yang bergejala segera setelah lahir telah dipublikasikan. Penelitian ini
menyimpulkan bahwa tidak ada bukti jelas yang mendukung delayed surgical (saat
stabil) dibandingkan dengan segera (dalam waktu 24 jam setelah lahir) tetapi
keuntungan besar perbaikan HDK sampai bayi dalam keadaan stabil hemodinamik
dan pernapasan
Pertukaran gas paru seringkali membaik pada 24 jam pertama setelah lahir, dan
Compliance pernafasan pulih dengan stabilisasi pra operasi. Meskipun tidak ada bukti
bahwa perbaikan tertunda berbahaya, Juga tidak ada bukti yang meyakinkan
bahwa keterlambatan tersebut meningkatkan kelangsungan hidup atau menurun
risiko hipertensi pulmonal. Karena keterlambatan dalam operasi tidak berbahaya,
tidak ada alasan kuat untuk melakukan operasi sesaat setelah lahir

Gambar 6. Hernia diafragmatika pada hemithorax sinistra dan hipoplasia paru

2. Surfactant
Meskipun penelitian pada model domba dan tikus pada HDK menunjukkan
defisiensi surfaktan, pemberian surfaktan pada manusia masih kontroversial. Evaluasi
bronchoalveolar cairan lavage dianalisis untuk komponen surfaktan pada bayi
dengan HDK menunjukkan tidak ada perbedaan bila dibandingkan dengan usia-kontrol
cocok.
3. Slidenafil
Sildenafil adalah spesifik phosphdiesterase-5 inhibitor terbukti menurunkan
par
resistensi pembuluh darah . Dalam model babi aspirasi mekonium secara
signifikan lebih efektif dalam mengatasi hipertensi pulmona dari oksida nitrat
inhalasi. Oral sildenafil telah digunakan dalam terisolasi, kasus tidak terkendali
untuk mengobati hipertensi paru neonatal . Pada pasien yang telah HDK, oral
dan intravena sildenafil telah digunakan untuk mengobati hipertensi paru yang
refrakter terhadap oksida nitrat inhalasi.
4. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)
ECMO awalnya digunakan sebagai terapi penyelamatan pada pasien
yang
memiliki HDK dengan hipertensi paru setelah operasi korektif. Pada tahun
1995, 20% dari penggunaan ECMO pada pasien yang memiliki HDK yaitu pasca
operasi, namun pada tahun 2001 hanya 5% pasien yang dengan HDK
penyelamatan pasca operasi menggunakan ECMO dan lebi cenderung stabilisasi pra
operasi dengan ECMO. Pada tahun 2002, ada 2.077 pasien dengan HDK, dan
770 telah diobati dengan ECMO (37%). Meskipun diterima secara luas dan
digunakan, review Cochrane menyimpulkan bahwa ECMO menawarkan keuntungan
jangka pendek untuk bayi dengan hernia diafragma, tetapi secara keseluruhan
pengaruh penggunaan ECMO dalam kelompok ini masih belum jelas.